縣醫(yī)療保險管理局年度工作總結(jié)和下一年工作打算

　　xxxx年，在縣委、政府和上級主管部門的有力領(lǐng)導(dǎo)和支持下，xx醫(yī)療保險工作堅持以確保基金安全為前提，以保障參保人員切身利益為重點，以控制醫(yī)療費用不合理增長和加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，全力破解影響醫(yī)保制度運行過程中存在的突出問題和困難，著力推動各項醫(yī)保工作的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，取得了較好的成效�，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

　　一、工作開展情況

　�。ㄒ唬┗�金收入

　　完成基本醫(yī)療保險參保xxxxxx人（其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參續(xù)保xxxxx人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保xxxxxx人），完成縣目標(biāo)任務(wù)基本醫(yī)療保險參保xxxxxx人的xxx.xx%。完成基本醫(yī)療保險基金收入xxxxx.xx萬元，其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金收入xxxx.xx萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入xxxxx.xx萬元（參保人員個人自繳xxxx.xx萬元，中、省、縣級財政補助資金xxxxx.xx萬元），完成縣目標(biāo)任務(wù)基本醫(yī)療保險基金收入xxxxx萬元的xxx%。

　�。ǘ�）基金支出

　　x-xx月，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受住院統(tǒng)籌待遇xxxx人次，基金已支付xxxx.xx萬元，住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)補償比例達(dá)到xx%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受住院統(tǒng)籌待遇xxxxx人次，基金已支付xxxxx.xx萬元，住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)補償比例達(dá)到xx.xx%；享受門診統(tǒng)籌待遇xx.xx萬人次，基金已支付xxx.xx萬元。

　�。ㄈ�）主要工作舉措

　　1.加大宣傳力度，緊抓征繳擴(kuò)面

　　進(jìn)一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，重點做好醫(yī)保醫(yī)藥費用報銷、分級診療和異地就醫(yī)政策宣傳。充分拓展宣傳渠道，積極與縣廣播電視臺、移動短信等媒體渠道合作，及時發(fā)布相關(guān)醫(yī)保信息和報道；定期通過政府政務(wù)公開門戶網(wǎng)站、政務(wù)公開QQ平臺及時發(fā)布醫(yī)保相關(guān)政策、法規(guī)、辦事流程和工作動態(tài)；通過宣傳專欄、會議培訓(xùn)和服務(wù)窗口資料發(fā)放等常態(tài)化宣傳提高參保人員醫(yī)保政策知曉度。x-xx月，醫(yī)保局和各級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共計發(fā)放宣傳資料xx萬余份，懸掛宣傳標(biāo)語和LED電子屏宣傳xxx余幅，發(fā)布電視公告x次，社區(qū)、街道設(shè)點宣傳xx次，走訪群眾宣傳xxxx余人次，確保了醫(yī)保政策深入人心。認(rèn)真貫徹落實《xx縣人民政府辦公室關(guān)于做好xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費工作的通知》（xx府辦發(fā)x號），堅持“應(yīng)保盡保”原則，明確目標(biāo)任務(wù)，強(qiáng)化工作職責(zé)，突出工作重點，加大征繳擴(kuò)面力度，扎實做好xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保保費征繳工作。嚴(yán)格按照市、縣人社部門統(tǒng)一安排，積極配合做好“五險統(tǒng)征”。

　　2. 強(qiáng)化監(jiān)督審核，確保基金安全

　　一是嚴(yán)格實施協(xié)議管理，在協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，分別與縣內(nèi)xx家零售藥店、診所和xx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；二是嚴(yán)格實施醫(yī)療監(jiān)管，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控，定期開展對定點醫(yī)院、診所和藥店的現(xiàn)場檢查，不定期抽查住院病人、藥品和材料使用情況，及時處理違規(guī)服務(wù)和不合理收費行為。x-xx月共計實施兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督檢查xxx家次，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為xx家次，行政處罰xx家次，暫停服務(wù)協(xié)議xx家次，扣罰違規(guī)費用xx.xx萬元；三是嚴(yán)格實施醫(yī)療費用審核，在做好醫(yī)療費用結(jié)算的基礎(chǔ)上，全面開展參�；颊咦≡横t(yī)療費用智能審核和定期抽查審核，對核查出的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxxx人次違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，不予支付和扣罰違規(guī)費用xxx.xx萬元；四是嚴(yán)格實施影響醫(yī)保基金安全突出問題專項治理工作，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批、醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及行業(yè)主管部門內(nèi)控管理等重點工作，堅持問題導(dǎo)向，采取全面排查、部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查以及專項檢查等方式，對醫(yī)療保險領(lǐng)域相關(guān)部門履職盡責(zé)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為進(jìn)行全面清理整治。在階段專項治理完成后，又及時開展“回頭看”，針對前期存在問題整改情況進(jìn)行督查。截至目前，已實施定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查xx家次，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家次，不予支付和扣罰違規(guī)費用xx.xx萬元，暫停服務(wù)協(xié)議x家；五是及時開展打擊欺詐騙取醫(yī)�；�金專項行動，組織定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集中收看警示片，實施警示約談，針對暴露出的問題進(jìn)行自查自糾，嚴(yán)格督查整改；六是嚴(yán)格實施內(nèi)部審計稽核。進(jìn)一步完善內(nèi)部審計稽核制度，對重點崗位、主要業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療費用支出、重要票據(jù)管理等不定期的實行稽核檢查，嚴(yán)格查處違規(guī)違紀(jì)行為；七是嚴(yán)格實施基金安全管控。在嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度和搞好基金預(yù)決算的基礎(chǔ)上，做好基金的收支管理、分帳核算、運行分析，堅持動態(tài)分析監(jiān)控。切實加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立基金運行預(yù)警機(jī)制，完善內(nèi)控制度，主動接受人社、財政、審計部門和社會各界的監(jiān)督。

　　3.深入推進(jìn)改革，完善醫(yī)保制度

　　進(jìn)一步深化支付方式改革，在建立以總額控制為主，按服務(wù)項目付費、按病種付費、按人頭付費為輔的多元付費方式基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善總額控制辦法。強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算審核辦法，加大違規(guī)拒付和扣款力度，增強(qiáng)定點醫(yī)院控費意識，提高基金使用效率。統(tǒng)計分析各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年醫(yī)療費用增長、醫(yī)療服務(wù)能力和參保人員就醫(yī)需求情況，認(rèn)真測算xxxx年總額控制指標(biāo)。積極做好“三醫(yī)”聯(lián)動改革，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、促醫(yī)改”的思路，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，加快構(gòu)建大健康的格局。嚴(yán)格實行分級診療制度，在部、省、市相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的良好就醫(yī)格局，深入規(guī)范完善相關(guān)報銷資料、程序，有序推進(jìn)和引導(dǎo)分級診療政策的落實。進(jìn)一步完善異地就醫(yī)即時結(jié)算，全覆蓋推進(jìn)異地就醫(yī)政策宣傳，做好異地就醫(yī)備案工作。主動配合社會保障卡的辦理和發(fā)放，推廣社會保障卡的使用。

　　4.注重服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)水平

　　加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)平臺建設(shè)，圍繞建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系“一號工程”，按照“x人社事、最多跑一次”和“服務(wù)平臺標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)基礎(chǔ)信息化、服務(wù)機(jī)制協(xié)同化、服務(wù)行為專業(yè)化”要求，全力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)平臺建設(shè)。深入推進(jìn)“放管服”改革工作，著力規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和辦事指南，明確各環(huán)節(jié)審核工作細(xì)則。狠抓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和窗口作風(fēng)建設(shè)，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，營造人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好工作氛圍，嚴(yán)格工作紀(jì)律，規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，力爭實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六個零”（業(yè)務(wù)辦理“零障礙”、 政策落實“零折扣”、 為民服務(wù)“零距離”、 經(jīng)辦服務(wù)“零差錯”、 基金安全“零事故”和工作作風(fēng)“零投訴”）目標(biāo)。

　　5.細(xì)化工作措施，做好行業(yè)扶貧

　�。�1）實施建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。根據(jù)縣扶移局提供的名冊，確保應(yīng)參保建檔立卡貧困人口xxxxx人全員參保，按時錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)并做好標(biāo)識。

　�。�2）實施建檔立卡貧困人口門診醫(yī)療醫(yī)保傾斜支付。配合縣衛(wèi)計局開展實施門診醫(yī)療救助，落實建檔立卡貧困人口xx種需長期門診維持治療慢性疾病和xx種可在門診治療的重大疾病的篩查、治療和待遇報銷，目前已申報審批xxx人。

　�。�3）實施建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療醫(yī)保傾斜支付。對建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院醫(yī)藥費用報銷采取一站式服務(wù)，在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后實行政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用醫(yī)保傾斜支付，結(jié)合民政醫(yī)療救助和衛(wèi)生疾病應(yīng)急救助，確保貧困患者縣域內(nèi)住院和慢性病門診維持治療醫(yī)療費用個人支付占比以及縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人支出控制在xx%以內(nèi)。x-xx，享受建檔立卡貧困人口住院就診xxxxx人次，醫(yī)�；�金支付xxxxx.xx萬元。

　　（4）進(jìn)一步規(guī)范建檔立卡貧困人口醫(yī)療就診管理。嚴(yán)格實行鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診，對口分類分級收治鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)可診治的xx種常見病、多發(fā)病和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可診治的xxx種常見病、多發(fā)病、中等程度疾病及危急重癥。強(qiáng)化建檔立卡貧困人口分級診療政策落實，開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)貧困患者轉(zhuǎn)診和收治專項督查，對發(fā)現(xiàn)的xx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)轉(zhuǎn)診和收治貧困患者xx人次，不予支付醫(yī)保基金xx.xx萬元。

　　二、存在的問題

　　1.醫(yī)保參保擴(kuò)面存在一定難度。一是因征繳基數(shù)提高、新增企業(yè)減少、用工不穩(wěn)定等因素，職工醫(yī)保參保擴(kuò)面不易提升；二是因城鄉(xiāng)居民大量外出務(wù)工和全民參保計劃的落實，外出務(wù)工城鄉(xiāng)居民基本已全部在務(wù)工所在地參加了醫(yī)療保險，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率提高造成了極大影響。

　　2.醫(yī)療監(jiān)督面臨新挑戰(zhàn)。一是個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以盈利為目的，以免費檢查、免費供餐等引誘部分參保人員住院治療現(xiàn)象，較大的侵蝕了醫(yī)�；�金和損害了參保人員的利益。二是因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有編制較少，人力不足，且監(jiān)管過程復(fù)雜，存在醫(yī)療監(jiān)管覆蓋不夠全面。三是因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)僅是協(xié)議管理關(guān)系，在處罰方式和處罰力度上不能有效解決問題，最終導(dǎo)致醫(yī)療監(jiān)督乏力。

　　三、xxxx年工作打算

　　1.做好城鄉(xiāng)居民參保征繳工作，配合人社系統(tǒng)搞好“五險合一”征收，采取多種方式征收基金，確保xxxx年城鄉(xiāng)居民參保和基金征繳全面完成省市下達(dá)的各項目標(biāo)任務(wù)。

　　2. 進(jìn)一步完善總額預(yù)算控制付費制度，深化協(xié)商談判機(jī)制，加大執(zhí)行力度，通過有效的付費機(jī)制實施醫(yī)療資源的合理配置和使用。

　　3.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格收費依據(jù)、項目名稱、計費規(guī)定部門監(jiān)管，規(guī)范收費計費。參與醫(yī)療服務(wù)價格的形成，探索醫(yī)�；�金購買服務(wù)模式。

　　4.強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督管理力度，著力建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，推行醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，實行醫(yī)保智能系統(tǒng)審核。

　　5.重點加強(qiáng)基金管理，強(qiáng)化基金的監(jiān)督和檢查。在自查的基礎(chǔ)上，主動接受上級部門的檢查。加強(qiáng)財務(wù)統(tǒng)計工作，按時、按質(zhì)、按量上報財務(wù)統(tǒng)計報表。

　　6.繼續(xù)做好醫(yī)保行業(yè)扶貧工作，落實省、市、縣醫(yī)保扶貧政策，完善醫(yī)保扶貧“一站式”服

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