xxxx年是新時(shí)代醫(yī)保工作全面啟程、整體發(fā)力的第一年。我局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“千方百計(jì)保基本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會(huì)解民憂(yōu)、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的要求，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇為核心，強(qiáng)化基金監(jiān)管措施，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)水平，全力打造“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保、滿(mǎn)意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)保”，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感�，F(xiàn)將xxxx年工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：
一、xxxx年參保及基金運(yùn)行情況。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)：截止目前，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為xxxxxx人，（其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為xxxxx人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為xxxxxx）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入xxxxx.xx萬(wàn)元，待遇支付xxxxx.xx萬(wàn)元（其中住院支付xxxx人次，住院基金支付xxxx.xx萬(wàn)元）；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入xxxxx.xx萬(wàn)元，待遇支付xxxxx.x萬(wàn)元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxxx.xx萬(wàn)元）。其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入xxx.xx萬(wàn)元，待遇支出xxx.xx萬(wàn)元。
2.生育保險(xiǎn)：截止目前，全區(qū)生育保險(xiǎn)參保職工xxxxx人，收入xxx.xx萬(wàn)元，共有xxx名參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇，支付生育保險(xiǎn)待遇xxx.xx萬(wàn)元。
3.醫(yī)療救助：xxxx年x月至xx月底，全區(qū)貧困對(duì)象享受醫(yī)療救助xxxx人次，支付救助資金xxx.xx萬(wàn)元（其中城市貧困對(duì)象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬(wàn)元；農(nóng)村貧困對(duì)象享受xxxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬(wàn)元，其中建檔立卡對(duì)象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xx.xx萬(wàn)元）。
二、主要工作舉措
�。ㄒ唬� “打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”
將醫(yī)療保障基金監(jiān)管作為首要工作任務(wù)，重拳出擊，多措并舉開(kāi)展以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和零售藥店串換項(xiàng)目為主要內(nèi)容的打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作。
一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案，明確了檢查對(duì)象、檢查方式、時(shí)間結(jié)點(diǎn)和工作要求，確保專(zhuān)項(xiàng)檢查工作有序開(kāi)展。
二是強(qiáng)化政策宣傳。開(kāi)展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”主題宣傳月活動(dòng)，x月x日在市人民廣場(chǎng)舉行了集中宣傳月啟動(dòng)儀式，采取張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳折頁(yè)、播放宣傳片、短信群發(fā)以及通過(guò)微信公眾號(hào)、xx新聞等方式，以“七進(jìn)”活動(dòng)（進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)“兩定”機(jī)構(gòu)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)商場(chǎng)影院、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)家庭）為載體開(kāi)展政策宣傳，在全社會(huì)營(yíng)造出了維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍，提升了兩定機(jī)構(gòu)及參保人員法律意識(shí)。政策宣傳月活動(dòng)共懸掛橫幅xxx余條，發(fā)放宣傳海報(bào)xxxx余份，宣傳資料上萬(wàn)份，群發(fā)短信x萬(wàn)余條，現(xiàn)場(chǎng)解答咨詢(xún)?nèi)罕妜xxx余人次。
三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。設(shè)立了舉報(bào)電話(huà)和舉報(bào)信箱，出臺(tái)了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，拓寬了監(jiān)管渠道，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞?dòng)浾呒澳７妒忻竦葂x余人作為醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員，同時(shí)曝光典型案例，構(gòu)建了打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)。
四是強(qiáng)化協(xié)議管理。扎實(shí)開(kāi)展兩定機(jī)構(gòu)年檢及準(zhǔn)入工作，開(kāi)展了xxxx年度兩定機(jī)構(gòu)考核年檢工作，x家單位年檢不合格退出定點(diǎn)，開(kāi)展了xxxx年度兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估工作，xx家門(mén)診、藥店評(píng)估合格納入定點(diǎn)名單。開(kāi)展了xx家村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。強(qiáng)化定崗醫(yī)師管理制度，對(duì)我區(qū)xxx名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，考核合格后簽訂《x市定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，進(jìn)行常態(tài)化管理。
五是強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。對(duì)全區(qū)xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋排查，查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的xx%，追回醫(yī)保基金xxx.xx萬(wàn)余元，扣除違約金xx.xx萬(wàn)元，行政處罰xx.xx萬(wàn)元，暫停醫(yī)保刷卡x家，解除定點(diǎn)協(xié)議x家。
（二）提升兩個(gè)服務(wù)
1.提升經(jīng)辦服務(wù)水平，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓百姓少跑腿。
大力開(kāi)展“五型”政府建設(shè)，自xxxx年x月xx日起，免收xx區(qū)參保人員醫(yī)保卡工本費(fèi)。把參保登記業(yè)務(wù)從區(qū)人力資源市場(chǎng)搬遷至xx區(qū)行政審批局辦理，參保登記和醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)集中辦理，實(shí)現(xiàn)“只跑一次”。新增參保對(duì)象可申請(qǐng)辦卡速遞業(yè)務(wù)，足不出戶(hù)，快遞到家，真正實(shí)現(xiàn)“一次不跑”。
開(kāi)通了xx區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)，開(kāi)發(fā)了醫(yī)保政策查詢(xún)；手機(jī)參保登記、繳費(fèi)；醫(yī)保三個(gè)目錄查詢(xún)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)，個(gè)人醫(yī)保相關(guān)信息查詢(xún)等功能。
做好異地就醫(yī)登記備案和費(fèi)用結(jié)算工作，簡(jiǎn)化辦事流程，截止到xx月底，異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院xxx人，異地就醫(yī)結(jié)算xxx人，異地安置xxx人，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力。異地長(zhǎng)期居住人員只需填寫(xiě)異地備案表、持身份證和社會(huì)保障卡開(kāi)通到其所在的統(tǒng)籌地區(qū)，通過(guò)電話(huà)、微信、雙向快遞等渠道，實(shí)現(xiàn)異地備案業(yè)務(wù)辦理“一次不跑”。
開(kāi)展了門(mén)診慢性病特殊病種評(píng)審。全年組織開(kāi)展了x次門(mén)診慢性病特殊病種評(píng)審工作，并針對(duì)城鄉(xiāng)貧困人員開(kāi)通了“綠色”通道。城鎮(zhèn)職工享受門(mén)診特殊病種待遇xxxx人，城鎮(zhèn)居民享受門(mén)診特殊病種待遇xxxx人，建檔立卡貧困戶(hù)門(mén)診特殊病種xxx人。
做好基本醫(yī)療、醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，減化申請(qǐng)材料，改進(jìn)救助系統(tǒng)，截止到xx月底，累計(jì)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入xxx人，轉(zhuǎn)出xx人，職工轉(zhuǎn)退xxx人。將城鎮(zhèn)近xxxx建檔立卡對(duì)象納入醫(yī)療保障五道保障線(xiàn)“一站式”結(jié)算。
2.提升健康扶貧服務(wù)能力，盡力而為、量力而行，充分發(fā)揮醫(yī)保政策托底作用。
堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，全力抓好中央和省委脫貧攻堅(jiān)專(zhuān)項(xiàng)巡視反饋問(wèn)題整改工作，持續(xù)推進(jìn)春季整改、夏季提升、秋冬鞏固，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策，確保貧困戶(hù)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到xx%的適度目標(biāo)。在鞏固農(nóng)村醫(yī)保健康扶貧工作的基礎(chǔ)上，全面實(shí)施城鎮(zhèn)脫貧解困醫(yī)保扶貧工程。
截止到xx月底，農(nóng)村建檔立卡貧困人員參保人員xxxx人次，參保率xxx%，辦理住院報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，累計(jì)總費(fèi)用xxxx.xx萬(wàn)元（其中基本醫(yī)保支付xxx.x萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)支付xx.xx萬(wàn)元；重大疾病商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)xx.x萬(wàn)元；民政醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)xxx.xx萬(wàn)元；政府兜底xx.xx萬(wàn)元。）城鎮(zhèn)貧困人員參加醫(yī)保xxxx人，參保率xxx%；住院報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，基本醫(yī)保支付xxx.x萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支付xx.x萬(wàn)元，醫(yī)療救助xxx萬(wàn)元。
全面優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程，將貧困人員“先診療、后付費(fèi)”及一站式結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大到市內(nèi)所有三級(jí)公立醫(yī)院；開(kāi)通了門(mén)診特殊慢性病種申報(bào)“綠色通道”，與衛(wèi)健委、扶貧辦聯(lián)合，為貧困人員免費(fèi)體檢，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)證；建立了信息共享機(jī)制，進(jìn)一步壓縮了零星醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)撥付時(shí)限，確保xx個(gè)工作日撥付到位。
開(kāi)展送藥下鄉(xiāng)暨義診活動(dòng)。為建檔立卡戶(hù)送去家庭常備藥品藥品及健康義診。發(fā)放醫(yī)保宣傳冊(cè)、宣傳畫(huà)、耐心地為村民講解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序，讓村民們進(jìn)一步了解醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來(lái)的惠民政策，進(jìn)一步提高村民健康意識(shí)。
�。ㄈ┥罨�(xiàng)改革
1.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)改革。今年，我局被列為全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)單位，我們建立了xx區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)測(cè)中心，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，采取在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控、接入進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)等方式，來(lái)預(yù)防串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。加強(qiáng)事前、事中監(jiān)管，為醫(yī)�；鸬陌踩椒�(wěn)運(yùn)行提供保障。
2.醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)行總額控費(fèi)下的以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式，按“節(jié)約留用、超支分擔(dān)”的原則，節(jié)約了醫(yī)�；饃xx.x萬(wàn)元。創(chuàng)新支付方式，在x市第一人民醫(yī)院開(kāi)展了DRGS支付方式改革的試點(diǎn)工作，規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕百姓和基金的負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問(wèn)題。
3.醫(yī)保監(jiān)管方式改革。不等不靠，主動(dòng)作為，積極與相關(guān)單位溝通對(duì)接、爭(zhēng)取支持，在全市縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)當(dāng)中率先辦理了《行政執(zhí)法主體資格證》。強(qiáng)化執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，組建了專(zhuān)業(yè)稽核隊(duì)伍，配備了執(zhí)法專(zhuān)用車(chē)，配置了執(zhí)法記錄儀，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查全程錄音錄像，聘請(qǐng)了專(zhuān)業(yè)律師作為法律顧問(wèn)，多次組織執(zhí)法人員參加省市行政執(zhí)法培訓(xùn)，并順利通過(guò)執(zhí)法資格考試。全面推行行政執(zhí)法公示制度，嚴(yán)格持證上崗和亮證執(zhí)法，對(duì)重大執(zhí)法決定嚴(yán)格實(shí)行法制審核，目前辦理行政處罰案件x件，無(wú)一例案件引起行政復(fù)議或行政訴訟。
（四）認(rèn)真做好各項(xiàng)中心工作
全面完成區(qū)政府下達(dá)的招工任務(wù)；截止到xx月底，完成向上爭(zhēng)資x.x億元，超額完成護(hù)稅協(xié)稅、招商引資信息任務(wù)；全力做好新井岡山大橋西側(cè)征地拆遷和荷潔村掛點(diǎn)扶貧工作。
三、xxxx年工作計(jì)劃
1.繼續(xù)推進(jìn)DRGs支付方式改革，積極推動(dòng)分級(jí)診療。在DRGs打折支付辦法的基礎(chǔ)上，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病種收治病人，有效避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
2.推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，做到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全方位、全流程、多角度的智能化管理，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得新突破。
3.推進(jìn)電子社保卡普及工作，開(kāi)通門(mén)診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥微信支付，開(kāi)通異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，切實(shí)方便參保群眾就醫(yī)。
4.建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)聯(lián)合懲戒機(jī)制。開(kāi)展醫(yī)保信用體系建設(shè)，將醫(yī)�；鹗褂镁C合管理考核結(jié)果，作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、藥師評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，與費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金等掛鉤。將欺詐騙保行為納入信用管理綜合體系，將查實(shí)的嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員納入黑名單，定期向社會(huì)公開(kāi)，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。
5.創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立醫(yī)�；鸨O(jiān)管專(zhuān)家?guī)欤e極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)事務(wù)所等第三方力量，逐步建立動(dòng)態(tài)審核、智能篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)機(jī)制，配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展好入院管理、費(fèi)用監(jiān)控、異地調(diào)查、轉(zhuǎn)診治療等醫(yī)�；鹗褂萌鞒瘫O(jiān)管執(zhí)法工作。在業(yè)務(wù)托管的基礎(chǔ)上，逐步探索建立對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核機(jī)制。
6.簡(jiǎn)化門(mén)診特殊慢性病種經(jīng)辦流程。為保障患者及時(shí)就醫(yī)用藥，建議將門(mén)診特殊慢性病Ⅰ類(lèi)x種（系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血、血友�。ⅱ蝾�(lèi)x種（高血壓、糖尿病、腦血管�。X溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形）、癲癇、艾滋病、老年癡呆癥部分病種三年有效期滿(mǎn)后，無(wú)須重新提交資料申報(bào)評(píng)審，在xx區(qū)行政審批局醫(yī)保窗口登記自動(dòng)延續(xù)三年。
7.全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
8.設(shè)立“xxxxx”政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)醫(yī)保專(zhuān)席，將區(qū)醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)納入?yún)^(qū)政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)統(tǒng)一管理，更好地滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的需要。
9.全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，通過(guò)互助共濟(jì)增強(qiáng)門(mén)診保障能力，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理利用衛(wèi)生資源，逐步提高城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診醫(yī)療待遇保障水平，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
10.加大醫(yī)保宣傳培訓(xùn)力度。按照市醫(yī)保局宣傳培訓(xùn)工作的要求，分類(lèi)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，圍繞醫(yī)療保障重點(diǎn)改革、重大政策、重要工作開(kāi)展宣傳。創(chuàng)新宣傳形式，爭(zhēng)取在省級(jí)及以上報(bào)刊、網(wǎng)站上稿，形成人人知曉、人人關(guān)注的濃厚氛圍。
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