第四醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行自查報(bào)告
滿城第四醫(yī)院
“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查報(bào)告
滿城縣衛(wèi)生局：
按照市、縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)部署和安排，我院制定了相應(yīng)的活動(dòng)方案，并按方案組織實(shí)施各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容的落實(shí)�，F(xiàn)按201*“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作的自查情況匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)宣傳教育，提高法律意識(shí)
1.“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)學(xué)習(xí)宣傳有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并制定了學(xué)習(xí)宣傳計(jì)劃。2.在活動(dòng)中由專(zhuān)門(mén)責(zé)任部門(mén)院辦隨時(shí)收集典型人物和事例，并及時(shí)進(jìn)行宣傳。3.醫(yī)院嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫(yī)行為。
4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況。
5.醫(yī)院經(jīng)常利用全院職工大會(huì)、院長(zhǎng)例會(huì)、中層以上干部例會(huì)、交班會(huì)、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提高了全體員工的遵法守法、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德、自覺(jué)抵制商業(yè)賄賂的自覺(jué)性。
6.醫(yī)院下發(fā)有行業(yè)作風(fēng)管理文件，建立有抵制商業(yè)賄賂的管理機(jī)制，醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)收受“回扣”、“紅包”、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。
二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、實(shí)施臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
1.醫(yī)院制定有各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實(shí)在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.積極組織實(shí)施臨床路徑工作，爭(zhēng)取今年建立1-3個(gè)臨床路徑管理。三、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高其滿意度
1.建立了預(yù)約門(mén)診工作制度和管理規(guī)范，正在完善預(yù)約門(mén)診的工作機(jī)制。2.能夠提供電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。
3.制定推進(jìn)“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，并建立有“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制，以實(shí)施“先診療、后結(jié)算”服務(wù)，并運(yùn)行良好。
4.醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門(mén)診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費(fèi)取藥、攙扶病人等。
5.醫(yī)院早已實(shí)行無(wú)假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門(mén)診，病房各科正常接診。
6.患者出院時(shí)有專(zhuān)人送入、送出病房，出院時(shí)能及時(shí)給病人便利出院和結(jié)算費(fèi)用。四、落實(shí)安全措施，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)
1.制定有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度并按制度執(zhí)行多年。
2.制定有重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)。3.醫(yī)院制定有查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等制度，在各項(xiàng)檢查、治療過(guò)程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。
4.成立了“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，健全了院務(wù)公開(kāi)制度，院務(wù)公開(kāi)途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報(bào)、職工大會(huì)、醫(yī)院文件、滾動(dòng)式電子顯示屏等。按上級(jí)部門(mén)要求公開(kāi)相關(guān)內(nèi)容。
5.醫(yī)院配備社會(huì)監(jiān)督員，并定期征求意見(jiàn)。五、加強(qiáng)技術(shù)管理，完善管理制度
1.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對(duì)本院已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，目前醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目均是比較成熟的。
2.醫(yī)院制定有手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。六、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)合理用藥
1.醫(yī)院設(shè)立有藥事管理委員會(huì)，并定期召開(kāi)例會(huì)研究臨床用藥管理工作。
2.醫(yī)院成立了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，是第一責(zé)任人。3.制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則，定期抽查門(mén)診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應(yīng)用情況，并將統(tǒng)計(jì)分析資料上報(bào)衛(wèi)生局。
4.醫(yī)院有基本藥物供應(yīng)目錄，其中抗菌藥物品種數(shù)經(jīng)過(guò)認(rèn)真梳理，符合市、區(qū)衛(wèi)生局的控制指標(biāo)。
5.醫(yī)院認(rèn)真開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上，我院門(mén)診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制指標(biāo)。
6..毒、麻、精藥品能?chē)?yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度管理。七、加強(qiáng)護(hù)理管理，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1.醫(yī)院已啟動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，已制定相應(yīng)工作計(jì)劃，采取切實(shí)可行的工作措施，扎實(shí)有效地開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。
2.醫(yī)院護(hù)理管理組織體系健全，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議中定期研究和解決護(hù)理工作的問(wèn)題。3.醫(yī)院護(hù)理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并能逐項(xiàng)實(shí)施。
4.醫(yī)院護(hù)理方面的規(guī)章制度健全，各類(lèi)疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。
5.制定全年護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。
6.醫(yī)院每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見(jiàn)和建議及時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)安妥解決。
8.有護(hù)理不良事件報(bào)告制度，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時(shí)進(jìn)行分析并改進(jìn)。
9.病房實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌握所分管病人的情況。10.醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標(biāo)識(shí)清晰，符合要求。
11.護(hù)士長(zhǎng)能對(duì)護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。
八、加強(qiáng)院感管理、防止交叉感染
1.醫(yī)院有醫(yī)院感染相關(guān)制度，并不斷完善和修正。
2.醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和總結(jié)。3.醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定有效的改進(jìn)措施。4.醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)有工作計(jì)劃，實(shí)施記錄和總結(jié)。已對(duì)全員培訓(xùn)3次。5.醫(yī)院手術(shù)器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過(guò)程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。九、重視放射管理，防護(hù)工作到位
1.醫(yī)院建立放射防護(hù)組織機(jī)構(gòu)，制定有相應(yīng)的管理制度。
2.醫(yī)院配備了院、科兩級(jí)放射防護(hù)管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定有放射及時(shí)應(yīng)急處理預(yù)案。
3.有放射防護(hù)培訓(xùn)記錄和健康檔案，進(jìn)行了放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。4.醫(yī)院配備并合理使用放射防護(hù)設(shè)備。十、加強(qiáng)安全生產(chǎn)，做好后勤保障
1.醫(yī)院有安全管理委員會(huì)，制定有安全生產(chǎn)責(zé)任制并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2.醫(yī)院廢棄物處理重點(diǎn)管理，符合相關(guān)規(guī)定。
3.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和安全管理部門(mén)定期對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，促進(jìn)整改。4.建立有各類(lèi)安全應(yīng)急預(yù)案，并組織了一次應(yīng)急預(yù)案演練，另外，進(jìn)行了全員安全培訓(xùn)1次。
5.醫(yī)院有安全保衛(wèi)部門(mén)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院的安保工作。
6.消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)和管理，消防安全警示標(biāo)志、消防標(biāo)識(shí)醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標(biāo)志。
存在的不足之處：
（一）、在醫(yī)療技術(shù)方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的就醫(yī)需求。（二）、由于條件所限，在專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備方面有所欠缺。（三）、服務(wù)質(zhì)量需要進(jìn)一步提高，以滿足不同患者更高層次的需求。（四）、醫(yī)院環(huán)境還需要進(jìn)一步改善。
在今后的工作中，我院會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步改進(jìn)和完善各項(xiàng)工作。
201*年10月15日
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201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”暨“三好一滿意”自查報(bào)告
為深入貫徹和落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”與“三好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查臨床科室、醫(yī)技科室和后勤保障等部門(mén)的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)并加以整改，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開(kāi)、重點(diǎn)科室管理（一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
1、醫(yī)院制定有各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實(shí)在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。相關(guān)部門(mén)定期對(duì)重點(diǎn)核心制度（包括首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度）進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每月對(duì)各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽查考核。
2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按規(guī)定制定切實(shí)有效的工作計(jì)劃，對(duì)全院各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量考核，定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。
3、醫(yī)院制定有臨床路徑管理相關(guān)工作制度、臨床路徑實(shí)施工作方案、臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制、臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)制度，積極組織實(shí)施臨床路徑工作，我們醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了10個(gè)臨床路徑病種。
（二）全面推行院務(wù)公開(kāi)，醫(yī)院管理接受社會(huì)監(jiān)督。不斷加大院務(wù)黨務(wù)公開(kāi)工作力度。成立“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強(qiáng)院務(wù)公開(kāi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制、工作機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，明確分工，落實(shí)責(zé)任。院務(wù)公開(kāi)途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院院報(bào)、職工大會(huì)、醫(yī)院文件、滾動(dòng)式電子顯示屏等。
按上級(jí)部門(mén)要求公開(kāi)相關(guān)內(nèi)容，把院務(wù)公開(kāi)工作列入醫(yī)院管理考核、評(píng)估和行業(yè)作風(fēng)與精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)院務(wù)公開(kāi)工作的全面落實(shí)。
（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
1、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對(duì)本院已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，目前醫(yī)院已建立第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄，審核開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目均是比較成熟的。
2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》要求，我院制訂有手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案。
3、醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不斷完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案并組織實(shí)施。
（四）創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，落實(shí)患者安全目標(biāo)。
1、成立“平安醫(yī)院”工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，XX副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員。開(kāi)展“平安醫(yī)院”工程建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由XX同志兼任主任，主要負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌指揮、情況綜合、檢查指導(dǎo)工作（總務(wù)后勤部配合）。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理。繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“患者十大安全目標(biāo)”，采取各項(xiàng)安全措施，建立目標(biāo)落實(shí)檢查考核制度和機(jī)制，保障病人安全。
3、制定有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度并按制度執(zhí)行多年。制定有重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)。
4、醫(yī)院制定有查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、危急值報(bào)告制度、手術(shù)
分級(jí)管理制度等制度，在各項(xiàng)檢查、治療過(guò)程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。
5、各科室病房積極采取措施防范和減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生，落實(shí)醫(yī)院針對(duì)防范和減少患者墜床與跌倒事件的相關(guān)制度和規(guī)定。
（五）強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。
1、醫(yī)院積極開(kāi)展志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)，健全志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的相關(guān)計(jì)劃，為患者服務(wù)，贏得了患者的一致認(rèn)可和好評(píng)。
2、建立了預(yù)約門(mén)診工作制度和管理規(guī)范，完善預(yù)約門(mén)診的工作機(jī)制。設(shè)立有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，在醫(yī)院入口設(shè)有預(yù)約門(mén)診服務(wù)臺(tái)、分診服務(wù)臺(tái)，向患者提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。3、能夠提供電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。
4、醫(yī)院早已實(shí)行無(wú)假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門(mén)診，病房各科正常接診。
5、醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門(mén)診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費(fèi)取藥、攙扶病人等。6、患者出院時(shí)有專(zhuān)人送入、送出病房，出院時(shí)能及時(shí)給病人便利出院和結(jié)算費(fèi)用。
7、醫(yī)院積極健全檢查結(jié)果查詢(xún)服務(wù)，落實(shí)復(fù)診制度，患者可通過(guò)電話等多種方式查詢(xún)檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診時(shí)間。
8、醫(yī)院開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理。
1、根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳改善醫(yī)療服務(wù)管理的各項(xiàng)工作要求。加強(qiáng)門(mén)、急診管理，不斷優(yōu)化門(mén)、急診布局流程，落實(shí)公開(kāi)出診信息。在門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)診服務(wù)，由急診科護(hù)士專(zhuān)門(mén)為就診患者提供咨詢(xún)服務(wù)。做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，暢通120急診通道等便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的急診科，位于醫(yī)院一層西側(cè)，通行方便快捷，
2、急診科有固定的醫(yī)務(wù)人員，人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，值班醫(yī)師資質(zhì)完備，勝任急診搶救工作。
3、急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，急救儀器、急救藥品有專(zhuān)人管理，并進(jìn)行定期的檢查、定點(diǎn)放。
4、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、放射、CT、超聲、血庫(kù)和藥房24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)，有專(zhuān)人值班。
二、藥事管理
加強(qiáng)藥事管理，積極推進(jìn)臨床合理用藥。
1、落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，已規(guī)范建立藥事管理委員會(huì)，落實(shí)工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。下發(fā)《中國(guó)國(guó)家處方集》，并組織各科室人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、合理使用抗菌藥物。已建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，落實(shí)責(zé)任，對(duì)醫(yī)院落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項(xiàng)制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度等。
3、藥劑科認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超
常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。按照《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》制定處方點(diǎn)評(píng)制度，建立點(diǎn)評(píng)流程，落實(shí)專(zhuān)職人員，定期抽查處方，對(duì)處方中的各類(lèi)用藥信息進(jìn)行匯總，及時(shí)掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握處方信息。匯總登記不合格處方，對(duì)不合格處方予以通報(bào)、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥。
4、加強(qiáng)特殊藥品管理工作。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度，醫(yī)療用毒性藥品必須專(zhuān)人保管、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)冊(cè)登記，建立麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理有關(guān)制度，落實(shí)“五專(zhuān)”管理，實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記。動(dòng)態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的用量和有效期等。
三、高值醫(yī)用耗材管理
規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。1、醫(yī)院建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理制度，著力健全高值醫(yī)用耗材臨床使用管理機(jī)制。
2、使用高值醫(yī)用耗材前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說(shuō)明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，并簽署知情同意書(shū)。
3、高值醫(yī)用耗材使用后嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定銷(xiāo)毀，并作記錄。
4、按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評(píng)價(jià)。醫(yī)師嚴(yán)格遵守使用高值醫(yī)用耗材進(jìn)行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。
四、護(hù)理管理
加強(qiáng)護(hù)理管理體制機(jī)制創(chuàng)新，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，全面提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
1、我院按照《關(guān)于印發(fā)廣東省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活
動(dòng)實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)函201*255號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南的通知》（粵衛(wèi)函201*244號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理全面提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的通知》（粵衛(wèi)函201*331號(hào)）精神，堅(jiān)持從制度、人力、財(cái)力、流程上保證“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”，確保護(hù)士為病人服務(wù)的有效時(shí)間。
2、建立護(hù)理管理體制，提高管理效率。落實(shí)行政查房制度，科護(hù)士長(zhǎng)上浮與護(hù)理部協(xié)同管理病區(qū)，直接指導(dǎo)并服務(wù)于臨床護(hù)理工作。建立優(yōu)先臨床的激勵(lì)機(jī)制，依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專(zhuān)業(yè)工作內(nèi)涵，統(tǒng)籌建立并合理劃分全院護(hù)理工作的專(zhuān)業(yè)崗位、層級(jí)崗位和績(jī)效崗位，穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動(dòng)。
3、醫(yī)院已啟動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，已制定相應(yīng)工作計(jì)劃，采取切實(shí)可行的工作措施，扎實(shí)有效地開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。
4、醫(yī)院護(hù)理管理組織體系健全，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議中定期研究和解決護(hù)理工作的問(wèn)題。
5、醫(yī)院護(hù)理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并能逐項(xiàng)實(shí)施。6、醫(yī)院護(hù)理方面的規(guī)章制度健全，各類(lèi)疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。7、制定全年護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)。
8、醫(yī)院每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見(jiàn)和建議及時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)安妥解決。
9、有護(hù)理不良事件報(bào)告制度，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時(shí)進(jìn)行分析并改進(jìn)。
10、病房實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌握所分管病人的情況。
11、醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標(biāo)識(shí)清晰，
符合要求。
12、護(hù)士長(zhǎng)能對(duì)護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。
五、院感管理
貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，已成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，落實(shí)工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科和感染性疾病科建設(shè)與管理工作，確保人員配備和職責(zé)到位。我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室的管理，作好消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)科、燒傷病房等科室的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的建設(shè)與管理，保障全院無(wú)菌器械的消毒滅菌質(zhì)量。按規(guī)范要求，加強(qiáng)手術(shù)室的規(guī)范化建設(shè)，確保手術(shù)安全質(zhì)量。按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《廣東省醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求，做好醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)工作。
六、臨床用血管理
1、醫(yī)院設(shè)有臨床用血管理委員會(huì)，對(duì)臨床用血管理進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)和制度管理。醫(yī)院設(shè)有輸血科，配備有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施，對(duì)臨床用血進(jìn)行有效的管理。
2、醫(yī)院建有血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血計(jì)劃、臨床合理用血評(píng)價(jià)制度，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。3、醫(yī)院健全輸血知情告知制度和臨床用血申請(qǐng)管理制度，輸血前，按規(guī)定與患者及其家屬充分溝通，說(shuō)明目的、療效以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，并簽署知情同意書(shū)。4、醫(yī)院建有科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度以及應(yīng)急用血工作預(yù)案。
5、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，保證合理輸血。
6、醫(yī)院建有醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)制度，規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血，積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范。
七、財(cái)務(wù)、物價(jià)管理
（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。
1、堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門(mén)、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。
2、醫(yī)院不斷加強(qiáng)科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人制度。
3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、加強(qiáng)綜合績(jī)效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。禁止科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。
5、落實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策，積極開(kāi)展便民惠民措施，努力緩解看病貴。
6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開(kāi)、透明、公正。
（二）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益。
1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
2、公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)多種方式公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。
3、執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過(guò)適當(dāng)方式告知患者。患者出院時(shí)，按患者要求提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。
4、住院處積極服務(wù)，接受患者價(jià)格咨詢(xún)和費(fèi)用查詢(xún)，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。5、完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒(méi)有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不收取費(fèi)用。
存在問(wèn)題：
1、臨床路徑管理相關(guān)工作落實(shí)不到位，多數(shù)臨床路徑管理病歷數(shù)不足100例/年。
2、未建立電子病歷系統(tǒng)，計(jì)劃于201*年建立電子病歷系統(tǒng)。3、門(mén)診預(yù)約掛號(hào)臺(tái)賬記錄不全。
4、已制定“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃、相關(guān)制度和工作機(jī)制，但未開(kāi)展此項(xiàng)工作。
5、檢驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)服務(wù)方面，我院暫未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檢查結(jié)果查詢(xún)系統(tǒng)，但檢驗(yàn)結(jié)果可在醫(yī)生工作站系統(tǒng)中查詢(xún)。
6、抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，存在無(wú)指征使用抗生素、抗生素使用療程過(guò)長(zhǎng)和聯(lián)合使用抗生素等情況；個(gè)別科室住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度偏高。
7、1至11月份基本藥物尚未達(dá)標(biāo)，經(jīng)加強(qiáng)基藥管理，調(diào)整醫(yī)院基藥目錄，預(yù)計(jì)12月份可達(dá)50%。
7、高值醫(yī)用耗材使用后處理登記不規(guī)范。
8、臨床一線護(hù)士比例為92.3%，尚未達(dá)標(biāo)。
9、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）暫未開(kāi)展，但I(xiàn)CU的相關(guān)工作制度、操作規(guī)范、診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)已準(zhǔn)備就緒，預(yù)計(jì)12月份開(kāi)科。
10、新生兒病房暫未設(shè)專(zhuān)門(mén)配奶區(qū)域。
11、財(cái)務(wù)管理方面，有財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度，但未能完全落實(shí)到位。
我院將自查發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題進(jìn)行積極整改，并希望市專(zhuān)家組對(duì)我院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，使我院醫(yī)療質(zhì)量、三好一滿意等工作得到進(jìn)一步提高。
XX醫(yī)院201*年12月9日
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