醫(yī)療器械不良事件年度匯總報告表

醫(yī)療器械不良事件年度匯總報告表

報告時間：年月日編碼：匯總時間：年月日至年月日A.企業(yè)信息1.企業(yè)名稱2.企業(yè)地址3.聯(lián)系人4.傳真5.郵編6.電話7.e-mail：B.醫(yī)療器械信息8.生產醫(yī)療器械名稱、商品名稱、類別、分類代號、注冊證號（可另附A4紙說明）醫(yī)療器械名稱商品名稱類別分類代號注冊證號9.變更情況（產品注冊證書、管理類別、說明書、標準、使用范圍等的變更）10.醫(yī)療器械不良事件有□無□11.本企業(yè)生產的醫(yī)療器械在境內出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件的情況匯總分析（事件發(fā)生情況、報告情況、事件描述、事件最終結果、企業(yè)對事件的分析、企業(yè)對產品采取的措施、涉及用戶的聯(lián)系資料，可另附A4紙）12.境外不良事件發(fā)生情況（產品在境外發(fā)生不良事件的數(shù)量、程度及涉及人群資料等）《醫(yī)療器械不良事件企業(yè)匯總報告表》填寫說明

《醫(yī)療器械不良事件企業(yè)匯總報告表》由醫(yī)療器械國內生產企業(yè)、進口產品境內代表處或境內代理企業(yè)填寫。

1.企業(yè)信息

第1條至第7條為企業(yè)信息,包括生產企業(yè)的名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式，企業(yè)應提供確切的聯(lián)系方式和具體聯(lián)系人員，如果有變更及時更改。

2.醫(yī)療器械信息

第8條，填寫匯總期間本企業(yè)生產、經營醫(yī)療器械的情況，需提供按醫(yī)療器械分類目錄提供分類名稱和相應醫(yī)療器械類型、商品名稱、注冊證號，其中器械類型是指一、二、三類醫(yī)療器械；

第9條，如果產品使用說明、標準、參數(shù)、使用范圍發(fā)生變更，需要提供產品發(fā)生變更的項目和變更內容；

第10條，如果本企業(yè)生產、經營的醫(yī)療器械在境外發(fā)生醫(yī)療器械不良事件，需要警惕國內同類產品出現(xiàn)類似情況，需填寫產品名稱和事態(tài)發(fā)展、最可能發(fā)生的危害和最大能夠發(fā)生的危害；

第11條，醫(yī)療器械不良事件:選擇有或無,選擇有則填寫第12條本企業(yè)生產經營醫(yī)療器械出現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件的情況匯總分析摘要。

3.報告方法：

可從廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心網站（）下載，或向廣東省中心索取《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。請將填寫的報告表通過郵寄、傳真或電子郵件方式提交省監(jiān)測中心。

地址：510080廣州市東風東路753號之二廣東省食品藥品監(jiān)督管理局12樓廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測科；

聯(lián)系電話：020-3788656037885746；傳真：020-37886560；

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報告時間：年月日編碼：匯總時間：年月日至年月日A.企業(yè)信息1.企業(yè)名稱2.企業(yè)地址3.聯(lián)系人4.傳真5.郵編6.電話7.e-mail：B.醫(yī)療器械信息8.生產醫(yī)療器械名稱、商品名稱、類別、分類代號、注冊證號（可另附A4紙說明）醫(yī)療器械名稱商品名稱類別分類代號注冊證號9.變更情況（產品注冊證書、管理類別、說明書、標準、使用范圍等的變更）10.醫(yī)療器械不良事件有□無□11.本企業(yè)生產的醫(yī)療器械在境內出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件的情況匯總分析（事件發(fā)生情況、報告情況、事件描述、事件最終結果、企業(yè)對事件的分析、企業(yè)對產品采取的措施、涉及用戶的聯(lián)系資料，可另附A4紙）12.境外不良事件發(fā)生情況（產品在境外發(fā)生不良事件的數(shù)量、程度及涉及人群資料等）《醫(yī)療器械不良事件企業(yè)匯總報告表》填寫說明

《醫(yī)療器械不良事件企業(yè)匯總報告表》由醫(yī)療器械國內生產企業(yè)、進口產品境內代表處或境內代理企業(yè)填寫。

1.企業(yè)信息

第1條至第7條為企業(yè)信息,包括生產企業(yè)的名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式，企業(yè)應提供確切的聯(lián)系方式和具體聯(lián)系人員，如果有變更及時更改。

2.醫(yī)療器械信息

第8條，填寫匯總期間本企業(yè)生產、經營醫(yī)療器械的情況，需提供按醫(yī)療器械分類目錄提供分類名稱和相應醫(yī)療器械類型、商品名稱、注冊證號，其中器械類型是指一、二、三類醫(yī)療器械；

第9條，如果產品使用說明、標準、參數(shù)、使用范圍發(fā)生變更，需要提供產品發(fā)生變更的項目和變更內容；

第10條，如果本企業(yè)生產、經營的醫(yī)療器械在境外發(fā)生醫(yī)療器械不良事件，需要警惕國內同類產品出現(xiàn)類似情況，需填寫產品名稱和事態(tài)發(fā)展、最可能發(fā)生的危害和最大能夠發(fā)生的危害；

第11條，醫(yī)療器械不良事件:選擇有或無,選擇有則填寫第12條本企業(yè)生產經營醫(yī)療器械出現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件的情況匯總分析摘要。

3.報告方法：

可從廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心網站（）下載，或向廣東省中心索取《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。請將填寫的報告表通過郵寄、傳真或電子郵件方式提交省監(jiān)測中心。

地址：510080廣州市東風東路753號之二廣東省食品藥品監(jiān)督管理局12樓廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測科；

聯(lián)系電話：020-3788656037885746；傳真：020-37886560；

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