基層反映：“醫(yī)保騙局”折射出醫(yī)保制度亟待完善

近日，央視焦點(diǎn)訪談報道出醫(yī)保騙局內(nèi)幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的帶領(lǐng)下，來醫(yī)院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領(lǐng)到醫(yī)院幾百元的補(bǔ)助，但最終大部分錢財被醫(yī)院騙取，導(dǎo)致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫(yī)療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫(yī)保行業(yè)產(chǎn)生了很大的影響，也造成了嚴(yán)重?fù)p失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫(yī)療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認(rèn)為不需要他們支付所需的費(fèi)用，會導(dǎo)致私人成本與社會成本相分離的后果；在“第三方支付”的制度下，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫(yī)務(wù)人員和投保人想要得到更多的利益會合伙來欺騙保險機(jī)構(gòu)等與保險有關(guān)的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫(yī)務(wù)人員覺得可以提供過渡醫(yī)療服務(wù)的可能。二是醫(yī)保價格補(bǔ)償機(jī)制不合理。醫(yī)療保險價格補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益與醫(yī)療成本成正比，這樣就會產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那么這等于就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。 三是醫(yī)療保險繳費(fèi)比例不協(xié)調(diào)。我國的基本醫(yī)療保險基金是依據(jù)工人工資的總數(shù)的一定占比來收取的，它的內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)團(tuán)體和私人一起籌措社會醫(yī)療保險基金，然而需要繳納的費(fèi)用在各行各業(yè)都是不同的，這樣就會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金收取上產(chǎn)生一定的不公平現(xiàn)象。四是醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制不健全。我國社會醫(yī)療保險不同的地區(qū)之間是有較大差異的，沒有一個統(tǒng)一管理的機(jī)制，投保地區(qū)的醫(yī)療保險相關(guān)機(jī)構(gòu)與外地患者、不同地區(qū)的醫(yī)院之間缺乏一個統(tǒng)一管理的機(jī)制，這樣就使得外地就醫(yī)中出現(xiàn)了許多的欺詐行為。因?yàn)獒t(yī)療信息的共享現(xiàn)在還只是初步發(fā)展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫(yī)療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出臺相關(guān)法律法規(guī)。國家應(yīng)該制定一些關(guān)于醫(yī)療保險反欺詐的法律法規(guī)，大力懲治那些涉及醫(yī)保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進(jìn)醫(yī)療體制改革。大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革，對濫用藥和過度醫(yī)療的問題進(jìn)行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監(jiān)管部門對醫(yī)保欺詐行為要加大罰款上限，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，報送至司法部門進(jìn)行處理。四是完善異地就醫(yī)相關(guān)體制。建立聯(lián)省就醫(yī)制度，降低異地就醫(yī)的各方面困難，搭建異地就醫(yī)的結(jié)算平臺。

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