區(qū)醫(yī)保局2022年全區(qū)醫(yī)保工作開展情況

　　今年以來，xx區(qū)醫(yī)保局緊緊圍繞“惠民、利民、便民”的目標，全面落實全市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，嚴厲打擊欺詐騙保行為，全面執(zhí)行國家、省級藥品耗材集采成果擴圍，堅決完成醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)，持續(xù)拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，積極助力新冠肺炎疫情防控，有效保障參保人員醫(yī)療需求，醫(yī)�；�金運行平穩(wěn)有序。

　　一、醫(yī)保運行情況

　　（一）總體情況

　　xxxx年，xx區(qū)參保人數(shù)xxxxxx人，參保率xxx.x%，基金籌集總額為x.xx億元。

　　上半年來，全區(qū)參保居民受益xxxxxx人次，受益金額xxxxx.x萬元.健康脫貧綜合保障共計xx.xx萬人次（含普通門診），綜合報銷xxxx.xx萬元。其中“xxx”政府兜底共計保障xxxx人次補償xxx.xx萬元，住院實際報補比xx.xx% 。“xxx”共計保障xxxxx人次，補償xxx.xx萬元，慢性病門診實際報銷比例xx.xx%。

　�。ǘ�）完善基本醫(yī)保制度，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展

　　在全面認真落實x市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保、大病保險醫(yī)療救助和健康脫貧等醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，研究出臺《xx區(qū)助力健康脫貧綜合醫(yī)療保險再保障實施辦法》，對未享受健康脫貧政策的大病患者，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助補償后，個人自付合規(guī)費用仍然超過一萬元以上 的部分再給予分段再補償。進一步減輕大病患者的醫(yī)療負擔(dān)。

　�。ㄈ�）扎實做好新冠疫情防控工作

　　一是我局嚴格按照國家、省、市醫(yī)保部門要求，主動采取有效措施，年初及時向協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保周轉(zhuǎn)基金xxxx萬元，同時向定點救治醫(yī)療機構(gòu)x二院、x五院分別預(yù)撥新冠專項醫(yī)保救治基金xxx萬和xxx萬元。對于確診和疑似的新冠肺炎患者診療使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，臨時性全部納入醫(yī)�；�金支付范圍，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確�；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。二是為減少人員聚集，方便群眾辦事，我局優(yōu)化辦事流程，創(chuàng)新服務(wù)方式，推行常規(guī)事項“不見面辦”，緊急事項“及時辦”，特殊事項“便民辦”，非急事項“延期辦”，消除隱患“放心辦”。確保參保群眾及時享受各項醫(yī)療保障待遇，保證經(jīng)辦服務(wù)工作平穩(wěn)有序開展。

　�。ㄋ模┘訌姼哐獕禾悄虿￠T診用藥保障工作

　　為切實減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診醫(yī)療費用負擔(dān)， 我局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委出臺《關(guān)于進一步加強高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》，及時聚焦“兩病”門診用藥保障工作中的薄弱環(huán)節(jié)，強化工作舉措，利用區(qū)衛(wèi)健公共衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)“兩病”門診保障用藥的目標人群數(shù)，結(jié)合慢性病管理數(shù)據(jù)，篩查出“兩病”管理人員xxxxx，并印發(fā)“兩病”就診證，實現(xiàn)“兩病”人員在基層醫(yī)療機構(gòu)持證管理，有效引導(dǎo)患者合理診療，確保“兩病”門診用藥保障政策真正惠及人民群眾。

　�。ㄎ澹┰鷮嶉_展綜合醫(yī)保扶貧工作

　　為確保打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，區(qū)醫(yī)保局年初就把醫(yī)療保障扶貧工作作為年度重點任務(wù)進行推進，制定了《xx區(qū)xxxx年度醫(yī)療保障脫貧攻堅工作計劃》。全面實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療全覆蓋，參保率達xxx%，做到應(yīng)保盡保。

　　針對脫貧攻堅中出現(xiàn)的貧困戶慢性病辦理問題，區(qū)醫(yī)保局堅持問題導(dǎo)向，主動會同區(qū)衛(wèi)健委在x月份召開貧困人口慢性病“應(yīng)辦盡辦”信息摸排工作會議，截止到x月份我區(qū)共完成兩批xxxx余人慢性病規(guī)范辦理和遺漏信息修正工作。

　　為防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險，我局強化預(yù)警機制積極會同區(qū)扶貧局、衛(wèi)生健康委、民政局等部門，針對“三類人員”建立扶貧專項調(diào)度機制，定期溝通會商有效解決問題。

　�。�六）加強基金監(jiān)管工作

　　一是開展打擊“欺詐騙保”專項行動，印發(fā)《x市xx區(qū)“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案》，多渠道、多角度、全方位地進行政策宣傳，形成良好輿論氛圍。重點對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶是否存在欺詐騙保以及侵占挪用醫(yī)�；�金方面的違法違規(guī)行為進行專項整治。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作已經(jīng)全部完成，區(qū)局對區(qū)內(nèi)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)也開展現(xiàn)場全覆蓋檢查。

　　二是完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的約束力。我區(qū)以《x市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》作為保障基金安全的有效管理措施和重要抓手，進一步完善和細化協(xié)議內(nèi)容，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進行有效約束。xxxx年上半年我區(qū)通過協(xié)議有效管理，對定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)次均費用超標扣費達xxx余萬元。

　　（七）積極推進推進緊密型區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)工作

　　全面推進xx區(qū)緊密型縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)，我局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委出臺印發(fā)《xx區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付管理辦法（試行）》，對緊密型縣域內(nèi)醫(yī)共體按當年籌資總額扣除調(diào)劑基金（總額的x%）、籌資增量風(fēng)險金（與上一年相比籌資增量xx%）、大病保險基金、非醫(yī)共體成員單位的醫(yī)�？傤~預(yù)算資金、區(qū)外轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)結(jié)算資金（包含即時結(jié)報和非即時結(jié)報）后的xx%部分，作為緊密型縣域醫(yī)共體按人頭預(yù)算總額，交由醫(yī)共體包干使用，由醫(yī)共體負責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等規(guī)定的費用報銷。

　�。ò耍┥罨�醫(yī)保支付方式改革

　　貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，建立管用高效的醫(yī)保支付機制。一是對區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革實行分類管理，對于縣級醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院分別實行按病種分組付費。其中縣級醫(yī)療機構(gòu)按病種病種數(shù)從原來的xxx種增加到xxx種，增加了xx.xx%，醫(yī)x額支付標準平均增長了xx.xx%。社會辦醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院按病種病種數(shù)從原來的xx種增加到xxx種，增加了xx.xx%，醫(yī)x額支付標準平均增長了xx.xx%。二是針對調(diào)研基層衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)的長期慢性病患者存在的住院和門診問題，我局堅持“試點先行、循序漸進”的原則。在全市率先印發(fā)《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保日間病房慢性病門診按病種付費（試點）工作實施方案》和《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種付費“浮動定額”（試點）工作實施方案》。其中在基層醫(yī)療機構(gòu)中開展的門診單病種付費工作得到市局、省局網(wǎng)站推廣，并在x日報上以標題“醫(yī)保撐起百姓健康的藍天”進行了專題報道。截至目前，日間病房慢性病門診按病種付費結(jié)算xxx例，“浮動定額”結(jié)算xxxx例。

　�。ň牛┰鷮嵶龊冕t(yī)藥價格和國家、省藥品和耗材集中采購和使用工作

　　提升基本醫(yī)療保險用藥科學(xué)化、精細化管理水平，根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》等文件，我局積極推進區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定統(tǒng)一適用的《基本用藥供應(yīng)目錄》，并在此基礎(chǔ)上堅持“�；�本”的功能定位，以國家基本藥物為主開展區(qū)級醫(yī)�！端幤凡少從夸洝肪幹乒ぷ�。

　�。ㄊ�）拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)工作

　　1、針對患者反映的慢性病辦理周期時間長和異地就醫(yī)備案復(fù)雜等群眾關(guān)心的醫(yī)保操心事、煩心事。我局強化使命擔(dān)當、主動作為，克服現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)的不足，聯(lián)合區(qū)數(shù)據(jù)資源局依托x省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和xx區(qū)人民政府微信公眾號，在全市率先開通慢性病網(wǎng)上申請辦理渠道和異地人員微信備案微服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“指尖辦”。自x月xx日以來，目前慢性病網(wǎng)上申請辦理xxx人，鑒定辦結(jié)xx人。異地就醫(yī)備案微信申請xx人，審核通過的xx人。

　　2、積極推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用工作，聯(lián)系區(qū)衛(wèi)健委督促定點醫(yī)藥機構(gòu)加快系統(tǒng)改造，配齊掃碼設(shè)備，推動完善醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際應(yīng)用。在轄區(qū)定點醫(yī)院開展線上線下推廣活動，推介醫(yī)保電子憑證憑證相關(guān)知識， 營造激活使用醫(yī)保電子憑證的濃厚氛圍，扎實推進醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)各業(yè)務(wù)場景應(yīng)用。

　　二、存在問題

　　藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用有待進一步提升�？h級醫(yī)保部門無法從省級招標采購平臺查看、調(diào)取藥品和耗材采購數(shù)據(jù)，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)采購方面的異常情況，無法在招標、采購、交易、結(jié)算、等方面實施醫(yī)保精細化管理。藥品價格監(jiān)測監(jiān)管、統(tǒng)計分析機制沒有有效建立。

　　三、下半年工作安排

　　（一）堅持以人民健康為中心的工作理念，持續(xù)推進醫(yī)保政策落地見效，促進醫(yī)保待遇保障的公平適度，積極創(chuàng)新支付方式改革，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保醫(yī)�；�金安全穩(wěn)定運行，全面提升參保群眾的幸福感、獲得感。

　�。ǘ�）加大醫(yī)保電子憑證的推廣和應(yīng)用力度，確保醫(yī)保電子憑證激活率和應(yīng)用率大幅提升，講好xx醫(yī)保故事，加大醫(yī)保信息工作力度，持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)管理。

　　（三）提高區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的按病種付費執(zhí)行率和國家基本藥物和國家集采中選藥品的采購和使用，切實提高患者住院實際補償比，提高群眾就醫(yī)獲得感。

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