醫(yī)院管理年活動方案

　　為貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，按照20__年全國衛(wèi)生工作會議部署和省衛(wèi)生廳要求，20__年我市將繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。今年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，醫(yī)院管理年活動要圍繞保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)藥費用，提高服務效率，改善服務體驗，積極推動公立醫(yī)院改革，為實現醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標提供有力的支撐。在總結20__年-20__年醫(yī)院管理年活動的基礎上，制定本年度醫(yī)院管理年活動方案。

　　一、活動目的及范圍

　　貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，堅持以科學發(fā)展觀為指導，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，推進公立醫(yī)院改革，引導和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，重視內涵建設，加強醫(yī)療質量安全管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務，努力讓群眾看好病，維護群眾的健康權益。

　　活動范圍包括全市各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院。

　　二、重點工作

　�。ㄒ唬�強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。

　　1. 各級各類醫(yī)院要堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫(yī)療技術分級管理。

　　2. 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。

　　3. 堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，開展門診預約診療服務，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。

　　4. 進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。

　　5. 完善醫(yī)院內部醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。

　　（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。

　　6. 各級各類醫(yī)院要嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準。

　　7. 根據《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范的規(guī)定，強化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制，落實預防和控制醫(yī)院感染的工作措施。

　　8. 加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關規(guī)定及時報告。

　　9. 全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

　�。ㄈ�）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。

　　10. 實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

　　11. 實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

　　12. 建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

　　（四）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。

　　13. 門診有就診咨詢及其他便民服務。認真組織實施門急診病歷“一本通”工作，服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

　　14. 門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

　　15. 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

　　16. 以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

　�。ㄎ澹├^續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。

　　17. 各級各類醫(yī)院要嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實效，確保20__年各項病人安全目標（見附件1）落到實處。

　�。�六）單病種質量管理改進。

　　18. 進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改進。六項單病種質量管理改進評價指標見附件（“單病種質量管理改進評價指標”適用于二級及以上醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院。）。

　�。ㄆ撸┖侠硎褂每咕�藥物。

　　19. 醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》、《衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)的制度，并認真組織實施。

　　20. 認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應用抗菌藥物。

　　21. 以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

　　（八）加強臨床檢驗的質量控制。

　　22. 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

　　23. 制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

　　24. 提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

　　25. 對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

　　三、實施步驟

　�。ㄒ唬┕ぷ鞑渴痣A段（20__年6月）

　　1、市衛(wèi)生局印發(fā)通知和活動方案，對20__年全市醫(yī)院管理年活動有關工作進行部署。

　　2、各縣區(qū)衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構制訂本轄區(qū)、本單位20__年醫(yī)院管理年活動實施方案，部署本轄區(qū)、本單位醫(yī)院管理年活動。

　�。ǘ�）組織實施階段（20__年6月-20__年1月）

　　各級各類醫(yī)療機構要對照《醫(yī)院管理評價指南（20__版）》及醫(yī)院管理年活動年度重點工作，按照本單位醫(yī)院管理年活動方案，開展醫(yī)院管理年活動，并進行全面自查。各級衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎上對醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動進行指導、考核，推進醫(yī)院管理年活動的開展。

　�。ㄈ�）督導總結階段（20__年2月）

　　1、各級各類醫(yī)療機構對實施醫(yī)院管理年活動情況進行全面總結，報同級衛(wèi)生行政部門。

　　2、各級衛(wèi)生行政部門對本轄區(qū)內醫(yī)院管理年活動開展情況以縣（區(qū)）為單位書面報我局醫(yī)政處。

　　3、我局將適時組織對各級衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動情況進行督導檢查或抽查，對醫(yī)院開展年度重點工作情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I導，狠抓制度落實。20__年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院要切實加強對醫(yī)院管理年活動的領導，狠抓各項措施的落實，加強醫(yī)療服務監(jiān)管工作力度，嚴格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量管理水平，保障病人安全。各縣（區(qū)）衛(wèi)生局和市管各醫(yī)院要在6月30日前將活動方案、部署安排情況報我局醫(yī)政處，電話：__；郵箱：__。

　�。ǘ�）深化管理年活動形式和內容，探索建立醫(yī)院管理評價制度。各地要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20__年版）》、《20__-20__年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及醫(yī)院管理年活動有關要求，落實20__年醫(yī)院管理年活動方案，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）認真開展總結分析，提高醫(yī)院管理年工作效力。各級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內醫(yī)院管理年開展情況認真總結，量化檢查和評價結果，并與加強醫(yī)療服務監(jiān)管、推進公立醫(yī)院改革、醫(yī)院管理評價工作和年度各項重點工作相結合，全面加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。20__年2月15日前，各縣區(qū)衛(wèi)生局及市管各醫(yī)院對實施醫(yī)院管理年活動情況進行全面總結，書面報我局醫(yī)政處。

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