《治驗(yàn)回憶錄》讀書(shū)筆記及思考

　　《趙守真治驗(yàn)回憶錄》里所用傷寒金匱方居多，而且一個(gè)很好的地方就在于作者將其用方思路以及其他可能性都描述出來(lái)了，比如書(shū)里一個(gè)上熱下寒的案例，為什么用干姜芩連人參湯而不用梔子干姜湯，都有具體的分析和思路，好多的醫(yī)案，如果加上這樣多元的思路就方便學(xué)習(xí)參考了，這樣對(duì)于方是否有效來(lái)從效果反推的時(shí)候，也會(huì)多一些可能性和說(shuō)服力。

　　1. 趙守真老先生談柴桂姜之用：

　　一患者傷于風(fēng)寒，發(fā)熱怕冷，身疼汗出，服解表藥沒(méi)有痊愈，反而多了腹痛泄瀉，舌白潤(rùn)口不渴，小便清長(zhǎng)，先生認(rèn)為是變?yōu)榱颂��?yáng)太陰并病，用平胃散加防風(fēng)桂枝，不料前證未減，反增心下支結(jié)，，胸脅苦滿，口苦煩渴，先生認(rèn)為病變?yōu)樘��?yáng)少陽(yáng)太陰并病，方當(dāng)以柴桂姜：柴桂發(fā)散和解;姜草健脾止瀉;牡蠣開(kāi)結(jié)止汗，利于氣機(jī)的調(diào)達(dá);黃芩清熱，栝樓生津，可除在內(nèi)之煩渴。

　　關(guān)于柴桂姜，這里我要多說(shuō)一點(diǎn)點(diǎn)：

　　柴桂姜這個(gè)方，其實(shí)我一直疑惑了很久，歷來(lái)醫(yī)家也一直有爭(zhēng)論，到底此方所主為“津液耗傷”還是“水飲內(nèi)停”呢?是大便不利還是下利呢?

　　方劑學(xué)里這樣說(shuō)“小柴胡湯證兼有水飲者”，我還看到過(guò)這樣幾個(gè)說(shuō)法：

　　1)“半表半里虛寒證而見(jiàn)四肢厥冷，口干或苦，心下微結(jié)者。”(胡老)

　　2)水飲內(nèi)結(jié)導(dǎo)致的小便不利，渴，寒熱往來(lái)等癥狀，至于心煩則可有可無(wú)(漢方)

　　3)少陽(yáng)虛證的里寒證，少津，舌稍干，有點(diǎn)類(lèi)似柴龍牡的虛證，有肝郁所導(dǎo)致的精神癥狀，體寒，寒冷，有貧血傾向，心慌，呼吸困難

　　從96條小柴胡湯條文其后的7種加減來(lái)看，我們其實(shí)可以拼湊出一個(gè)柴胡桂枝干姜湯：

　　1. 若胸中煩而不嘔，去半夏、人參加栝蔞實(shí)一枚

　　2. 若脅下痞硬，去大棗加牡蠣

　　也就是說(shuō)，小柴胡湯證如果出現(xiàn)“胸中煩而不嘔”“脅下痞硬”，再把方里的生姜改成干姜，也就根據(jù)條文變成了柴桂姜的癥狀

　　147條柴桂姜的條文里，多了一個(gè)“微結(jié)”，148條又為微結(jié)做了一個(gè)闡述：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)。

　　胡老言：這個(gè)微結(jié)不同于大陷胸的心下硬如石，也不同于大柴胡湯的心下急，只是心下微有結(jié)滯感。常用于治療慢性病的口渴，疲乏，小便不利。

　　這個(gè)陽(yáng)微結(jié)的部位，應(yīng)當(dāng)是偏于心下，這個(gè)時(shí)候其實(shí)可以聯(lián)想到另外兩個(gè)方，一個(gè)是栝樓薤白半夏湯，一個(gè)是小陷胸湯，兩方都可清中陽(yáng)之郁結(jié)，可療心下滿。

　　近日見(jiàn)到劉老師治療糖尿病及甲狀腺疾病時(shí)常用到柴桂姜，但大便干及小便多皆可辨證用之，而關(guān)于舌象，其實(shí)抓對(duì)了主癥，也可以斟酌使用，總體還是當(dāng)偏于上熱下寒，太陽(yáng)少陽(yáng)太陰同病為多。

　　2.一患者，體胖嗜酒，每病必咳嗽吐痰，脈不緊弦而沉滑，以風(fēng)寒用蠲痹湯、祛風(fēng)勝濕湯無(wú)效，以血虛用榮筋用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、獨(dú)活寄生湯皆無(wú)效，后以痰飲辨之，以指迷茯苓丸+桂枝、姜黃、南星、廣藿香二劑，咳嗽吐痰后愈

　　3. 關(guān)于《金匱》之胸痹證

　　胸痹病，緣陽(yáng)氣不振，陰寒乘之，濁痰上泛，彌漫胸膈，氣機(jī)阻滯，上下失調(diào)。

　　1)若陰寒劇盛，胸痛徹背，背痛徹心，則宜辛溫大熱之烏頭赤石脂丸

　　2)內(nèi)寒不盛而兼虛者，當(dāng)權(quán)衡輕重以人參湯或大建中湯溫補(bǔ)

　　3)若陽(yáng)未虛甚而寒亦不盛，不宜椒附之大溫與姜參之溫補(bǔ)，僅以溫陽(yáng)祛痰，舒展中氣，則當(dāng)以栝樓薤白半夏枳實(shí)桂枝湯調(diào)理

　　4. 《內(nèi)科秘要》之聯(lián)珠飲：四物湯+苓桂術(shù)甘湯(血虛挾痰)

　　5. 厚樸麻黃湯一案

　　朱某，病患咳嗽，惡寒頭痛，胸滿氣急，口燥煩渴，尿短色黃，脈浮而小弱

　　此案寒熱錯(cuò)雜內(nèi)外合邪，宜合治不宜分治，當(dāng)不出疏表利肺降濁升清之法。

　　趙老之方解：

　　麻黃石膏合用，不僅可辛涼解表，且祛痰力巨;厚樸杏仁寬中定喘;干姜、細(xì)辛、五味子溫肺救氣，起開(kāi)闔之用;半夏降逆散氣，調(diào)中焦痰濕

　　6. 正確判斷水飲所停位置對(duì)于辨證用藥也有幫助，趙老曾遇到一例水飲患者，胸腹?jié)u臌脹，小便少，涎唾多，倚息不得臥，便予以春澤湯，不料大便水瀉小便反不多，后斷為肺水以蘇子降氣湯合葶藶大棗瀉肺湯而愈

　　7. 關(guān)于膨脹一證

　　古人多以“肝、脾、腎、肺”四臟為重

　　肝功能未甚損壞，脾運(yùn)猶未虛竭，腎火尚未升騰，肺氣仍可宣降，則病有望好轉(zhuǎn)。

　　《沈氏尊生書(shū)》：“怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛至極，陰陽(yáng)不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，濕熱相蒸，故其腹脹大。”

　　【郁熱怎么理解?

　　“各種原因?qū)е碌臍鈾C(jī)郁滯不通，久而化熱的病癥”(來(lái)自網(wǎng)絡(luò))

　　部分臨床鑒別可否為“有熱證但沒(méi)有明顯的發(fā)熱”?】

　　從以上四個(gè)臟腑入手看一下實(shí)脾飲的組方：

　　肝：木瓜、木香

　　脾：白術(shù)、草果、茯苓、厚樸、木香、檳榔

　　腎：附子、干姜

　　按此分析，實(shí)脾飲中并無(wú)明顯涉及到肺這一臟腑的藥，若此方中按趙紹琴老先生經(jīng)驗(yàn)，用諸如杏仁前胡此類(lèi)宣肺之藥，再少佐芳香化濁之品可否有增效之用?

　　8. 理中湯治消渴一案

　　陳某，年四十六，現(xiàn)枯瘦脫形，目有神，面唇無(wú)華，舌胖潤(rùn)白，脈微無(wú)力，渴尿無(wú)次，以至飲一尿一，小便清長(zhǎng)，尿上層無(wú)油脂。

　　方以理中湯原方，六劑而愈

　　這是一個(gè)很簡(jiǎn)單但又很典型的案例，不同于現(xiàn)在部分糖尿病以火熱立論以諸如白虎加參湯玉液湯之類(lèi)的案例，而是與以附子理中丸治療甲亢伴有煩躁難眠口干渴或者是有明顯消渴之糖尿病類(lèi)似。

　　這個(gè)案例涉及到了一個(gè)關(guān)于消渴氣化的問(wèn)題，氣化不足停飲所致的口渴與陽(yáng)熱陰虛所致的口渴如何分辨呢?

　　針對(duì)于氣化不足停飲的癥狀，陳修園說(shuō)：“水不自生，一由氣化，黃芪六一湯取氣化為水之義也;崔氏腎氣丸取火能致水之義也;七味白術(shù)散方中有藿香之辛燥，而《金匱翼》謂其能大生津液;理中湯方中有干姜之辛熱，而侶山堂謂其能上升水液，若以滋潤(rùn)甘寒為生津液之源而速其死也。”理論上的說(shuō)法很多，但我覺(jué)得結(jié)合舌脈癥辨清寒熱是一個(gè)關(guān)鍵，比如上面這個(gè)患者，枯瘦之體似陰虛，但舌胖潤(rùn)白，小便清長(zhǎng)，明顯是一個(gè)里虛寒，故當(dāng)以溫化。有人可能會(huì)想到己椒藶黃丸條文里的“口干舌燥”，其實(shí)這個(gè)口干舌燥類(lèi)似于漱水不欲咽，而并非真正的陰虧口渴，故己椒藶黃丸也常被用來(lái)治療水膨之癥。而理中丸與五苓散二者于此的鑒別，又可以是否有脾虛入手。

　　9. 《沈氏尊生書(shū)》：凡痛必溫散，切不可補(bǔ)氣，以氣旺不通，則甚反之。

　　方可用安中散：延胡索、高良姜、干姜、茴香、肉桂、牡蠣、甘草

　　10. “先病水而后經(jīng)閉者，當(dāng)先治水，水去則經(jīng)行;先病閉經(jīng)而后水腫者，先行其瘀，瘀去則腫消。”

　　11. “桂枝加龍骨牡蠣湯有治失精明文，此屬心陽(yáng)之虛并水氣上逆之患”，與柴龍牡相較其偏于虛癥

　　12. 氣滯血凝，可于辨證之大柴胡方中加花蕊石消瘀，加降香以調(diào)氣

　　13. 劉清臣《醫(yī)學(xué)集成》療鼻衄之驗(yàn)方：

　　茅根、生地、當(dāng)歸、白芍、山梔、香附、木通、荊芥炭、辛夷

　　14. 憶起一年前初讀此書(shū)，對(duì)于書(shū)中所講《眼科奇書(shū)》頗感興趣，便于圖書(shū)館借來(lái)一讀，對(duì)于書(shū)中所講“四味大發(fā)散”“八味大發(fā)散”甚感興趣，但又思慮其是否有書(shū)中所講之奇效

　　現(xiàn)簡(jiǎn)述趙老一個(gè)案例于下：

　　成某，冬月感寒，頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，時(shí)治未解，旋即兩目云翳，劇痛難安，脈浮緊。辨之為陳寒竊發(fā)，方以四味大發(fā)散：

　　麻黃四錢(qián) 白芷、防風(fēng)、羌活、蔓荊子、川芎各三錢(qián) 細(xì)辛、川芎各二錢(qián) 生姜一兩 加蟬衣蔻衣各一錢(qián)

　　方后證見(jiàn)口燥苔黃，脈浮數(shù)，頭目牽疼，目珠微紅，尿黃便結(jié)，云翳卻未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后以大黃梔子防風(fēng)川芎歸尾蜈蚣全蝎猛逐風(fēng)熱，所以我覺(jué)得第一個(gè)八味大發(fā)散之用是否還有待商榷?雖為久寒，但過(guò)于辛燥化熱太甚是否稍過(guò)之?仍當(dāng)思慮學(xué)習(xí)之。

　　15. 麻疹正值透發(fā)之期，熱雖熾甚，只應(yīng)輕減其熱，不宜盡退其熱，熱退則疹伏，伏則易生變，當(dāng)以清解升發(fā)并舉，不當(dāng)以退熱為急務(wù)，過(guò)用寒涼易生寒凝或冰伏

　　16. 抑肝散可以看作逍遙散去白芍生姜薄荷加川芎鉤藤，較逍遙散于肝熱動(dòng)風(fēng)更宜

　　17. 嘔吐一案

　　一小兒病泄瀉，利止則腹脹，食則更甚，且時(shí)作嘔，因不敢食，后致飲水亦嘔，口苦舌絳，苔微黃，卻不渴，胸腹痞脹，大便如常，小便清長(zhǎng)。

　　趙老分析：先泄瀉傷了脾胃，寒濕積于中焦，肝膽之熱又彌漫中焦導(dǎo)致嘔吐，此上熱下寒之癥;如果上熱輕而下又不是虛寒，則考慮用梔子干姜湯清熱溫中交通上下;而今上熱盛下寒且虛，如果僅用寒涼之藥，則上熱必加劇，故以《傷寒論》之干姜黃芩黃連湯與之�！囤w守真治驗(yàn)回憶錄》里所用傷寒金匱方居多，而且一個(gè)很好的地方就在于作者將其用方思路以及其他可能性都描述出來(lái)了，就比如這個(gè)上熱下寒的案例，為什么用干姜芩連人參湯而不用梔子干姜湯，都有具體的分析，很多的醫(yī)案，如果加上這樣多元的思路就更方便學(xué)習(xí)和參考了，這樣對(duì)于方是否有用來(lái)從效果反推的時(shí)候，也會(huì)多一些可能性和說(shuō)服力。

　　18. 小兒夜間發(fā)熱一案

　　某小兒，年二歲，某日突然高熱，口不渴，神清，家人用解肌退熱之劑，白天熱退，夜間又復(fù)熱，其間又妄語(yǔ)，前醫(yī)又以作風(fēng)兼積滯以青蒿、薄荷、連翹、神曲、焦三仙，病無(wú)好轉(zhuǎn)，仍然夜間發(fā)熱，今來(lái)就診，指紋青滯，舌尖紅無(wú)苔，夜熱無(wú)汗，尿黃大便可，不惡寒。細(xì)細(xì)詢問(wèn)之下，其母曰：“發(fā)熱前一天孩子不小心從床上墜下，次日即病。”

　　趙老認(rèn)為病因驚而發(fā)，驚則氣血不和，熱自內(nèi)生則解表難治，故以安神和血之法，方以桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣

　　看到這個(gè)案，想起幾個(gè)月之前一師兄也曾分享治一高燒患兒之案例，方以三仁湯加減，燒卻遲遲不退，后細(xì)細(xì)詢問(wèn)方知發(fā)燒前曾連人帶嬰兒車(chē)翻倒在地，師兄思考至此，于方中加定驚之藥如僵蠶、鉤藤、蒺藜之類(lèi)，藥后即燒退。前些日子讀趙紹琴老先生的書(shū)的時(shí)候，看到趙老講到小兒發(fā)熱，重則有驚厥動(dòng)風(fēng)之變，若有此勢(shì)，趙老常于方中加入鉤藤羚羊角之類(lèi)清心涼肝之品，當(dāng)時(shí)還想師兄這個(gè)案例會(huì)不會(huì)也有動(dòng)風(fēng)之嫌，不過(guò)現(xiàn)在來(lái)看，更覺(jué)之似內(nèi)生之熱，師兄以三仁湯加僵蠶鉤藤蒺藜之屬實(shí)在高明

　　寫(xiě)在最后

　　摘自趙老自序：

　　“諸案皆來(lái)自實(shí)踐，雖繩之以理論，但覺(jué)證未能詞達(dá)，情未能以文顯，雜遢成篇，自視歉仄。學(xué)薄如余，固不敢尚浮夸，更不敢言才華，不過(guò)紀(jì)述平昔心得，作異日讀書(shū)臨床之印證而已。至云問(wèn)世，則吾豈敢。”

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