經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)規(guī)定

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)規(guī)定

1

目的:

將從以往項(xiàng)目中獲取的知識(shí)最大化，且不再重復(fù)發(fā)生相同的質(zhì)量或設(shè)計(jì)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)的學(xué)習(xí)得到提高。2適用范圍:

適用于從新產(chǎn)品策劃開(kāi)始時(shí)，貫穿于產(chǎn)品的整個(gè)生命周期。3

職責(zé)：

3.1設(shè)計(jì)工程師：

1)回顧以往相同和相似系列零件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；2)收集其他部門(mén)對(duì)特定零件的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；3)收集以往歷史數(shù)據(jù)和問(wèn)題解決；

4)如無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與其他職能部門(mén)一起制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程和相關(guān)文件；5)保持經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在開(kāi)發(fā)過(guò)程中與其他成員的溝通；6)在項(xiàng)目評(píng)審和必要時(shí)更新經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；7)確保經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)已在產(chǎn)品和過(guò)程中得到體現(xiàn)。3.2質(zhì)量工程師：

1）為設(shè)計(jì)工程師提供產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)信息；2）參與制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程和相關(guān)文件。3.3其他職能部門(mén)：

1）提供產(chǎn)品相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)信息。2）參與制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程和相關(guān)文件。

4

工作流程:

步驟質(zhì)量工程師/其他職能部門(mén)提供相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并與設(shè)計(jì)工程師分享信息設(shè)計(jì)工程師對(duì)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行了回顧和對(duì)未關(guān)閉問(wèn)題的更新APQP會(huì)議時(shí)回顧已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)相關(guān)的未關(guān)閉問(wèn)題已列入APQP問(wèn)題清單中。項(xiàng)目評(píng)審評(píng)審“項(xiàng)目未解決問(wèn)題清單”中已識(shí)別的各類(lèi)問(wèn)題解決方法，如樣件、PPAP、節(jié)拍生產(chǎn)階段。當(dāng)問(wèn)題解決方法有效時(shí)，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、過(guò)程流程圖和控制計(jì)劃。批量生產(chǎn)當(dāng)問(wèn)題解決方法有效時(shí)，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、過(guò)程流程圖和控制計(jì)劃。內(nèi)容查詢(xún)相似件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在APQP會(huì)議時(shí)與其他成員分享有用的信息為設(shè)計(jì)工程師介紹經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過(guò)程和如何在APQP過(guò)程中運(yùn)用步驟經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)工作檢查內(nèi)容由質(zhì)量工程師確認(rèn)設(shè)計(jì)工程師是否將與以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)相關(guān)的未關(guān)閉問(wèn)題記錄在“項(xiàng)目未解決問(wèn)題清單”中，并跟蹤問(wèn)題解決和相關(guān)質(zhì)量文件（包括內(nèi)部已有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)庫(kù)）的更新，盡可能在項(xiàng)目開(kāi)始的早期開(kāi)始，直至產(chǎn)品整個(gè)生命周期。

5相關(guān)文件:

無(wú)

6相關(guān)記錄:

6.1項(xiàng)目未解決問(wèn)題清單

擴(kuò)展閱讀：心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

我們?cè)谛膬?nèi)科值班時(shí)，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)，大膽說(shuō)你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問(wèn)題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來(lái)人再犯。那就是本帖最大的意義至所在。

幾年前在我值班時(shí),有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見(jiàn)緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!這件事使我時(shí)刻記在心!診斷心衰時(shí)注意除外氣胸!!!!!切記住!

曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛病人，發(fā)作時(shí)心電圖有T波變化，含化硝酸苷油有輕度緩解，按冠心病治療兩天，病人仍陣發(fā)疼痛，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹，頓悟，疼痛乃皰疹所致。不好意思啊，我說(shuō)的不是心內(nèi)科的，看了這個(gè)帖子想起來(lái)了，就說(shuō)一下哈

在實(shí)習(xí)的時(shí)候，遇到一女性病人，60歲左右，腹部總是脹痛不適，范圍較彌散，壓痛范圍也沒(méi)有明顯的界限。做肝膽胰脾雙腎B超，心電圖，心臟彩超，腹部平片什么的都正常。由于這些檢查結(jié)果都沒(méi)有異常，那個(gè)老師開(kāi)始考慮是癔癥了。但給病人用654-2疼痛能減輕，又不像。最后還懷疑是腸系膜結(jié)核或者栓塞什么的，讓病人作了腸系膜造影，結(jié)果還是正常。最后不知道怎么想到請(qǐng)婦科會(huì)診的，結(jié)果婦檢發(fā)現(xiàn)附件巨大包塊。。結(jié)果查婦科B超發(fā)現(xiàn)卵巢巨大囊腫。。當(dāng)時(shí)腹部B超要是順帶加上“子宮及雙側(cè)附件”，也許就不會(huì)出現(xiàn)這種情況了。。

我講講多年前在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當(dāng)時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評(píng)，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。

大部分都是心血管的戰(zhàn)友，對(duì)臨床上心衰的處理都是頗有心得，簡(jiǎn)單總結(jié)一下！

例如前有有許多戰(zhàn)友談到遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情況，而對(duì)于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對(duì)于心電圖的動(dòng)態(tài)變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

還有在臨床上我們常常對(duì)于剛?cè)朐旱幕颊咧?jǐn)慎的行心電圖檢查，卻忽視了對(duì)于病情的動(dòng)態(tài)掌握，我們是否在值班時(shí)對(duì)于每個(gè)胸痛的患者都行心電圖檢查呢？都查心肌損傷標(biāo)記物呢？對(duì)于每個(gè)腹痛的患者是否進(jìn)行認(rèn)真的查體，并且進(jìn)行血尿淀粉酶的檢查，是否因?yàn)楦雇炊�放寬思路，想到了DKA，想到了急性心肌梗死呢？

問(wèn)病史以及查體永遠(yuǎn)是正確診斷的基石，這些基本功必須從做住院醫(yī)師打牢基礎(chǔ)！

臨床上的細(xì)節(jié)太多了，每個(gè)患者的病情都是不同的，雖然同一種疾病，大體治療原則相同，但是還要進(jìn)行個(gè)體化治療！

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價(jià)值。對(duì)我們初級(jí)醫(yī)生而言，時(shí)刻保持高度警覺(jué)狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時(shí)沒(méi)太在意，對(duì)房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒(méi)給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒(méi)料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識(shí)出現(xiàn)障礙，肢體活動(dòng)受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。我也來(lái)說(shuō)幾個(gè)吧

一、記得以前有個(gè)病人，是因?yàn)樾穆陕齺?lái)住院的，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過(guò)不是心內(nèi)的）一來(lái)就說(shuō)我們來(lái)就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專(zhuān)家看過(guò)了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時(shí)覺(jué)得壓力挺大的，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線(xiàn)說(shuō)不急，先查個(gè)甲功再說(shuō)，我還很不理解，病人家屬也意見(jiàn)老大，結(jié)果甲功報(bào)回來(lái)一看是個(gè)甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來(lái)了，起搏器也不用裝了

教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時(shí)候，不要聽(tīng)他指手畫(huà)腳，否則說(shuō)不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬(wàn)一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能把你告到無(wú)法翻身

2、甲功很重要，遇到某些心律過(guò)慢或者過(guò)快的問(wèn)題，思路也要往甲狀腺功能上想一想二、還有一個(gè)女病人，自稱(chēng)有冠心病，但說(shuō)的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒(méi)有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒(méi)什么異常，做了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時(shí)一致考慮是癔癥，但病人堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個(gè)三支病變；與此相反的還有一個(gè)女病人，說(shuō)的癥狀簡(jiǎn)直和心絞痛教科書(shū)上寫(xiě)的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常

教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了

三、再說(shuō)一個(gè)電解質(zhì)的問(wèn)題，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了一個(gè)心衰的病人，一直都有點(diǎn)輕度的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單子送來(lái)，上面報(bào)的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，剛好我出門(mén)路過(guò)重病室門(mén)口看了一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護(hù)士說(shuō)先不要補(bǔ)了，又急查了一個(gè)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報(bào)錯(cuò)了。幸虧沒(méi)補(bǔ)，要不然直接補(bǔ)成高鉀了

教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對(duì)著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑

目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視。總之心內(nèi)科就是一句話(huà)，小心小心再小心，凡事多長(zhǎng)個(gè)心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好

一次同組的研究生的一位心衰病人同時(shí)伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時(shí)也補(bǔ)鉀，患者自訴心慌，作２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電頻發(fā)室早短陣室速，詢(xún)問(wèn)病人有綠視，停用西地蘭３天，復(fù)查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭１次，第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時(shí)注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎

值班的時(shí)候護(hù)士半夜來(lái)叫你，說(shuō)病人不舒服，不要爬起來(lái)就去拿心電圖機(jī)，也不要空手赤腳的去病人床前，記得帶上聽(tīng)診器和血壓計(jì)，到了病人身邊一定先看生命體征，然后再說(shuō)別的，不然等你把心電圖做完了病人也死了，那還有什么意義？

解決方法是，值班時(shí)先看看，有幾個(gè)重病人，目前是什么狀況，可能出現(xiàn)什么問(wèn)題，然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足？里面有紙沒(méi)有？找到一個(gè)血壓計(jì)，和心電圖機(jī)放在一起，把這兩者都放在觸手可及的地方（當(dāng)然你自己的聽(tīng)診器和手表也一定放在手邊），有什么情況的時(shí)候一伸手就可以把兩者一起抱到病人床前（在科里真的見(jiàn)過(guò)有人急急忙忙沖到病人床前，然后需要做心電圖，又轉(zhuǎn)身去拿機(jī)子，等把導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)接到病人身上了，突然發(fā)現(xiàn)機(jī)子里沒(méi)有紙了，再回去拿紙，簡(jiǎn)直都讓人無(wú)語(yǔ)了，病人要真有個(gè)啥，等他折騰完了估計(jì)病人也就掛了）

還有PCI術(shù)后病人一般都會(huì)制動(dòng)數(shù)個(gè)小時(shí)，之后起床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時(shí)血壓下降，這種情況下千萬(wàn)不要忘了考慮肺梗塞

我是學(xué)內(nèi)分泌的。有次值班的時(shí)候來(lái)了一個(gè)2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來(lái)的時(shí)候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無(wú)明顯改變。上級(jí)醫(yī)師指示補(bǔ)液，糾正酮癥。并說(shuō)此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一定要和家屬談話(huà)下病危。我還是經(jīng)驗(yàn)少，本來(lái)覺(jué)得只是一個(gè)晚上8點(diǎn)送來(lái)的普通病人，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師一翻分析以后頓覺(jué)應(yīng)該對(duì)他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來(lái)的病人，不管多晚一定要叫上級(jí)醫(yī)師起來(lái)看一下，很多時(shí)候不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單是個(gè)內(nèi)分泌科常見(jiàn)的酮癥。為了確保患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療，一定要積極和上級(jí)醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會(huì)診很多。只要一來(lái)病人，我都會(huì)給在外面會(huì)診的上級(jí)老師打個(gè)電話(huà)。就算他不能及時(shí)回來(lái)，也可以在電話(huà)里指導(dǎo)我處理病人。呵呵，小心使得萬(wàn)年船。

littlegary戰(zhàn)友說(shuō)的對(duì)，和我當(dāng)年的想法一樣，那位進(jìn)修醫(yī)生當(dāng)時(shí)下口頭醫(yī)囑的時(shí)候我就在旁邊，也沒(méi)覺(jué)得不妥。看到正常的心電圖，我們都大吃一驚，兩份心電圖僅僅隔了20分鐘的時(shí)間，病人到病房的時(shí)候癥狀已經(jīng)緩解了，心肌酶的結(jié)果還回報(bào)（后來(lái)出來(lái)的在臨界值）。這個(gè)變異性心絞痛的病例我也讓思考了很久。不過(guò)現(xiàn)在的我不會(huì)這樣了，因?yàn)橛辛饲懊娴慕?jīng)驗(yàn)。呵呵！byts201*戰(zhàn)友，現(xiàn)在不是提倡在急診室10分鐘就要做心電圖，30分鐘內(nèi)溶栓嗎？難道非得等到10幾30分鐘后再描記一張心電圖后才能做出決策嗎？這個(gè)時(shí)間是如何把握的？

其實(shí)看了心電圖馬上準(zhǔn)備溶栓是很正確的，總不能等一段時(shí)間看看心電圖有沒(méi)有恢復(fù)再溶栓吧，從治療策略來(lái)看，爭(zhēng)取時(shí)間盡早再灌注是覺(jué)悟非常高，要哪個(gè)進(jìn)修醫(yī)生賠錢(qián)是沒(méi)有道理的，在那種醫(yī)院能學(xué)到什么東西，這也是經(jīng)濟(jì)效益掛帥的害處，萬(wàn)一那個(gè)病人ST段沒(méi)有回落，那進(jìn)修醫(yī)生就是天使了

我講個(gè)例子。曾經(jīng)處理了一個(gè)全心衰的病人。

患者入院查體發(fā)現(xiàn)心尖抬舉樣搏動(dòng)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界最遠(yuǎn)已達(dá)左腋前線(xiàn)了，兩肺中下野濕羅音。我考慮是個(gè)擴(kuò)張性心肌病，全心衰，左心同時(shí)存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同時(shí)靜脈泵入，結(jié)果到病區(qū)，看見(jiàn)主任在指揮搶救呢，再一看，就是我早上接診的患者發(fā)阿斯了。當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)為扭速。這時(shí)候，早上抽的電解質(zhì)也出了了，血鈉110mmol/l，血鉀二點(diǎn)幾！經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：

1.對(duì)重癥患者，高齡患者，“下手”不要太重�，F(xiàn)在想想，其實(shí)中醫(yī)學(xué)里早有這方面的思想總結(jié)。他們講久病之人忌用猛藥、忌用殺伐太過(guò)的藥。為什么呢？因?yàn)槟昀象w弱、就病不起的患者往往電解質(zhì)、腎功能、血白蛋白不正常，甚至嚴(yán)重不正常。特別是一些經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，往往病入膏肓實(shí)在是撐不下去了，才來(lái)就診。這時(shí)候，你按照常規(guī)處理，血藥濃度可能會(huì)很高、可能觸發(fā)了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用藥就像一個(gè)人立身處世。記得《菜根譚》里有這樣的話(huà)：處治世宜方，處亂世宜圓，處治亂之世宜方圓相濟(jì)。把處世原則與治療原則聯(lián)系起來(lái)再想，二者其實(shí)是相通的，只不過(guò)一個(gè)講要考慮外環(huán)境，一個(gè)講要考慮內(nèi)環(huán)境罷了。我當(dāng)時(shí)不管三七二十一，自以為給患者正規(guī)的治療，就相當(dāng)于一個(gè)人在黑暗時(shí)代堅(jiān)持正直做人一樣，難免有危險(xiǎn)了。

3.社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)有相通之處，我的意思是隔行不隔理，我們可以從社會(huì)科學(xué)中得到方法論的啟示，并不是讓?xiě)?zhàn)友們?cè)趯?shí)際生活中一味地守中庸之道。我想說(shuō)的也不是心內(nèi)科的，呵呵，但是忍不住想說(shuō)啊，呵呵。

記得以前管過(guò)一位腹痛病人，36歲男性，腹痛2小時(shí)于上午9時(shí)收住院的，腹痛以臍周明顯，無(wú)固定壓痛，腹部是軟的，無(wú)腹瀉，急查心電圖、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、血常規(guī)等均正常，予抗感染止痛治療，腹痛仍陣發(fā)性加重，完了，沒(méi)招了，周末領(lǐng)導(dǎo)不在，下午再急查腹部立位片：腸梗阻，呵呵�；颊呔褪墙裉鞗](méi)解大便以前大便正常。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

我曾遇到一個(gè)不穩(wěn)定心絞痛的患者，癥狀不太典型，每次數(shù)秒鐘即可環(huán)節(jié)，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，但多于晨起發(fā)作，考慮變異性心絞痛可能，與CCB及硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用，效果不佳，查動(dòng)態(tài)心電圖示發(fā)作性ST段太高，伴發(fā)作性室速，考慮變異性心絞痛，予冠脈造影檢查未見(jiàn)狹窄，管壁輕度不規(guī)則，又予血管內(nèi)超聲示易損斑塊，且纖維帽已經(jīng)殘缺不全，立即予支架植入，術(shù)后癥狀完全緩解，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖基本正常。

教訓(xùn)：癥狀不典型不能忽視冠心病的診斷，冠脈造影未見(jiàn)狹窄不能排除冠心病，必要時(shí)行血管內(nèi)超聲。

以前有個(gè)大量胸水腹水病人，抽液后提示滲出液，TB-AB（+）,胸膜活檢慢性炎，考慮結(jié)核，予抗結(jié)核治療，但胸水腹水仍然反復(fù)，最后做心臟彩超才發(fā)現(xiàn)是縮窄性心包炎

我也說(shuō)一句，有個(gè)男孩，訴左胸持續(xù)疼痛，比較擔(dān)心心臟問(wèn)題，考慮患者無(wú)既往癥狀，口服硝酸甘油未見(jiàn)緩解，考慮神經(jīng)性疼痛。診斷：帶狀皰疹，后一周后癥狀消失。

有一天當(dāng)晚班，有個(gè)病女人感覺(jué)心悸。我看過(guò)后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問(wèn)病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史。無(wú)痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線(xiàn)后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。問(wèn)題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線(xiàn)醫(yī)師一定要把房顫的發(fā)病原因搞清楚。

我講講多年前在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當(dāng)時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評(píng)，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。

前天急診科一個(gè)病人，劇烈心前區(qū)疼痛，急查心電圖：ST段弓背抬高到0.4-0.5mv，發(fā)現(xiàn)提示廣泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心電圖，ST段回落至正常，但是患者胸痛依舊，當(dāng)時(shí)心肌酶正常，病人既往查心電圖及平板試驗(yàn)多次未發(fā)現(xiàn)異常，仍考慮溶栓，溶栓后疼痛緩解，次日查心肌酶均符合診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，患者現(xiàn)在病情平穩(wěn)，仍在治療中，這個(gè)例子正好好樓上的案例形成對(duì)照，希望能給大家以啟發(fā)！��！不知樓主能否加點(diǎn)分，小弟看不了很多好帖子，好遺憾��！謝謝了！

1.心電圖上竇性心律過(guò)緩伴QRS低電壓，要考慮甲狀腺功能減退的可能。2.心包積液患者的心電圖出現(xiàn)QRS電交替，要想到惡性心包積液的可能。

幾年前在我值班時(shí),有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見(jiàn)緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!

這件事使我時(shí)刻記在心!診斷心衰時(shí)注意除外氣胸!!!!!切記住!

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

交代病情要全面且突出！小心心房顫動(dòng)患者發(fā)生栓塞！�。�！

我門(mén)都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險(xiǎn)，交代病情要交代清楚。幾年前從門(mén)診收一首次經(jīng)過(guò)心臟超聲發(fā)現(xiàn)的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)險(xiǎn)（從心理說(shuō)我感覺(jué)這個(gè)病人病情輕，咋也不會(huì)栓塞）。沒(méi)想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這個(gè)病人發(fā)生了股動(dòng)脈栓塞！好在昨天夜里馬上請(qǐng)外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗！！我見(jiàn)過(guò)心房顫動(dòng)病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動(dòng)脈栓塞，腸系膜栓塞，股動(dòng)脈栓塞。大家要記住�。。�！前面縱多戰(zhàn)友已經(jīng)談到了,我來(lái)總結(jié):

1.在心內(nèi)科,面對(duì)突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對(duì)這樣的患者心電圖又沒(méi)有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動(dòng)態(tài)改變,有時(shí)治療上千萬(wàn)不要過(guò)于冒進(jìn),寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓!!!!個(gè)人感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來(lái)的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個(gè),但后來(lái)患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動(dòng)脈夾層,從主動(dòng)脈根部延伸至腹主動(dòng)脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬(wàn)小心!!

2.有時(shí)即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動(dòng)脈夾層,還有肺栓塞;有時(shí)也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等以上個(gè)人體會(huì),不當(dāng)之處請(qǐng)各位指出,謝謝!!

戰(zhàn)友們說(shuō)得臺(tái)好了，我也說(shuō)一個(gè)吧，是我在省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修時(shí)遇到的：

患者，女性，65歲，因胸痛入院，擬診心絞痛，結(jié)果行CAG檢查陰性，轉(zhuǎn)入我們病區(qū)（基本都是輕癥）等待拆線(xiàn)后出院。結(jié)果，患者持續(xù)腹痛，且時(shí)好時(shí)壞，查體時(shí)腹軟，上腹有輕壓痛，之前，已查心電圖、心肌酶譜等都吳動(dòng)態(tài)變化，反正我就覺(jué)得不對(duì)勁，又沒(méi)人可問(wèn)，只好在那瞎忙，準(zhǔn)備再抽血檢查，查什么心里也沒(méi)底，這時(shí)，一個(gè)護(hù)士問(wèn)：你準(zhǔn)備查什么？我老實(shí)回答，不知道，但起碼要復(fù)查個(gè)血常規(guī)什么的吧。她說(shuō)，反正要抽血，把淀粉酶帶上吧。那一刻，覺(jué)得像抓到救命稻草一樣，果然結(jié)果回來(lái)，就是胰腺炎！后來(lái)，我就一個(gè)勁要請(qǐng)那護(hù)士老師吃飯，當(dāng)然，她后來(lái)也沒(méi)去，但我一直都記著她，很感激她。經(jīng)驗(yàn)：什么時(shí)候都別以為自己是老大，或權(quán)威是老大，要認(rèn)真聽(tīng)取別人的意見(jiàn)，沒(méi)準(zhǔn)就能救你于水火之中呢！

前幾天，有一老年男性患者因反復(fù)胸痛多年，考慮冠心病，入院當(dāng)日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情況也可以，次日早上查房時(shí)還和我們講話(huà)很有精神，大約過(guò)了20分隨后護(hù)士去給病人準(zhǔn)備輸液，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)消失，呼之不應(yīng)，ECG示室顫，立即進(jìn)行搶救，連續(xù)搶救了2小時(shí)仍無(wú)效，在搶救過(guò)程中作床邊心臟超聲發(fā)現(xiàn)為肌電分離，很難搶救成功。此后總結(jié)了一下：主管醫(yī)生為了替病人省錢(qián)（我們這里病人確實(shí)很窮，如果不是答應(yīng)當(dāng)天入院當(dāng)天行冠脈造影，病人還不肯住院）就沒(méi)有常規(guī)查心臟超聲，在搶救中發(fā)現(xiàn)患者心臟收縮力很低，心臟明顯擴(kuò)大。如果術(shù)前常規(guī)作心臟超聲就能評(píng)估心臟功能，也不會(huì)對(duì)其他心臟病漏診了（如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）。至于室顫原因不詳，電解質(zhì)正常，我們也常規(guī)給了抗心絞痛、抗血小板、降脂等治療。也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心梗的依據(jù)。我也來(lái)說(shuō)一個(gè)，不過(guò)不是心內(nèi)的，但我覺(jué)得說(shuō)出來(lái)還是有價(jià)值的：

我在急診值夜班的時(shí)候，有一女性，40歲，腹痛腹瀉，呈陣發(fā)性，診斷為急性胃腸炎，給予解痙，并輸液治療，病情緩解。但在4小時(shí)后，患者突然又出現(xiàn)腹痛，無(wú)腹瀉，開(kāi)始以為功能性不完全腸梗阻，未在意，后來(lái)疼痛為持續(xù)性劇烈疼痛，面色蒼白，腹部平片未見(jiàn)氣液平，追問(wèn)月經(jīng)史，不排除宮外孕，急查彩超，確實(shí)是宮外孕，急診手術(shù)，驚出一身冷汗�；颊咴俅纬霈F(xiàn)不同癥狀，一定是有原因的，不要想當(dāng)然的下結(jié)論。

1.有一次跟導(dǎo)師查房。導(dǎo)師剛進(jìn)病房就回頭微笑著問(wèn)我們里面一位患者是什么心臟病。那是個(gè)新病人，大家都被問(wèn)得一頭霧水。導(dǎo)師說(shuō)，是重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。因?yàn)槟侨颂稍诖采�，病床都在晃。其中緣由與脈壓大有關(guān)，就象Musset征。

2.上周跟主任查房，聽(tīng)主任講協(xié)和醫(yī)院解放初期曾經(jīng)這樣考住院醫(yī)生。在一位病人的床邊掛個(gè)稱(chēng)坨，然后讓醫(yī)生在病房外面看（不讓看病人），然后下診斷。答案是梅毒導(dǎo)致的重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

3.不是所有的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全都是舒張期雜音。重度主閉往往是收縮期雜音。（在主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)）此時(shí)與主動(dòng)脈瓣狹窄的聽(tīng)診鑒別在于主狹的A2是減弱的，而主閉時(shí)A2不減弱。前天夜班收了個(gè)PSVT患者。該患者男，26歲，接診時(shí)訴心悸、胸悶，無(wú)胸痛、昏厥、氣急。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無(wú)大汗，唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺無(wú)濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音，無(wú)奔馬律。心電圖為PSVT。處理：

予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒(méi)用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無(wú)效。這時(shí)候，我心里著急了。再測(cè)血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著。忽然想起導(dǎo)師說(shuō)過(guò)對(duì)PSVT患者，單獨(dú)使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再?lài)诨颊呱钗鼩夂笃翚庠偕詈魵猓�心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律。經(jīng)驗(yàn)：

1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。

2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對(duì)其中一種方法敏感。所以，當(dāng)一種方法無(wú)效時(shí)，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅(jiān)持5分鐘的努力中。經(jīng)常碰到上腹痛的患者一直當(dāng)消化道疾病治療，但癥狀一直不緩解，最后ECG才發(fā)現(xiàn)是心梗，所以對(duì)于冠心病易患年齡的患者出現(xiàn)上腹到口咽部的不適尤其是疼痛時(shí)請(qǐng)大家一定多個(gè)心眼要考慮冠心病，最簡(jiǎn)單、廉價(jià)的方法就是做個(gè)心電圖

前一陣在出急診，來(lái)個(gè)胸痛的。男性，45歲，胸痛10余天，位于胸骨后，燒灼樣，放散至后背，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體劍突下壓痛，考慮為胃食管反流病，準(zhǔn)備收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折騰的半天，總算給收進(jìn)去了，還被患者罵了一頓。后來(lái)做胃鏡，食管潰瘍。中午值班，急診送來(lái)一位老太太，護(hù)送人員告知急性心梗，患者胸悶。急忙查看心電圖，沒(méi)有心梗圖形，故詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者胸悶之前有暈厥倒地頭疼癥狀，測(cè)血壓收縮壓190舒張壓110，頸部抵抗。遂告訴家屬應(yīng)馬上做cT檢查，家屬很生氣，因cT在一樓，患者剛從急診一樓到三樓，5分鐘不到又要下去。只好給家屬解釋?zhuān)�并陪同檢查，結(jié)果是蛛網(wǎng)膜下腔出血。家屬?gòu)纳鷼庾兂闪烁屑�。詳�?xì)詢(xún)問(wèn)病史及查體真的很重要。

接急救電話(huà)120出診，一老年女性，暈厥15分鐘，失語(yǔ)，單側(cè)肢體癱瘓�；卦汉�，失語(yǔ)與肢體癱瘓緩解，行頭顱CT示：腔梗。血糖正常�？紤]TIA留觀處理。30分鐘家屬來(lái)叫醫(yī)生，患者再發(fā)暈厥，至床邊發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，心跳呼吸停止，即搶救，心電監(jiān)護(hù)示：室顫。除顫后恢復(fù)竇性，病人漸清醒，ECG示：心梗！遂按心梗處理。教訓(xùn)：暈厥病人必須行ECG、血糖、頭CT檢查。

說(shuō)說(shuō)我的經(jīng)歷：一個(gè)擴(kuò)心病病人在我科住院，早上動(dòng)態(tài)心電圖提示短陣室速，主任查房時(shí)特別提醒值班的我注意這個(gè)病人。下午查房這個(gè)病人居然不在病房，通知家屬把病人找回病再次下病危通知書(shū)引起他們重視，可家屬不以為然，拒絕留陪伴看護(hù)。報(bào)主任及院值班備案。凌晨一點(diǎn)我寫(xiě)完病例后再次查房，病人平臥位休息，生命體征平穩(wěn)。十五分鐘不到，我不放心再回其病房查看時(shí)，口唇發(fā)紺，心跳停止，立即搶救，搶救半小時(shí)后宣布死亡。因?yàn)槭虑敖淮�清楚也有備案，所以家屬根本沒(méi)有說(shuō)的。

這件事情讓我很后怕。我回想起來(lái)要不是主任提醒，自己也許就會(huì)忽略，如果忽略那后果也是不看設(shè)想的。在心內(nèi)科值班我都不敢睡覺(jué)，巡視病房一天至少5次，危重病人更是隨時(shí)去觀察。對(duì)我來(lái)說(shuō)，除了上班盡心盡責(zé)努力做到最好外，我覺(jué)得低年資的醫(yī)生還需要好的老師。我很慶幸我有這樣的老師，這樣的領(lǐng)導(dǎo)。

曾經(jīng)管了一個(gè)胸痛病人，男，59歲，沒(méi)有冠心病家族史和易患因素，反復(fù)再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來(lái)我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好。患者的胸痛和活動(dòng)幾乎沒(méi)有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒(méi)有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解，。主任查房時(shí)雖也同意我的意見(jiàn)“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”但是她說(shuō)依據(jù)不是很充分，做動(dòng)態(tài)心電圖后再說(shuō)。動(dòng)態(tài)心電圖沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果，但是我仍堅(jiān)持病人盡早到上級(jí)醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影。家屬理解但是拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果是三支血管狹窄，有一支達(dá)90%，家屬不勝感謝。

這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會(huì)漏診。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我也來(lái)講一個(gè)病例，差點(diǎn)出事了：

晚上上夜班收了一個(gè)突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐的老年女性，病人劍突下絞痛，心電圖IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.2mv,吸閉實(shí)驗(yàn)由于病人疼痛難忍沒(méi)做。第一反應(yīng)是下壁心肌缺血，刺激膈肌引起消化道癥狀。體檢患者生命體征正常，無(wú)消化道疾病的既往史。其他也無(wú)異常。第一反應(yīng)急性冠脈綜合癥，但還是請(qǐng)主任過(guò)來(lái)看看病人。

當(dāng)時(shí)主任過(guò)來(lái)看來(lái)下病人，問(wèn)了病人的飲食，做了Murphy征為陽(yáng)性（我也做了這個(gè)，但我做出來(lái)的是陰性），考慮膽結(jié)石、急性胰腺炎。拍了CT排除夾層，做床邊B超提示胰腺看不清。急查血粉酶相當(dāng)高，轉(zhuǎn)入消化科治療！

如果當(dāng)時(shí)安急性冠脈綜合癥處理，應(yīng)該抗凝、抗血小板治療，對(duì)于急性胰腺炎的治療是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定要加強(qiáng)體檢的基本功，為什么主任做出來(lái)的是陽(yáng)性！也要注意鑒別診斷。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。最近很忙，幾天沒(méi)來(lái)了。

和littlegary戰(zhàn)友解釋一下，那個(gè)病人到急診室就做心電圖了，我們進(jìn)修那個(gè)醫(yī)院比較大，從急診到病房有一段距離，當(dāng)時(shí)心臟科在9樓，確實(shí)耽誤了一點(diǎn)時(shí)間，那位醫(yī)生事先把藥物準(zhǔn)備好，也是為了節(jié)省時(shí)間。

我們?nèi)芩ㄒ?guī)定要分別在溶栓前即刻、半小時(shí)、1、2、3、4...小時(shí)自己做床邊心電圖，觀察ST-T等的變化。急診室的心電圖為參考，所以溶栓前即刻做的ECG與急診室做的圖差別那么大，我們都很吃驚，結(jié)合病史分析，發(fā)作時(shí)ST段上抬，緩解時(shí)回落，考慮是變異性心絞痛。那是8年前的事情，PTCA做的并不多，這樣典型的心梗首先考慮的是溶栓，如果是現(xiàn)在，急診效率會(huì)更高，也還有更多的選擇了。

其實(shí)在心內(nèi)科發(fā)生的誤診率相對(duì)于其他科室是比較高的，一方面，心臟科患者發(fā)病比較急，另一方面病情比較復(fù)雜。

我還是說(shuō)說(shuō)當(dāng)年在那家醫(yī)院進(jìn)修遇到過(guò)的一件事，一天我夜班，有位70多歲的男性，左側(cè)胸痛、胸悶、氣喘明顯，心電圖提示ST-T改變，急診擬診：不穩(wěn)定心絞痛、心功能不全。查體：口唇紫紺，左肺呼吸音聽(tīng)不到，右肺干濕羅音，哮鳴音廣泛。追問(wèn)病史，為COPD患者。立即做床邊片，左肺壓縮95%，為自發(fā)性氣胸，請(qǐng)示住院總，轉(zhuǎn)呼吸科胸腔閉式引流。聽(tīng)說(shuō)類(lèi)似的事情不是一次了。急診醫(yī)生看到比較重的氣喘胸悶病人，往往首先想到心臟科，他們也怕這樣的病人。幾年前在我們醫(yī)院，我誤診了一位病人，78歲農(nóng)民老太，上腹痛1天來(lái)院，伴嘔吐及輕微腹瀉，一周前查心電圖完全正常。查體上腹部壓痛，別無(wú)異常。老太很窮，拒絕一切檢查，要求輸液。我心一軟就開(kāi)了解痙止痛等藥物我下班了，交班給個(gè)老醫(yī)生。第二天上班，老醫(yī)生和我說(shuō)，那個(gè)老太是心梗，我開(kāi)的藥物輸液后癥狀沒(méi)緩解，她就反復(fù)動(dòng)員家屬，后來(lái)查了血常規(guī)、淀粉酶、B超、心電圖等，發(fā)現(xiàn)是心梗，聽(tīng)說(shuō)要花很多錢(qián)，就拒絕治療回家了。教訓(xùn)：該做的檢查是一定要做的，不然同情的結(jié)果可能是害了病人。診斷心源性暈厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午門(mén)診收進(jìn)來(lái)一個(gè)暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門(mén)診考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進(jìn)夜班下午休息就幫忙代看，14點(diǎn)時(shí)由護(hù)工送去做TCD，去了不久打電話(huà)過(guò)來(lái)說(shuō)患者頭暈的厲害，主任說(shuō)叫個(gè)實(shí)習(xí)生去看看搭下脈搏，因?yàn)榇送瑢W(xué)剛上臨床什么都不會(huì)，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門(mén)口，口角歪斜，言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細(xì)追問(wèn)病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時(shí)無(wú)神志不清，均伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)伴隨癥狀，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。

我曾接診老年女性患者胸悶氣短半月在外院按冠心病治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院就診，入院查體左下肢靜脈曲張小腿略腫脹，其他無(wú)陽(yáng)性體征，心電圖也正常，我急查了心肌標(biāo)記物同時(shí)檢查了血?dú)夂蚫-二聚體化驗(yàn)回報(bào)dimer略高其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影證實(shí)了慢性肺栓賽華法林、低分子肝素重疊治療INR達(dá)標(biāo)后繼續(xù)華法林抗凝，患者癥狀很快改善，老年患者有時(shí)候癥狀不明顯，我的體會(huì)是一定要詳細(xì)查體和詢(xún)問(wèn)病史，不放過(guò)任何有用的線(xiàn)索，診治疾病做到有的放矢。

急診的收上來(lái)一個(gè)心梗的，是右側(cè)胸痛，剛開(kāi)始時(shí)在急診外科看的，胸片肺CT都做了，沒(méi)什么大問(wèn)題。后來(lái)查了個(gè)ECG，2，3，AVF導(dǎo)ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心內(nèi)科了。雖然心梗的臨床癥狀比較多變，很多都不典型，如腹瀉，牙痛等，但一般都是左側(cè)為主，像這位單純右側(cè)胸痛的心梗，還是第一次見(jiàn)到今天遇到一個(gè)病人和大家分享一下經(jīng)驗(yàn)：男，３５歲，因發(fā)作性心悸暈厥５h入院．患者看電視時(shí)突發(fā)心悸，繼之暈厥５分鐘，嘔吐．口吐白泡，自行清醒后無(wú)不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未發(fā)現(xiàn)異常體征．此后無(wú)明顯誘因上述癥狀復(fù)發(fā)３次，病人平素體健．近１月來(lái)過(guò)度勞累，感乏力明顯，無(wú)感冒．腸炎病史，家族中無(wú)類(lèi)似病史．體查：Ｔ３６．８Ｐ５３bpmＲ２０bpmBP90/60mmHg神清，兩肺未發(fā)現(xiàn)異常，心濁音界正常，ＨＲ５３bpm，律齊，s1響亮，無(wú)雜音，腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常．實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖：暈厥后神志模糊時(shí)心電圖：開(kāi)始時(shí)為多形性室速，１０秒鐘后呈快速房顫．入院后心電圖：竇緩，ＲＢＢＢ，Ｖ１－３導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段尖峰狀抬高，ＱＴ間期０．４６秒．胸片．血常規(guī)．電解質(zhì)血糖心肌酶正常．診斷:Brugada綜合征本病人有以下特點(diǎn):青年男性,5小時(shí)內(nèi)發(fā)作心悸暈厥4次,清醒期無(wú)任何不適,除心率慢外無(wú)特殊陽(yáng)性體征,心電圖有特殊表現(xiàn):室速.AF.,轉(zhuǎn)竇性時(shí)為RBBB,V1-3ST段尖峰狀抬高,血常規(guī).電解質(zhì).BS.HF正常,心源性暈厥診斷明確,Brugada綜合征需排除以下疾病主動(dòng)脈瓣狹窄.左房黏液瘤.急性前間壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特發(fā)性J波致室性心律失常.特發(fā)性室顫.致心律失常性右室發(fā)育不良進(jìn)一步檢查:復(fù)查HF.UCG.肝腎功能.動(dòng)態(tài)心電圖.胸片.阿托品試驗(yàn)Brugada綜合征預(yù)后差,目前無(wú)藥物可以預(yù)防猝死,安置體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是目前唯一有效的治療方法.總結(jié)Brugada綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚.目前認(rèn)為其與器質(zhì)性疾病無(wú)關(guān),可能與以下2點(diǎn)有關(guān):1)M細(xì)胞的功能異常.缺如或數(shù)目減少均可能促使心肌除極復(fù)極異常,從而產(chǎn)生異常心電圖.2)2相折返,此為功能性折返,是在缺血或藥物作用等情況下,心室肌復(fù)極離散,部分心室外膜心肌細(xì)胞呈現(xiàn)全或無(wú)的復(fù)極模式,表現(xiàn)為動(dòng)作電位2相平臺(tái)期丟失,動(dòng)作電位時(shí)程因此縮短40-70%,而其他心肌細(xì)胞動(dòng)作電位卻呈現(xiàn)明顯的電位差,在平臺(tái)區(qū)與平臺(tái)丟失區(qū)的心肌之間存在明顯的電位差,導(dǎo)致折返發(fā)生.。此病人為植入ICD的一類(lèi)指癥。。擇日行起搏器植入。。目前還在觀察中。。�？吹竭@個(gè)話(huà)題,覺(jué)得挺好的,其實(shí)工作中有好多的體會(huì),希望和大家一起分享啊

前一段時(shí)間我們科里護(hù)士帶她一親戚找我看病,其實(shí)也不是心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的東西,但是既然來(lái)找我看了,我當(dāng)時(shí)就給她看了一下.

病史如下:病人近一年來(lái)晨起后即吐出咖啡色液體,無(wú)其他任何不適.至北京301等多家醫(yī)院行多種檢查,如胃鏡,胸部CT,纖支鏡等均未見(jiàn)明顯異常.當(dāng)時(shí)我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了這些檢查就放棄了這些想法.于是............我想到了另外一種情況,可能對(duì)于這里的朋友答案很簡(jiǎn)單,但是我當(dāng)時(shí)還是很沾沾自喜的,覺(jué)得自己還是有點(diǎn)"偉大"(害羞啊).不過(guò)我想還是留點(diǎn)懸念給大家吧,希望大家發(fā)表意見(jiàn)啊,呵呵.

今天碰到一個(gè)病人，有典型心絞痛癥狀，時(shí)間持續(xù)半小時(shí)，心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌供血不足。我考慮T波深倒是束支阻滯表現(xiàn)，未注意，三線(xiàn)醫(yī)師堅(jiān)持查心肌酶譜，結(jié)果心肌酶譜陽(yáng)性，是無(wú)q心梗。教訓(xùn)啊

三尖瓣輕度下移畸形合并預(yù)激綜合癥一例

上周病房里來(lái)了一個(gè)患者，女，32歲病人10年前無(wú)明顯誘因突然發(fā)作心悸，氣促，持續(xù)約半個(gè)小時(shí)后自行緩解，此后間斷發(fā)作，多于情緒激動(dòng)勞累時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間不等，多次到醫(yī)院就診，作心電圖示不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超多普列檢查顯示三尖瓣輕度下移，近兩個(gè)月來(lái)上述癥狀發(fā)作頻繁，數(shù)日一次之每日數(shù)次，發(fā)作時(shí)心電圖示：心率：168次／分，P波辨認(rèn)不清，R-R不均齊，QRS波形態(tài)正常，靜脈注射西地蘭后癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，切心率增快到180次／分，不發(fā)作時(shí)無(wú)不適感，8小時(shí)前無(wú)明顯誘因癥狀再發(fā)，伴頭暈，乏力，呼吸困難，咳白色泡沫痰，急診，檢查：T37度，脈搏細(xì)弱，R30次／分，BP80／60mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，端坐位，口唇發(fā)紺，肢端發(fā)涼，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，服軟，肝脾不腫大，雙下肢無(wú)水腫．QRS波時(shí)間不等，P波辨認(rèn)不清楚，f波不明顯，R-R間隔絕對(duì)不均齊，可見(jiàn)部分增寬變形到QRS波．經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：診斷及依據(jù)：1.隱匿性預(yù)激綜合征伴快速心房顫動(dòng)及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)．依據(jù)：病史長(zhǎng)達(dá)10年，癥狀發(fā)作突然反復(fù)發(fā)作，不發(fā)作時(shí)間沒(méi)有癥狀，心臟沒(méi)有明顯增大，常規(guī)心電圖沒(méi)有明顯預(yù)激潑，心音強(qiáng)弱不等，心電圖R-R間隔絕對(duì)不等，心室率較快，f波不容易辨認(rèn)，部分QRS波增寬變形，為心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，靜脈注射西地蘭后癥狀沒(méi)有改善．2.左心功能不全，依據(jù)：呼吸困難，咳嗽，端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺細(xì)濕羅音，心率快達(dá)180次／分，過(guò)快的心率誘發(fā)了左心功能不全．3.三尖瓣下移畸形，心臟超聲，三尖瓣輕度下移，本畸形容易合并B型預(yù)激綜合征以及快速性心律失常．2.．鑒別診斷：1．室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作中止突然，聽(tīng)診心音強(qiáng)弱一致，心電圖P波不容易辨認(rèn)，但R-R絕對(duì)均齊，靜脈注入西地蘭或刺激迷走神經(jīng)可以中止發(fā)作．2.風(fēng)濕性心臟瓣膜病，年輕女性，常有咽疼史，有心房纖顫發(fā)作，但沒(méi)有心臟雜音以及心臟超聲不支持．3.室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心電圖為連續(xù)寬大畸形的QRS波，可以看到心室?jiàn)Z獲波或室性融合波．3.可以作食管或心內(nèi)電生理檢查，判斷旁道部分．4.治療：病人已經(jīng)發(fā)生左心衰以及低血壓應(yīng)立即行電復(fù)律．沒(méi)有心衰時(shí)可以選用心得安和氨碘酮，禁用西地蘭，因?yàn)槲鞯靥m可以使旁道不應(yīng)期縮短，使心率增快．可以使用射頻消融術(shù)．最后該患者行射頻消融治療。。心衰的中年人應(yīng)該警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39歲,勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當(dāng)勞累時(shí)出現(xiàn)心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來(lái)心悸,氣短加重,在輕體力勞動(dòng)時(shí)也可誘發(fā).1周前,因"感冒"氣短更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來(lái)經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常．既往史既往無(wú)高血壓，風(fēng)濕病等病史．無(wú)煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時(shí)死于心臟病．病因不明．體格檢查體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動(dòng)體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對(duì)稱(chēng),雙肺底聞及細(xì)小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級(jí)粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強(qiáng).腹平坦,全腹無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫.輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心電圖如圖.胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見(jiàn)密集的KerleyB線(xiàn).經(jīng)驗(yàn)總結(jié)果:診斷為梗阻性肥厚性心肌病.2.診斷依據(jù)患者的突出癥狀是呼吸困難,特點(diǎn)為勞累時(shí)發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動(dòng)也可誘發(fā),休息和坐位時(shí)減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動(dòng)脈痙攣,以及仰臥位時(shí)肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說(shuō)明患者有了左心衰的表現(xiàn).胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見(jiàn)KerleyB線(xiàn).3.鑒別診斷：一.先天性心臟病.二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴(kuò)張性心肌病.4.該患者確診需要需要做超聲心動(dòng)圖.5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常.具體措施(1)對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo),提醒患者避免劇烈運(yùn)動(dòng),持重或屏氣等.(2)可應(yīng)用B受體阻滯劑.從小量開(kāi)始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開(kāi)或者切除肥厚的室間隔心肌.(5)介入治療.

我是一個(gè)綜合內(nèi)科醫(yī)生,曾有一個(gè)60多歲的女患者,是完固的室上性心律失常,在醫(yī)院住院治療,給你多種的糾正心律失常的藥,心律維持竇律的時(shí)間都很短,所以治療的重點(diǎn)就是糾正心律失常上面.住院3-4天的時(shí)候,病人于夜間十點(diǎn)多的時(shí)候突發(fā)意識(shí)喪失,周身抽搐,當(dāng)時(shí)考慮是心源性休克,給予對(duì)癥治療,而病人仍意識(shí)不清.第二天上班之后,給病人做了一個(gè)腦CT后發(fā)現(xiàn)是大腦中動(dòng)脈栓塞,回顧病人開(kāi)始治療,并沒(méi)有加用抗凝及阿司匹林.病人數(shù)日的心律失常,形成了附壁血栓,病人最終沒(méi)能治愈,很是遺憾!

我也來(lái)說(shuō)幾句，主要談一下ST段抬高的鑒別診斷，除了心梗外還需考慮心包炎、變異性心絞痛、Brugada綜合征及早期復(fù)極等，夾層如撕裂到主動(dòng)脈根部也會(huì)出現(xiàn)心梗樣心電圖改變。心包炎的胸痛多為持續(xù)性，ST段的抬高為所有導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）；變異性心絞痛的ST段抬高為發(fā)作性，主要為冠脈痙攣所致，疼痛緩解后ST段即回落，多在數(shù)分鐘內(nèi)，鈣離子拮抗劑治療有效；Brugada綜合征的ST段改稿多局限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，可有暈厥及直系親屬猝死的病史；早期復(fù)極主要在胸導(dǎo)聯(lián)，患者可無(wú)癥狀。昨天值班，一個(gè)92歲男病人突然喘憋，心率快，180次/分，竇律，兩肺滿(mǎn)布濕羅音，少許喘鳴音。病人是因老年性癡呆長(zhǎng)期臥床的，2天前突然發(fā)熱，最高38.6度，胸片和血象提示院內(nèi)感染肺炎，給與喹諾酮類(lèi)抗炎，總?cè)胍毫恳蝗占s1500ml。血壓150/100mmHg，SPO275-80%查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼堿代酸，低氧血癥，心電圖僅ST-T改變，給與充分吸痰、解痙、霧化、擴(kuò)管、利尿、抗心衰治療，血壓120/60mmHg，SPO283-85%，這時(shí)D-D回報(bào)1250iu/ml，急做心超提示肺動(dòng)脈高壓，原來(lái)是個(gè)肺栓賽。年紀(jì)太大了，家里也沒(méi)條件行溶栓治療，于是保守治療，給了點(diǎn)低分子肝素。讀后感!

1.重視室早，特別有時(shí)“成對(duì)出現(xiàn)”。20余年前下午5:30班前，分管的一個(gè)心肌病人的心電圖報(bào)告回來(lái)，報(bào)告為多發(fā)室早。這個(gè)病人平時(shí)早搏就很多，當(dāng)時(shí)已洗手準(zhǔn)備下班，決定第二天在處理。誰(shuí)知次日早上交班病人床位已空出（當(dāng)晚已猝死）。再看昨晚心電圖報(bào)告單，其中描述室早有時(shí)“成對(duì)出現(xiàn)”，后悔不已。

此后。便形成無(wú)論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。

2.不要認(rèn)為放了胃管就萬(wàn)事大吉了，那也是有并發(fā)癥的。胃管導(dǎo)致吸入性肺炎。一個(gè)患者嚴(yán)重心衰，但經(jīng)過(guò)幾天的治療有所恢復(fù)，但進(jìn)食非常差（在ICU轉(zhuǎn)入我科，在ICU時(shí)吸痰可能過(guò)于粗暴，咽部水腫嚴(yán)重，說(shuō)不出話(huà)），每天都給氨基酸和脂肪乳，覺(jué)得這樣下去營(yíng)養(yǎng)跟不上，恢復(fù)也不會(huì)好（醫(yī)保患者，早就超支了），希望能快點(diǎn)恢復(fù)快點(diǎn)出院。于是給他下胃管定營(yíng)養(yǎng)餐。第一天還好，第二天就反常了，說(shuō)不出話(huà)所以認(rèn)為是“感覺(jué)不舒服”就沒(méi)處置，第三天不好了，明顯發(fā)熱，床頭胸片示肺炎。暈了～～吸入性肺炎，趕快抗炎。第四天死亡。

3.MI鑒別診斷：變異性心絞痛。而對(duì)于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對(duì)于心電圖的動(dòng)態(tài)變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

4.心衰鑒別診斷心包積液，氣胸。遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情況。

5.“陣發(fā)性房顫”防“腦梗塞”。本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時(shí)沒(méi)太在意，對(duì)房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒(méi)給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒(méi)料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識(shí)出現(xiàn)障礙，肢體活動(dòng)受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。6.甲減可導(dǎo)致心律慢。記得以前有個(gè)病人，是因?yàn)樾穆陕齺?lái)住院的，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過(guò)不是心內(nèi)的）一來(lái)就說(shuō)我們來(lái)就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專(zhuān)家看過(guò)了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時(shí)覺(jué)得壓力挺大的，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線(xiàn)說(shuō)不急，先查個(gè)甲功再說(shuō)，我還很不理解，病人家屬也意見(jiàn)老大，結(jié)果甲功報(bào)回來(lái)一看是個(gè)甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來(lái)了，起搏器也不用裝了。教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時(shí)候，不要聽(tīng)他指手畫(huà)腳，否則說(shuō)不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬(wàn)一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能把你告到無(wú)法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律過(guò)慢或者過(guò)快的問(wèn)題，思路也要往甲狀腺功能上想一想。

7.女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了。還有一個(gè)女病人，自稱(chēng)有冠心病，但說(shuō)的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒(méi)有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒(méi)什么異常，做了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時(shí)一致考慮是癔癥，但病人堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個(gè)三支病變；與此相反的還有一個(gè)女病人，說(shuō)的癥狀簡(jiǎn)直和心絞痛教科書(shū)上寫(xiě)的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了。8.昏迷重視查血糖！9.心衰治療時(shí)注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。同組的研究生的一位心衰病人同時(shí)伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時(shí)也補(bǔ)鉀，患者自訴心慌，作２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電頻發(fā)室早短陣室速，詢(xún)問(wèn)病人有綠視，停用西地蘭３天，復(fù)查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭１次，第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時(shí)注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。

10.PCI術(shù)后病人一般都會(huì)制動(dòng)數(shù)個(gè)小時(shí)，之后起床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時(shí)血壓下降，這種情況下千萬(wàn)不要忘了考慮肺梗塞。

11.收治一右側(cè)胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點(diǎn)左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個(gè)胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽(yáng)性，結(jié)果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。因?yàn)樵摶颊咛弁次挥谟覀?cè)，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒(méi)有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時(shí)，后果難以設(shè)想，故工作中應(yīng)常規(guī)入院時(shí)馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測(cè)，以免遺漏。

12.暴發(fā)性心肌炎，心衰，室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,�；颊吲�32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.13.甲狀腺激素的代謝據(jù)說(shuō)要1月。

先寫(xiě)一個(gè)幾年前進(jìn)修時(shí)遇到的病例，當(dāng)時(shí)接診了一個(gè)老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時(shí)，患者無(wú)意中的一句話(huà)被我抓住，免除了一場(chǎng)可能出現(xiàn)的糾紛。當(dāng)時(shí)我一邊查體一邊象拉家常似的問(wèn)患者，看你老人家滿(mǎn)面紅光，平時(shí)體質(zhì)一定不錯(cuò)（患者入院時(shí)身高1.75米，體重約160斤）�；颊呋卮穑骸澳悴恢�道大夫，我最近瘦多了，原來(lái)一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽(tīng)，立即引起了注意，經(jīng)詳細(xì)追問(wèn)患者及家屬得知，患者原來(lái)確實(shí)是一百八十多斤，最近兩個(gè)月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒(méi)有可能存在不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項(xiàng)化驗(yàn)，結(jié)果有四項(xiàng)明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強(qiáng)CT顯示胰頭癌。主任高興的對(duì)大家說(shuō)，由于我的細(xì)心和負(fù)責(zé)，避免了一場(chǎng)可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢(qián)，結(jié)果不長(zhǎng)時(shí)間患者查出了腫瘤，其預(yù)期壽命肯定會(huì)大打折扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會(huì)到，查體和問(wèn)病史的重要性，而且，我覺(jué)得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實(shí)都蘊(yùn)含著必然，平時(shí)工作的細(xì)節(jié)的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時(shí)間，有的時(shí)候可能更需要勤于總結(jié)、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬(wàn)片雪花也能將樹(shù)枝壓彎、折斷，千萬(wàn)不要輕視那一片微不足道的雪花��！

某老年女性,因乏力來(lái)治.查體心前區(qū)有偶發(fā)早搏,余無(wú)特殊.建議ECG.家屬堅(jiān)決否認(rèn)有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復(fù)交代隨時(shí)有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來(lái)住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時(shí)有死亡可能.某天早上,正早飯,護(hù)士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無(wú)效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒(méi)有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過(guò)糾紛,而且打過(guò)官司的!~~~~經(jīng)驗(yàn):必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果!我是心內(nèi)科的，并兼內(nèi)分泌科，來(lái)說(shuō)一個(gè)。

一次夜班時(shí)腫瘤科轉(zhuǎn)一個(gè)腹部巨大腫塊、糖尿病的女患者過(guò)來(lái)，該患者56歲，因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1年伴腹痛急診我院，既往無(wú)糖尿病病史，急診科以“腹部腫瘤”收入腫瘤科，因血糖大于26mmol/l而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后腹部腫塊性質(zhì)一直不明，查腹部CT提示：腹腔囊性占位，考慮膿腫。而患者無(wú)發(fā)熱等炎癥癥狀，科主任建議行腹腔診斷性穿刺，發(fā)現(xiàn)淡黃色液體，并查生化與常規(guī)。第二天另一個(gè)主任查房，建議導(dǎo)尿，后導(dǎo)出大量尿液，腹部腫塊消失。

收獲：糖尿病患者極易出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)源性膀胱，故對(duì)于糖尿病、腹部腫塊患者一定要考慮神經(jīng)源性膀胱可能，可常規(guī)行膀胱殘余尿量檢測(cè)。攤攤自己剛剛做住院醫(yī)時(shí)的接收病例，至今記憶猶新：

患者，男，35歲，腰間盤(pán)膨出，三維立體復(fù)位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時(shí)，無(wú)明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無(wú)異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。入院后，，復(fù)查心電圖，較前無(wú)明顯變化，心肌酶繼續(xù)升高，常規(guī)治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，急請(qǐng)呼吸科會(huì)診，急查血?dú)夥治�，Pao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉(zhuǎn)診呼吸科。

事后分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時(shí)鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴(yán)重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統(tǒng)疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。胸痛不見(jiàn)得都是心絞痛

一次周末值班，二線(xiàn)去急診室會(huì)診回來(lái)跟我說(shuō)要收一個(gè)病人，我問(wèn)什么病，他說(shuō)是冠心病、心絞痛，我記下了。等病人來(lái)，說(shuō)是憋氣后左胸痛，心電圖報(bào)告就提示一個(gè)QRS電交替。當(dāng)時(shí)先入為主的認(rèn)為他是心絞痛，所以也沒(méi)有細(xì)問(wèn)，粗粗的查體之后就回辦公室開(kāi)醫(yī)囑，阿司匹林、氯吡格雷、欣康、阿托伐他汀等等，患者家屬告訴我患者胸悶、氣促很明顯，再回去仔細(xì)查體，左側(cè)呼吸音消失，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者，曾有肺炎病史，有氣胸病史，再聯(lián)系此次胸痛的誘因是憋氣，查體左側(cè)呼吸音低，八成是氣胸，急診胸片：左肺壓縮70%，提示張力性氣胸。趕緊胸外科會(huì)診，轉(zhuǎn)科。險(xiǎn)啊，差一點(diǎn)誤診。胸外科主任過(guò)來(lái)后沖著我嚷嚷了好一通。雖然我嘴上說(shuō)著這是急診室的錯(cuò)誤，底氣卻也不足，畢竟自己也有問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：心內(nèi)科遇到胸痛一定不能先入為主的認(rèn)為就是心絞痛，要注意與其它疾病鑒別，特別要注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體。其實(shí)這個(gè)病人的病史和體征都是很典型的，就因?yàn)橄热霝橹�，沒(méi)有注意。第一次查體就注意到左側(cè)呼吸音很低，卻沒(méi)有重視，沒(méi)有進(jìn)一步查胸廓是否飽滿(mǎn)，氣管是否居中，也沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。以至于差一點(diǎn)闖禍。

我在值班時(shí)遇到這樣一位患者，患者以“胸悶、氣憋2小時(shí)入院”，無(wú)胸痛、心悸及其他不適，既往無(wú)高血壓、冠心病及其他病史，入院查體僅見(jiàn)表情略痛苦其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征，查心電圖及心肌酶無(wú)異常，心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)心電圖有動(dòng)態(tài)演變，但觀察病人表情較痛苦，當(dāng)晚我怕發(fā)展為心肌梗塞，就按照急性冠脈綜合征處理了，經(jīng)積極處理后10分鐘癥狀即完全緩解，但當(dāng)晚我每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次心電圖均示正常，6小時(shí)候心肌酶出現(xiàn)升高，但無(wú)臨床癥狀及心電圖改變，后行冠脈造影明確診斷為心肌梗塞。因此告訴大家每種疾病都有他的特殊性，不是疾病的臨床癥狀都向教科書(shū)那么典型，所以對(duì)內(nèi)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)"高度的責(zé)任心、仔細(xì)的觀察病情、嚴(yán)密的查體、必要的輔助檢查”是很有必要的。

各位戰(zhàn)友說(shuō)的很好真是受益匪淺我也來(lái)參與一下：

我在急診科工作時(shí)候遇到一例病人，男，68歲，既往無(wú)重要病史，本次入院以嘔吐咖啡樣物300毫升3小時(shí)住院，入院后第一個(gè)夜班夜間10點(diǎn)出現(xiàn)煩躁不安，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，測(cè)血壓正常，納悶之余行心電圖檢查示前胸導(dǎo)聯(lián)V1-V5st段壓低0.2-0.3mv.考慮急性冠脈綜合征，予以抗心肌缺血治療無(wú)好轉(zhuǎn)，急查血常規(guī)血色素只有4克，予以輸血治療，輸血后再行心電圖檢查，壓低的前胸導(dǎo)聯(lián)回至正常。提示我們貧血病人進(jìn)行心電圖分析時(shí)候要具體情況具體分析，不能都按急性冠脈綜合征處理！

2年前的一個(gè)下午，來(lái)了一個(gè)心悸2天的58歲女性病人。立即給予心電圖檢查提示房顫合并快速心室率。查體：除有短絀脈外，體溫、血壓、呼吸正常。心臟聽(tīng)診房顫心律，肺部檢查陰性�；颊呷朐呵耙粋�(gè)月前因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速于外地醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路，射頻消融過(guò)程中出現(xiàn)一度AVB,遂停止消融。手術(shù)后第三天患者出現(xiàn)A-S現(xiàn)象，心電圖提示三度AVB。當(dāng)時(shí)立即給予DDDR起搏器安裝后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前由外地回歸我所在的城市�；颊哂懈哐獕翰∈�2年，一直以開(kāi)富特（卡托普利與氫氯噻嗪合劑）控制，血壓較為理想。在我院經(jīng)過(guò)美托洛爾控制恢復(fù)竇性心律。患者癥狀亦隨之消失。2年以來(lái)患者無(wú)起搏心律，一直都是竇性心律。大家以為永久起搏器是不是裝的快了一點(diǎn)？能不能先安裝臨時(shí)起搏呢？患者是由一度AVB轉(zhuǎn)為三度AVB的。是不是有一個(gè)水腫期？憶歆人wrote:

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價(jià)值。對(duì)我們初級(jí)醫(yī)生而言，時(shí)刻保持高度警覺(jué)狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時(shí)沒(méi)太在意，對(duì)房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒(méi)給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒(méi)料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識(shí)出現(xiàn)障礙，肢體活動(dòng)受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

阿司匹林沒(méi)用，還是吃華法林吧，哥們好好看看書(shū)！

我看糾正房顫不積極沒(méi)有錯(cuò)，關(guān)鍵問(wèn)題還是抗凝劑的給予。問(wèn)題也就出在這里了

2年前的一個(gè)下午，來(lái)了一個(gè)心悸2天的58歲女性病人。立即給予心電圖檢查提示房顫合并快速心室率。查體：除有短絀脈外，體溫、血壓、呼吸正常。心臟聽(tīng)診房顫心律，肺部檢查陰性。患者入院前一個(gè)月前因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速于外地醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路，射頻消融過(guò)程中出現(xiàn)一度AVB,遂停止消融。手術(shù)后第三天患者出現(xiàn)A-S現(xiàn)象，心電圖提示三度AVB。當(dāng)時(shí)立即給予DDDR起搏器安裝后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前由外地回歸我所在的城市。患者有高血壓病史2年，一直以開(kāi)富特（卡托普利與氫氯噻嗪合劑）控制，血壓較為理想。在我院經(jīng)過(guò)美托洛爾控制恢復(fù)竇性心律�；颊甙Y狀亦隨之消失。2年以來(lái)患者無(wú)起搏心律，一直都是竇性心律。大家以為永久起搏器是不是裝的快了一點(diǎn)？能不能先安裝臨時(shí)起搏呢？患者是由一度AVB轉(zhuǎn)為三度AVB的。是不是有一個(gè)水腫期？

--------------------------------------------------------------------------------------------------老兄：當(dāng)時(shí)安裝起搏器是正確的，即使當(dāng)時(shí)是部分心肌損傷和水腫的可能性不能排除，但病人當(dāng)時(shí)的三度AVB診斷是沒(méi)有問(wèn)題的，而且出現(xiàn)了A-S綜合癥。為了病人的生命應(yīng)該安裝呀，我們看心臟病人，應(yīng)該預(yù)見(jiàn)他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，千萬(wàn)不要抱僥幸心理，這樣的教訓(xùn)太多了

我也想說(shuō)一個(gè)：現(xiàn)在我們醫(yī)院剛好有個(gè)病人，有慢支病史十余年了，是以氣促，呼吸困難入院的，入院查體就只是胸部有點(diǎn)痰鳴音，其他沒(méi)異常，當(dāng)時(shí)查個(gè)心電圖大致正常，當(dāng)時(shí)就診斷為慢支急性發(fā)作，還考慮是急性左心衰，給予西地蘭處理后有好轉(zhuǎn)，患者也沒(méi)氣促了，也每覺(jué)胸悶胸痛，CK也正常，第二天復(fù)查心電圖就現(xiàn)實(shí)急性廣泛性前壁心肌梗死。。第二天請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，有說(shuō)心急梗死診斷不充分，應(yīng)該診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，慢支肺氣腫，肺心病。。但每天查心電圖都有明顯的心急梗死�！，F(xiàn)在還在進(jìn)一步治療中。。。

我遇到一48女性，T波稍低平，按照冠心病治療了3年，效果不明顯，后來(lái)我給患者做了仔細(xì)的查體，發(fā)現(xiàn)劍突明顯比旁人大，而且疼痛的部位恰是劍突�？梢�(jiàn)仔細(xì)的查體多摩重要，我的經(jīng)驗(yàn)就是勤問(wèn)，勤查體，勤思考

關(guān)于右室梗死的新經(jīng)驗(yàn)；這是昨天主任查房時(shí)針對(duì)一個(gè)下壁梗死的人說(shuō)的：

對(duì)于下壁梗死的人往往合并右室的梗死，下壁梗死往往不典型，表現(xiàn)在癥狀，體征以及心肌酶出現(xiàn)的時(shí)間不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不行，導(dǎo)致泵的抽吸不完全使右心的血液不能進(jìn)入左心。從而導(dǎo)致低血壓。。當(dāng)然右梗死往往合并有緩慢的心律失常也是低血壓的原因。右心梗死的治療原則是積極的補(bǔ)液。書(shū)本上說(shuō)為大量的補(bǔ)液。。但是實(shí)際臨床上要具體而定。一般只補(bǔ)液1500左右。。這是因?yàn)橛夜陂]塞的人往往合并左冠血管的狹窄。如果給病人補(bǔ)液太多很容易造成急性左心衰。特別對(duì)于左心血管狹窄已經(jīng)很?chē)?yán)重，靠右室提供側(cè)枝循環(huán)的時(shí)候。補(bǔ)液危險(xiǎn)性更大。。而補(bǔ)液一般補(bǔ)晶體即生理鹽水。因?yàn)橐郧昂芏嘞旅驷t(yī)院的右心衰的病人補(bǔ)膠體以后出現(xiàn)了急性的腎功能衰竭。。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

1，患者用心律平顯然不妥，加重了心衰，誘發(fā)了室顫。2，搶救過(guò)程需要時(shí)間，不能急躁。3，控制心律不是唯一措施，試用大量維C，生麥注射液，心先安觀察療效。4，嚴(yán)控血壓下降，必要時(shí)間羥胺升提血壓。5，無(wú)胺碘酮是一大缺憾。

患者男，61歲，因?yàn)橥黄鸶雇?小時(shí)，于上午10時(shí)入院。既往消化性潰瘍病史2年，高血壓病史20年。入院心電圖大致正常，左側(cè)肢體血壓110/70mmHg，右側(cè)80/60mmHg。劍突下壓痛。血管超聲提示左側(cè)上肢血管血栓形成。消化科會(huì)診：消化性潰瘍，建議抑酸治療加黏膜保護(hù)劑。遵囑執(zhí)行，2小時(shí)癥狀緩解不明顯。急診大血管CT：III型主動(dòng)脈夾層，馬上告病危并加用相應(yīng)治療。晚上10時(shí)突然死亡。

教訓(xùn)：長(zhǎng)期高血壓病史，特別是血壓控制不理想病人，因?yàn)樘弁慈朐�，在疼痛治療不滿(mǎn)意時(shí)，不論疼痛部位，要注意夾層可能。

記得一次值夜班，CCU的一個(gè)心梗病人出現(xiàn)頻發(fā)室早，護(hù)士告訴值班大夫（一個(gè)進(jìn)修生經(jīng)驗(yàn)不是很多）叫護(hù)士繼續(xù)觀察剛好另一個(gè)的病房（我們是一個(gè)醫(yī)生夜班管兩個(gè)病房）一個(gè)患者有點(diǎn)事處理醫(yī)囑沒(méi)在意，約十分鐘后那個(gè)心梗病人出現(xiàn)室顫，最終沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)。值班醫(yī)生第二天被主任狠狠痛批一頓：心梗病人出現(xiàn)室早為什么沒(méi)用利多卡因，用了可能不出現(xiàn)室顫而挽救一條生命，心梗病人一旦出現(xiàn)警告性室早（頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)、RONT現(xiàn)象）一定要及時(shí)處理，血的教訓(xùn)。

在轉(zhuǎn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室時(shí)曾遇到一個(gè)從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的病號(hào)。中年女性，持續(xù)胸骨后疼痛，有陣發(fā)性加劇，在縣醫(yī)院做心電圖為非特異性ST-T改變，應(yīng)用硝酸類(lèi)癥狀無(wú)明顯緩解�？h醫(yī)院肺CT顯示縱隔有液性暗區(qū)和高密度影。在監(jiān)護(hù)室測(cè)血壓110/70mmhg，急診做經(jīng)食道超聲，排除了主動(dòng)脈夾層。反復(fù)追問(wèn)病史沒(méi)有胃潰瘍，胃食道反流病史，而且近日正常進(jìn)食。主任考慮急診行胃鏡檢查，結(jié)果證實(shí)是食管破裂，這個(gè)病例給了我很深的印象。

這個(gè)學(xué)期在心內(nèi)科見(jiàn)習(xí),我問(wèn)診的一個(gè)病人,當(dāng)時(shí)剛剛開(kāi)始上內(nèi)科的課,對(duì)這個(gè)病人的印象特別深刻,拿出來(lái)跟大家分享一下:

54歲女性,４年前開(kāi)始反復(fù)胸悶胸痛，曾被診斷為冠心病，有勞力性胸痛胸悶發(fā)作，４年來(lái)不規(guī)律服用救心丸，從未做過(guò)抗凝治療．６天前因劍突下疼痛到區(qū)醫(yī)院就診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體查發(fā)現(xiàn)墨非氏征（＋），Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，心電圖顯示Ｖ１到Ｖ６導(dǎo)聯(lián)顯示冠狀Ｔ波，這種情況之下當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給病人做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血糖升高，遂靜滴胰島素，反復(fù)抽末梢血驗(yàn)血糖仍然升高，故給予胰島素多次，后可能因低血糖致交感興奮，心率加快，心肌耗氧增加誘發(fā)心肌梗死，引起急性左心衰，咳粉紅泡沫痰，心電圖顯示廣泛前壁心肌梗死，遂轉(zhuǎn)我院治療．經(jīng)抗急性心衰治療病人稍有好轉(zhuǎn)，但昨天晚上仍然咳粉紅泡沫痰．病人因做了膽囊切除術(shù)，傷口較大，用阿司匹林等抗血小板治療必須慎重，造成治療非常棘手.

因?yàn)槲沂且?jiàn)習(xí),后來(lái)病人的情況我也就沒(méi)有追蹤了.不過(guò)想起前輩的一句說(shuō)話(huà):病人發(fā)生一些特殊的情況不可避免,醫(yī)生發(fā)生一次錯(cuò)誤也不可怕,最可怕的、往往造成死亡的是一錯(cuò)再錯(cuò)！這個(gè)病人身上發(fā)生的就是錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)切除了膽囊，錯(cuò)誤地使用胰島素（手術(shù)后病人會(huì)有應(yīng)激性血糖升高，此時(shí)對(duì)糖尿病的診斷以及胰島素的使用必須慎重�。�。

好多年了，也有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。曾接診一例40歲男性病人，病人北方人，體形偏胖，沒(méi)有家族心臟病史。患者夜間以突發(fā)急胸痛就診，自訴胸口壓榨樣悶痛，喘氣費(fèi)力，呈持續(xù)性，胸痛半小時(shí)就急診入院，當(dāng)時(shí)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)稍有抬高，但不是典型的紅旗飄飄改變，血壓正常，心肺及腹部體檢當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)顯著異常，第一考慮為急性心梗，認(rèn)為超急性期可能心電圖改變尚不明顯，心中又謹(jǐn)記著進(jìn)修時(shí)主任教導(dǎo)的一句話(huà)，如有明顯癥狀及心電圖改變提示急性心梗，不一定非要等待心肌酶及肌鈣蛋白結(jié)果，可以果斷予以溶栓或行介入治療盡早開(kāi)通血管，給病人爭(zhēng)取時(shí)間。雖然時(shí)間還未到，但還是抽血查了心肌酶及肌鈣蛋白，及血常規(guī)。思想爭(zhēng)扎了很久，還是決定先緊急溶栓。150萬(wàn)尿激酶進(jìn)去了，胸痛無(wú)明顯緩解，復(fù)查心電圖與之前也沒(méi)有明顯變化，起先肌酶等檢查也正常，意料之中，因?yàn)闀r(shí)間還不到，血常規(guī)示白細(xì)胞升高到1.5萬(wàn)。但發(fā)病6小時(shí)后再?gòu)?fù)查肌酶及肌鈣仍在正常范圍。這回傻眼了。心想，糟了，肯定誤診誤治了。虧得病人年輕，沒(méi)有什么出血的并發(fā)癥。觀察了一晚，晨起再去看病人，說(shuō)胸痛沒(méi)有了，出現(xiàn)了右上腹痛，體檢一下發(fā)現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，暈了，莫不是急性膽囊炎發(fā)作。B超一查，膽結(jié)石，膽囊水腫征。一例急性膽囊結(jié)石并膽囊炎誤診為急性心梗。這例患者發(fā)病類(lèi)似急性闌尾炎一樣出現(xiàn)胸痛后轉(zhuǎn)移性右上腹痛，也是第一次見(jiàn)著。以后再遇胸痛，除非有典型的心電圖改變或心肌酶改變，可再也不敢武斷的下急性心梗的診斷了

我見(jiàn)過(guò)一個(gè)男性患者，80多歲，多次腦梗塞史，因?yàn)橥话l(fā)胸悶、氣短入院，且表現(xiàn)為持續(xù)胸悶、氣短，口唇紫紺，大便多日未解。入院后通便，常規(guī)改善心肌供血、改善心功能治療，患者大便通暢，但所有的治療均未明顯改善胸悶、氣短的癥狀，他癥狀的表現(xiàn)與腦梗塞后感覺(jué)異常有關(guān)嗎？大家能幫我分析一下嗎？

病人胸痛，有糖尿病史，入院血糖１８mmol/L，心電圖ＳＴ段稍壓低，考慮急性心梗，交代病危，感覺(jué)不典型，患者神志越來(lái)越差，血壓低，心電圖沒(méi)變化，心肌酶正常．行胸部ＣＴ排除夾層．患者后昏迷轉(zhuǎn)院．第二天，家屬來(lái)找我們，說(shuō)我們誤診，要求退住院費(fèi)．家屬說(shuō)到上級(jí)醫(yī)院，人家一看就說(shuō)糖尿病酮癥酸中毒，我看過(guò)好多胸痛，頭一次聽(tīng)說(shuō)糖尿病酮癥酸中毒引起胸痛，后來(lái)查文獻(xiàn)，只說(shuō)糖尿病酮癥酸中毒血為酸性，刺激引起胸痛，患者昏迷，我們當(dāng)時(shí)急者把患者轉(zhuǎn)走，沒(méi)有導(dǎo)尿誤診．此后每有胸痛，我都要讓患者查一下尿．我在讀碩期間，在心內(nèi)科病房單獨(dú)值夜班，白班進(jìn)修醫(yī)生收了一名病人，中年男性，有典型心絞痛發(fā)作史，曾做冠脈造影證實(shí)為雙支病變。入院后頻繁發(fā)作胸骨后疼痛，考慮為不穩(wěn)定性心絞痛，但靜滴硝酸甘油胸痛癥狀不能完全緩解，心電圖有ST段壓低，且有動(dòng)態(tài)變化，心肌酶譜正常。夜班期間病人有嘔吐癥狀，為胃內(nèi)容物，詢(xún)問(wèn)病史，本次發(fā)病前曾進(jìn)大量脂餐，腹部查體中上腹有壓痛，請(qǐng)消化科醫(yī)生急會(huì)診，做CT證實(shí)為急性胰腺炎，血淀粉酶明顯升高，轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療。

去年收治了一例急性胸痛患者，當(dāng)時(shí)ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左側(cè)鼻唇溝變淺。右手BP70/40mmHg，當(dāng)時(shí)診斷考慮：冠心病，急性非ST段抬高心梗。當(dāng)時(shí)還讓護(hù)士快準(zhǔn)備多巴胺，準(zhǔn)備給阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。這個(gè)時(shí)候我就摸了患者雙側(cè)脈搏，覺(jué)得右橈動(dòng)脈脈搏明顯弱于左橈動(dòng)脈，而右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，左側(cè)股動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)。當(dāng)時(shí)趕緊測(cè)左手BP210/130mmHg，考慮主動(dòng)脈夾層分離，趕快上硝普納降壓，B受體阻滯劑。

后面CT證實(shí)為夾層，從主動(dòng)脈根部撕裂到左側(cè)髂動(dòng)脈，影響到冠脈開(kāi)口，右頸動(dòng)脈，還有左側(cè)髂動(dòng)脈，所有有ECG變化，鼻唇溝變淺，還有脈搏變化

教訓(xùn)：還好觀察比較仔細(xì)，在很快時(shí)間內(nèi)判定，護(hù)士還沒(méi)有能把抗凝藥物和多巴胺使用我就判斷了AAS，而不是ACS，避免了AAS還使用抗凝和升高血壓的藥物。今后發(fā)現(xiàn)血壓低或者高的患者最好測(cè)量一下雙側(cè)血壓，至少接診病人體格檢查的時(shí)候應(yīng)該觸摸雙側(cè)脈搏。謝謝各位！

前幾日一主任熟人帶其父親來(lái)找主任看病，正好主任不在。所以那熟人讓我給他父親看看。其父親主訴胸背部（沿胸椎上下）“發(fā)緊”伴食欲不振三日。無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難。無(wú)胸痛、胸悶、咯血。癥狀呈持續(xù)性。查體：消瘦狀（家人述其一直如此,體重未見(jiàn)明顯改變），心肺聽(tīng)診無(wú)異常。胸椎棘突及椎旁無(wú)壓痛。心電圖及血壓測(cè)量均正常。家人述病人因夏季天熱經(jīng)常睡在一竹躺椅上，且其所躺位置為家里前后通暢、風(fēng)較大的地方。當(dāng)時(shí)我考慮是不是胸背部局部受涼所致。所以當(dāng)時(shí)給病人家屬說(shuō)沒(méi)有說(shuō)什么大問(wèn)題。但是考慮到病人有吸煙史且較消瘦，而且病人應(yīng)經(jīng)來(lái)醫(yī)院就診了，還是做個(gè)胸透吧！給家屬說(shuō)做胸透的目的就是篩查一下，估計(jì)也不會(huì)有什么大問(wèn)題。因我院現(xiàn)在已取消了胸透，所以我又給我放射科的同事打了電話(huà)，讓他幫忙給做一個(gè)。當(dāng)時(shí)他還詢(xún)問(wèn)我做胸透的目的是懷疑什么疾病，我說(shuō)就是為了篩查一下。同時(shí)考慮到病人有胸椎部的不適，我說(shuō)一塊給他也透一下胸椎。呵呵，結(jié)果我同事告訴我右肺上發(fā)現(xiàn)一團(tuán)塊影，但胸椎檢查未見(jiàn)異常。當(dāng)時(shí)我吃了一驚，沒(méi)有想到真有問(wèn)題啊！隨后病人行肺CT檢查提示右肺占位，胸椎破壞征象。知道這結(jié)果，我是既慶幸，又害怕。沒(méi)有想到我偶然的一個(gè)想法竟然還真發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，害怕的是如果漏了診家屬和主任那里都不好說(shuō)��！所以我想把胸透或胸片列為常規(guī)檢查恐怕還是有道理的，尤其是那些有吸煙史或胸背部不適主訴的病人！希望大家引以為戒�。�

患者女，54歲，因“生氣后感胸悶、心慌8小時(shí)”于201*年6月16日入院�；颊哂�8小時(shí)前生氣后感胸悶、心慌，持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重。無(wú)胸痛、呼吸困難；無(wú)頭暈、黑朦及暈厥等。既往史：高血壓病史10年；6年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。目前已停經(jīng)5年。入院查體:T36.5。C，P76次/分，R16次/分，BP150/90mmHg。一般情況可，心肺查體無(wú)明顯異常。入院后查血糖、血脂并多次查肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白均在正常范圍。入院心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波增寬且明顯倒置;II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置或正負(fù)雙向；QT間期延長(zhǎng)達(dá)0.52秒（圖1）。入院當(dāng)日行超聲心動(dòng)圖示：左室心尖部增寬呈球形，運(yùn)動(dòng)消失。左室基底部運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)。入院擬診冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、高血壓病。急診行冠狀動(dòng)脈造影示未見(jiàn)異常。隨后動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺，OT間期逐漸縮短，V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波幅度逐漸升高，于第五日心電圖完全恢復(fù)正常（圖2）。復(fù)行心臟彩超示左室心尖部形態(tài)及運(yùn)動(dòng)均恢復(fù)正常。考慮病人為

Tako-Tsubo心肌病，即所謂應(yīng)激性心肌病。所以我想有類(lèi)似急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)、心電圖示ST段抬高、壓低或T波倒置的病人中，要想到該疾病的可能，以免造成錯(cuò)誤的診治。心電圖變現(xiàn)見(jiàn)附件。超聲心動(dòng)圖變現(xiàn)因圖像上有病人的名字不好發(fā)布在此，請(qǐng)見(jiàn)諒！

我也講個(gè)例子。一個(gè)急性左心衰的老年病人。120急診，轉(zhuǎn)入病房，積極予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后，病情穩(wěn)定，1天后夜間值班時(shí)患者出現(xiàn)心律失常室早二聯(lián)律時(shí)呈短陣室速給予利多卡因靜推后好轉(zhuǎn)，剛回到值班室躺下，護(hù)士又喊了，又推了兩支，后維持。又睡下，總覺(jué)得哪不對(duì)，翻來(lái)復(fù)去睡不著，那時(shí)候剛獨(dú)立值班不久，經(jīng)驗(yàn)不多，只知道對(duì)癥處理。天亮前去廁所，忽然想起，電解質(zhì)紊亂！

立即急查電解質(zhì)，2.7mmol/L予靜脈加口服鉀劑治療，第2天好轉(zhuǎn)。原來(lái)患者利尿后未補(bǔ)充電解質(zhì)。

再來(lái)一個(gè)。去年在神內(nèi)科輪轉(zhuǎn)值班。急診轉(zhuǎn)入一位腦梗塞的病人。因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不利6小時(shí)入院。當(dāng)時(shí)有個(gè)實(shí)習(xí)的學(xué)生，考慮到比較簡(jiǎn)單，先讓她去收。下醫(yī)囑，寫(xiě)病程。由于比較放心，就沒(méi)太在意。半小時(shí)后去看病人，發(fā)現(xiàn)其嗜睡明顯，家人說(shuō)入院后還說(shuō)胡話(huà)呢，考慮到患者有意識(shí)障礙，可能有腦梗塞病灶增大，遂下病危。家屬談話(huà)，又重新看急診室做的腦CT（發(fā)病4小時(shí)后）左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影。（自覺(jué)就這么小的梗塞，也不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙呀，主任說(shuō)大面積腦梗塞才會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，沒(méi)有繼續(xù)往下想）

這回又是去廁所（1小時(shí)后）頓悟，糖尿��？（入院急查的生化全套還未回）

急查指尖血糖29.6mmol/L，予ns100ml＋ri25u靜點(diǎn)控制血糖，并及時(shí)補(bǔ)液電解質(zhì)，復(fù)查血糖及尿常規(guī)。后證實(shí)高滲性糖尿病昏迷狀態(tài)（血漿滲透壓不高，但計(jì)算值高于330），2天后經(jīng)降糖處理后好轉(zhuǎn)。

教訓(xùn)；利尿必須補(bǔ)充電解質(zhì)。謹(jǐn)慎，小小電解質(zhì)要命。熟悉的病不要大意，血糖是入院常規(guī)！有一個(gè)離休干部，患有冠心病20余年，常年來(lái)我科住院。半年前出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，并向左上臂內(nèi)側(cè)放射，但時(shí)間很短暫，1020秒吧，每天發(fā)作一到二次，無(wú)任何規(guī)律，每次服速效救心丸，可以緩解，心電圖提示為慢性冠脈供血不足；心肌標(biāo)記物正常。當(dāng)時(shí)包括上級(jí)醫(yī)師都考慮為心絞痛，建議做冠脈造影，老人家屬拒絕。只好保守處理，但每天都有發(fā)作，到我的夜班時(shí)，剛好碰上病情發(fā)作，等我趕到病床前時(shí)發(fā)作停止，這時(shí)病人服藥不到20秒，心電圖和以前沒(méi)什么差別，我就懷疑是否是其他病，第二天向上級(jí)醫(yī)師回報(bào)后，查了心臟彩超，肺部CT及心肌標(biāo)志物，報(bào)告均正常，建議病人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。老革命干部特倔強(qiáng)，拒絕外出。就這樣病情一直過(guò)去2個(gè)月，期間多次復(fù)查心電圖心肌標(biāo)志物，都物特別變化，最后復(fù)查肺部CT示：左側(cè)胸壁腫瘤。原來(lái)病人是腫瘤性疼痛，放射到心前區(qū)的。最后雖然做了手術(shù)，但半年后老人還是去世了。通過(guò)這個(gè)病人的情況，我們臨床處理病人，要思路開(kāi)闊些，不能有定性思維，不符合你臨床診斷時(shí)，要另辟思路，多想點(diǎn)。

一次值夜班，急診打電話(huà)，通知有病人需會(huì)診，去了一看，腦出血病人，神經(jīng)外科已經(jīng)看過(guò)，家屬不同意手術(shù)，保守治療，但沒(méi)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間后，病人逐漸煩躁不安，且越來(lái)越重的趨勢(shì)。外科建議復(fù)查顱腦CT。家屬不同意，怎么這么短時(shí)間又要做CT��？想鬧事。我去問(wèn)完了病史后又給病人查體，神經(jīng)體征明顯，但膀胱臍下3cm,導(dǎo)尿后，病人煩躁停止。收住院。

收獲：盡管病人診斷明確，出現(xiàn)病情變化后，不要急著下結(jié)論，一定要詳細(xì)查體，看出現(xiàn)那些新的陽(yáng)性體征，對(duì)診斷有很大幫助。

某次夜班，一患者因高血壓急癥入院，當(dāng)時(shí)血壓190/100mmhg，心肺腹無(wú)異常。入院前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院肌注利血平1mg，來(lái)到我院急診室靜注速尿20mg。我給予心痛定10mg舌下含服，再予硝酸甘油10mg靜滴。結(jié)果是，15min后患者大汗淋漓，血壓70/40mmhg，休克！大驚！又予阿拉明，多巴胺升壓，結(jié)果血壓又猛生至180/100mmhg。那晚就在降壓與升壓中度過(guò)教訓(xùn)：

1降壓前要考慮已用過(guò)的降壓藥是否開(kāi)始作用，特別是基層醫(yī)院經(jīng)常用到的利血平，其降壓較快較強(qiáng)

2降壓藥寧少勿多，降壓效果能緩勿急3可以先考慮口服降壓藥觀察值班遇到這樣一個(gè)患者:

女性患者,58歲,曾反復(fù)以"風(fēng)濕性心臟病房顫"住院,此次再次因?yàn)榇��?平臥困難急診以"心衰"收住我科,我一查體發(fā)現(xiàn)患者平臥于床上,呼吸略促,眼睛向一側(cè)凝視,右惻肢體活動(dòng)不靈,因此立即斷定可能為腦栓塞,家屬因?yàn)閯側(cè)朐?不愿意再去CT室做CT,考慮到時(shí)間短,CT不一定顯影,當(dāng)時(shí)沒(méi)有做ＣＴ，與神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)系準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生建議做完ＣＴ后再轉(zhuǎn)科，最后家屬同意了，ＣＴ結(jié)果出呼我的意料，左側(cè)大腦半球占位性病變，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。應(yīng)該吸取教訓(xùn)：無(wú)論做任何事情，不應(yīng)該想當(dāng)然，該做的檢查必須做，否則就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療錯(cuò)誤。我也來(lái)說(shuō)個(gè)，CCU值夜班收治一位老病人，第一次因“活動(dòng)胸悶氣急一年，加重一天”入院，無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史，查體：生命體征正常，主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)3/6收縮期雜音，兩肺聽(tīng)診未及干濕羅音。心電圖正常，心臟彩超：主動(dòng)脈中度狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，生化：TNI0.09。診斷：冠心病心肌梗死心功能killips1級(jí)心臟瓣膜病主動(dòng)脈中度狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全�？紤]到患者存在主動(dòng)脈狹窄未行擴(kuò)冠治療，予抗血小板、抗凝、調(diào)脂治療，拒絕冠狀動(dòng)脈造影檢查，好轉(zhuǎn)后出院。半月后在家吃晚飯時(shí)發(fā)作持續(xù)性上腹痛伴有心悸胸悶送入急診，心電圖：持續(xù)性室速（當(dāng)時(shí)沒(méi)看出來(lái)，QRS間期2，住院后病人病情逐漸穩(wěn)定，胸疼癥狀消失，但有時(shí)夜間胸悶不適，但加用小劑量倍他樂(lè)克聯(lián)合雙克可耐受，十天左右作心臟彩超示：左室內(nèi)附壁血栓，左室射血分?jǐn)?shù)：0.42，下一步如何治療（現(xiàn)服用阿司匹林300毫克，波立維75毫克/天）？是否服用華法林？請(qǐng)示主任：建議繼續(xù)服用抗血小板藥物，暫不用華法林。

3，半月時(shí)，病人突然出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)部不靈，并言語(yǔ)不清，急做腦檢查示：大面積腦梗死，考慮腦栓塞，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，建議加用脫水劑，擴(kuò)容等治療，不主張溶栓。于是，每天液體入量增加至1500毫升（勻速進(jìn)入）。

4，治療2天，病人精神日差，接近嗜睡狀態(tài)，聽(tīng)診雙肺濕落音增多，并出現(xiàn)偏癱側(cè)下肢皮溫減低，是否出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞？

5，次日，病人家屬要求出院，后聽(tīng)同學(xué)說(shuō)，當(dāng)日下午在家中死亡。

問(wèn)題：治療中是否有不妥之處？關(guān)于冠心病具有抗血小板適應(yīng)癥的病人出現(xiàn)了抗凝強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)該如何處理？是�？寡�小板藥物加用華法林(交叉3-5天低分子肝素），還是合用華法林，或者不用華法林，繼續(xù)抗血小板？還有，出現(xiàn)腦栓塞可否溶栓治療？

byts201*wrote:

我講講多年前在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當(dāng)時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評(píng)，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。

你的經(jīng)歷和我的很像，說(shuō)說(shuō)我當(dāng)總住院醫(yī)時(shí)的經(jīng)歷吧：一年前我在當(dāng)總住院醫(yī)師時(shí)，那時(shí)侯我們科的夜班是由總住院醫(yī)包了的。一天晚上，有一個(gè)冠心病心絞痛病人發(fā)作胸痛，急查心電圖是前胸導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段弓背上抬０.０５－０.４mv，疼痛劇烈，含服硝酸甘油無(wú)緩解，考慮是急性心梗，準(zhǔn)備溶栓治療，于是寫(xiě)好溶栓告知讓家屬簽字，結(jié)果那家屬一聽(tīng)溶栓有出現(xiàn)腦出血、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)就開(kāi)始猶豫，于是猶豫了至少一小時(shí)，等他考慮好了簽字后，我才叫護(hù)士配尿激酶，然后同時(shí)查溶栓前心電圖，那ＳＴ段居然恢復(fù)到等電位線(xiàn)了，病人胸痛也緩解了，所以只能考慮是變異性心絞痛，或者是自溶痛了，不能溶栓，那配好的藥水也只能浪費(fèi)了。好在我們主任也沒(méi)有叫我賠，呵呵！經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)啊，以后要入院時(shí)查心電圖，溶栓前再?gòu)?fù)查心電圖，確定無(wú)疑了再叫護(hù)士配藥，呵呵�。。�！

還是很難忘那個(gè)患者，心內(nèi)科值班，有個(gè)廣泛前壁心肌梗死的88歲的老年女性，發(fā)病后立刻行了急診PCI術(shù)，術(shù)程順利，在前降支近段置入一枚藥物支架，術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU，術(shù)后3天內(nèi)生命體征穩(wěn)定，心率在70～90次/分，血壓波動(dòng)在120～140/80~90mmHg,心絞痛消失，但是在這三天時(shí)間里患者一直有氣促癥狀，雙下肺均可聞及細(xì)濕音，夜間陣發(fā)性呼吸困難，肝臟輕度增大，肋下1橫指，雙下肢輕度水腫，考慮患者術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間稍長(zhǎng)，心肌壞死范圍較大，心梗后心衰癥狀明顯，因此在密切監(jiān)護(hù)條件下積極抗栓治療及抗心衰治療，第四天中午患者突發(fā)氣促，呼吸困難，心率120次/分，胸痛，床邊心電圖發(fā)現(xiàn)I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急復(fù)了心酶和心梗定量，結(jié)果和之前相比似乎各項(xiàng)指標(biāo)似乎都在進(jìn)行性下降，靜脈使用了硝酸甘油，后癥狀好轉(zhuǎn)，半小時(shí)后心電圖無(wú)進(jìn)行性的演變，3小時(shí)后復(fù)查心酶及心梗定量無(wú)明顯升高，主任們認(rèn)為不是再梗，保守處理，第五天中午，患者突然出現(xiàn)氣促，呼吸困難，無(wú)明顯胸悶胸痛，心率130/分，血壓160/90mmHg,雙下肺滿(mǎn)布濕性音，考慮心衰發(fā)作，靜脈推注了40mg速尿和0.2mg的西地蘭，之后患者癥狀明顯緩解，當(dāng)時(shí)我值班，看到患者心率下降到100次/分左右，血壓140/80mmHg，我就去睡午覺(jué)，剛躺下不到半小時(shí)，突然護(hù)士呼叫，說(shuō)病人不舒服，我正往床邊走，護(hù)士就說(shuō)病人不行了，馬上搶救，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)示室性逸搏心律，心率45～50次/分，血壓測(cè)不到了，瞳孔散大，馬上心肺復(fù)蘇，插管，搶救了20分鐘后患者恢復(fù)過(guò)2分鐘左右的竇性心律，但是很快就又停止，家屬積極，因此搶救了1小時(shí)，但是仍未恢復(fù)自主心律，宣布臨床死亡。這個(gè)病人的死亡討論中，主任們雖然同意患者死于泵衰竭的診斷，但是對(duì)我使用半量的西地蘭提出了質(zhì)疑，由于在整個(gè)搶救過(guò)程中患者之前的心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)室性心律失常，之后的心肺復(fù)蘇患者未能出現(xiàn)有效的自主心律，血壓一直未能恢復(fù)，考慮有無(wú)室壁破裂的可能，因最后未能尸解所以最終原因不明確，在此給大家匯報(bào)這個(gè)病例希望討論一下患者的死因，同時(shí)還是要慎我也說(shuō)一例：患者男，21歲，“活動(dòng)中胸痛1年，加重1天”入院�；颊咭荒陙�(lái)劇烈活動(dòng)中感心前區(qū)悶痛，伴惡心、嘔吐，持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解。共發(fā)作過(guò)4次，未系統(tǒng)治療。此次發(fā)病與1天前跑步時(shí)，休息20分鐘后緩解，繼續(xù)活動(dòng)約2小時(shí)，無(wú)不適，晚飯后突感心前區(qū)悶痛，向左臂放射，乏力、惡心，持續(xù)2小時(shí)后逐漸緩解。既往4歲時(shí)曾發(fā)熱，周身皮疹，淋巴結(jié)腫大史，具體診療不詳。入院查體：T:36.5,BP:110/70,狀態(tài)可，周身無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，雙肺無(wú)異常，心率90律齊，無(wú)雜音。余無(wú)異常。心肌酶：入院時(shí)CK1660U/L,CK/MB150U/L,TNT1.2ng/ml;一天后CK950U/L,CK/MB60U/L,TNT1.3ng/ml，余肝腎功能正常。心電圖示Ⅱ,Ⅲ,AVF呈rS,ST段抬高0.05-0.2mv，T波倒置，V2-V5T波高尖。冠脈造影示均衡型，無(wú)鈣化，左主干正常，前降遠(yuǎn)端至后室間溝開(kāi)口處90%狹窄，其后見(jiàn)兩處瘤樣擴(kuò)張，前向血流TIMI3級(jí)，回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，未見(jiàn)側(cè)枝循環(huán)。

結(jié)合上述病史及實(shí)驗(yàn)室檢查我們科認(rèn)為急性下壁心梗的診斷確立，但原因是什么呢？1、川崎病？2、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎？3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡？用西地蘭�。�

前幾天科室里來(lái)了個(gè)冠心病的病人。造影是正常的最后診斷為X綜合癥他的心電圖只有輕度的ST-T的改變通過(guò)著個(gè)病人我想到了臨床上出現(xiàn)的很多問(wèn)題。也提示我門(mén)在低危病人中，僅根據(jù)心電圖ST-T的改變?cè)\斷“心肌缺血”即冠心病是不科學(xué)的。我們?cè)谂R床中經(jīng)常看到許多青年女性心電圖有T波低平或ST-T的輕微改變，未經(jīng)其他檢查就診斷為“心肌缺血”冠心病，事實(shí)上通過(guò)其他檢查如心得安實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影后，絕大多數(shù)不是冠心病。還有一些病人本來(lái)是早期復(fù)極綜合征，而誤診為急性心肌梗死。此外還有一些病人為“無(wú)癥狀性心肌缺血”實(shí)際上糖尿病合并冠心病的患者許多都是在查體或就診糖尿病時(shí)，從心電圖或超聲心動(dòng)圖中發(fā)現(xiàn)的。由于糖尿病患者神經(jīng)末梢受損時(shí)痛閾升高，即使發(fā)生了嚴(yán)重心肌缺血，疼痛也較輕微而不典型，甚至沒(méi)有心絞痛癥狀，引起無(wú)痛性心肌梗死的高發(fā)生率。所以我們不能僅根據(jù)有無(wú)心絞痛而判斷冠心病的輕重及預(yù)后。許多老年病人有房顫、頻發(fā)室性早搏、房性早搏等心律失常，臨床上有時(shí)在未做基本檢查的情況下就誤認(rèn)其是冠心病。事實(shí)上有許多老年人出現(xiàn)陣發(fā)性房顫而找不到原因，許多高血壓患者左房擴(kuò)大后易出現(xiàn)房性心律失常，所以不能一概認(rèn)為老年人出現(xiàn)心律失常就是冠心病所致，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步分析原因，以合理對(duì)癥治療。忽視心肌梗死后存活心肌與缺血心肌的評(píng)價(jià)目前大多數(shù)的懷疑缺血的病人一般都行PTCA或CABG，或者有些人過(guò)分強(qiáng)調(diào)壞死心肌，而不注意鈍抑心肌與冬眠心肌的存在，過(guò)分保守而不積極干預(yù)。對(duì)PTCA與CABG后忽視冠心病的二級(jí)預(yù)防。在行PTCA或CABG時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)狹窄的嚴(yán)重程度，而忽略了斑塊的穩(wěn)定性。心肌梗死后存活心肌與缺血心肌的評(píng)價(jià)是非常重要的，而提到二級(jí)預(yù)防也好藥物治療也好更是不規(guī)范比如：靜脈硝酸甘油應(yīng)用劑量小，沒(méi)有個(gè)體化，沒(méi)有間歇給藥，使醫(yī)生誤認(rèn)為硝酸甘油無(wú)效，β受體阻滯劑量小，擔(dān)心對(duì)心律減慢而未達(dá)到有效治療量，對(duì)心肌梗死的病人，擔(dān)心ACEI藥物降低血壓，不用或沒(méi)有應(yīng)用有效劑量的ACEI類(lèi)藥物等等。做對(duì)一個(gè)胸痛一個(gè)懷疑心肌缺血的患者如何去診斷以及預(yù)防，藥物治療需要醫(yī)生仔細(xì)根據(jù)病人的具體情況斟酌。。心內(nèi)科醫(yī)生，我先看住患者的酸堿平衡與離子情況，在這基礎(chǔ)上用藥，事半功倍啊

心臟的各種自律細(xì)胞均具有自動(dòng)興奮的能力，因此都能對(duì)心臟跳動(dòng)發(fā)揮起搏作用。但是，不同自律細(xì)胞的節(jié)律性高低各不一樣。節(jié)律最高的是竇房結(jié)，約為100次/分。這個(gè)電流傳導(dǎo)系統(tǒng)還可傳到人體表面，用心電圖機(jī)測(cè)出、放大描記和打印出來(lái)，這就是心電圖。

人體在正常代謝過(guò)程中，不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，也從日常膳食中攝取酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)在人體不斷變化，這種變化必須依靠機(jī)體的調(diào)節(jié)功能來(lái)保持相對(duì)平衡。這個(gè)平衡就是酸堿平衡，平衡的范圍為PH值7.35-7.45。這一PH值最適合于細(xì)胞代謝及整個(gè)機(jī)體的生存。人體的一切生理機(jī)能變化和生化反應(yīng)都是在穩(wěn)定的PH值條件下進(jìn)行的,如細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、能量交換、信息處理、酶的活性等都需要一個(gè)穩(wěn)定的酸堿度環(huán)境。如果人體PH值高于7.45或低于7.35，人就會(huì)發(fā)生病變。所以人體需要酸堿平衡來(lái)保持生命的健康。

我也有個(gè)病例和大家分享。有個(gè)男病人既往有慢支、血小板增多癥，本次主因咳喘入住呼吸科，結(jié)果行超聲檢查是大量心包積液，立即給予心包穿刺引流，為血性，性質(zhì)為典型的滲出液，結(jié)果查腫瘤標(biāo)記物、肺部CT、骨髓穿刺、免疫系列等檢查均不能明確診斷，4天后因引流管堵塞，復(fù)查超聲提示微量心包積液，遂拔除。結(jié)果此后復(fù)查多次均未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，病人也無(wú)明顯癥狀，因而出院，最終也未明確診斷�，F(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展到了前所未有的程度，然而，還是有些疾病難以明確診斷的。我也來(lái)個(gè)差點(diǎn)誤診的病例:

患者男性,年齡50歲,以反復(fù)活動(dòng)后胸悶,胸痛,心悸6年,加重半年入院.曾做心電圖提示:竇性心律,sT-T異常,門(mén)診以冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛入院.入院后給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心肌供血,抗血小板,改善循環(huán)等治療,但病人無(wú)明顯改善,仍訴有活動(dòng)后胸痛,胸悶.

主任仔細(xì)查體時(shí)在心尖部聞及收縮中晚期噴射樣3/6級(jí)雜音,吸氣時(shí)雜音減輕,而呼氣時(shí)則相反,馬上行心臟彩超檢查示左房55mm,余各心腔大小在正常范圍內(nèi),EF值80%,Fs值49%,提示肥厚型梗阻性心肌病.至此結(jié)合臨床癥狀,病史,體檢,B超結(jié)果,確診肥厚型更阻性心肌病,停用硝酸酯類(lèi)藥物,以緩解左室流出道梗阻,并加量β受體阻滯劑.

體會(huì):診斷病人時(shí)不能先入為主,病人有6年的胸痛,胸悶,心悸,半年內(nèi)加重,表面上很像不穩(wěn)定型心絞痛,但甲亢,貧血,心肌病,瓣膜病等也可出現(xiàn)這些癥狀.另外,仔細(xì)查體是十分重要的,常常可發(fā)現(xiàn)確診疾病的線(xiàn)索,入院時(shí)由于沒(méi)有認(rèn)真查體,未能發(fā)現(xiàn)心尖部雜音,從而漏掉了至關(guān)重要的診斷線(xiàn)索,導(dǎo)致延誤診斷.

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

一次，在彩超室聽(tīng)超聲醫(yī)生在嘀咕：剛才做了一個(gè)消化科的病人，心包厚，積液不多，倒是雙側(cè)胸腔積液很多。我馬上詢(xún)問(wèn)：什么病人，為什么住消化科？說(shuō)是腹水待查。我隨即去消化科要求會(huì)診該病人。該病人是因?yàn)楦姑�，腹水，在基層醫(yī)院就醫(yī)很久，沒(méi)有結(jié)果，來(lái)到我院消化科，住院10多天了，沒(méi)有所以然。一看病人，頸靜脈怒張，，，當(dāng)即確定縮窄心包炎，請(qǐng)護(hù)士在上肢扎一液體通道，拿個(gè)尺子一測(cè)，中心靜脈壓35cmH2o，轉(zhuǎn)入心胸外科，手術(shù)，順利出院。關(guān)于室上型心律失常要具體情況具體分析，ATP效果也不一定最好，我見(jiàn)過(guò)推ATP把心跳推停止的，最后引來(lái)一場(chǎng)官司。具體情況具體分析吧。絕大部分的室上速靜推維拉帕米或者地爾硫卓是有效的。qinwei5658wrote:

看到這個(gè)話(huà)題,覺(jué)得挺好的,其實(shí)工作中有好多的體會(huì),希望和大家一起分享啊

前一段時(shí)間我們科里護(hù)士帶她一親戚找我看病,其實(shí)也不是心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的東西,但是既然來(lái)找我看了,我當(dāng)時(shí)就給她看了一下.

病史如下:病人近一年來(lái)晨起后即吐出咖啡色液體,無(wú)其他任何不適.至北京301等多家醫(yī)院行多種檢查,如胃鏡,胸部CT,纖支鏡等均未見(jiàn)明顯異常.當(dāng)時(shí)我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了這些檢查就放棄了這些想法.于是............我想到了另外一種情況,可能對(duì)于這里的朋友答案很簡(jiǎn)單,但是我當(dāng)時(shí)還是很沾沾自喜的,覺(jué)得自己還是有點(diǎn)"偉大"(害羞啊).不過(guò)我想還是留點(diǎn)懸念給大家吧,希望大家發(fā)表意見(jiàn)啊,呵呵.

我也考慮鼻腔出血的可能

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我也講一個(gè)我親身經(jīng)歷過(guò)得一個(gè)病人。2年前，我值班，交班時(shí)，說(shuō)下午收了一個(gè)病人，背痛3天，3天前，患者到田里，路上覺(jué)得腰部酸痛不適，后轉(zhuǎn)移至上背部，程度輕微，后暈厥，數(shù)秒鐘自行蘇醒，醒后無(wú)不適，無(wú)抽搐及大小便失禁。未重視。3天來(lái)無(wú)再次發(fā)作，仍在田里干活。后家人要求檢查一下入院。入院后生命體癥穩(wěn)定，一般情況可，體溫、血壓、心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度均正常。因?yàn)樵鴷炟剩�告了病重，并查了肺CT.接班時(shí)我去看過(guò)，情況很好，正在吃飯，患者還說(shuō)“我身體很好，現(xiàn)在也沒(méi)不舒服，明天就出院”。剛走到辦公室，電話(huà)打來(lái)，患者突然神志不清，到了病房一看，神志不清，口唇紫紺，搶救無(wú)效死亡，后來(lái)電話(huà)詢(xún)問(wèn)放射科，肺CT提示肺動(dòng)脈栓塞。

夜間急診碰到個(gè)病人，女性，33歲，睡眠中覺(jué)胸悶、上腹部不適，惡心、嘔吐一小時(shí)。查體血壓120/80mmHg，HR：80次/分，心扉聽(tīng)診無(wú)明顯異常，上腹部輕壓痛。無(wú)高血壓病、糖尿病史，也沒(méi)有心臟病等家族史。開(kāi)始以為是急性胃炎。但見(jiàn)患者全身大汗，內(nèi)衣都濕透了，多了個(gè)心眼，拉了個(gè)心電圖，結(jié)果II、III、AVFST段明顯抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后來(lái)心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高提示心梗診斷明確。患者沒(méi)有危險(xiǎn)因素，心梗病因不明，本院也未行造影檢查，主任懷疑大動(dòng)脈炎可能。個(gè)人覺(jué)得上腹部不適、疼痛的病人，如果有全身大汗，一定要高度警惕心肌梗死，我在急診遇到的這個(gè)是第三個(gè)。

談?wù)勎业慕?jīng)歷，幾年前的一個(gè)病人，當(dāng)時(shí)是以急性呼吸困難收住院的病人呈急性窒息貌，當(dāng)時(shí)查體雙肺呼吸音低未聞及哮鳴音，但還是以急性心源性哮喘收住了，經(jīng)過(guò)幾天的治療，效果差，病情反復(fù)，最后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷為急性肺栓塞，癌性栓子，通過(guò)這件事，使我診斷病情時(shí)考慮的更全面，盡量詢(xún)問(wèn)全面病史，教訓(xùn)頗深。jhb66166

憶歆人wrote:

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價(jià)值。對(duì)我們初級(jí)醫(yī)生而言，時(shí)刻保持高度警覺(jué)狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時(shí)沒(méi)太在意，對(duì)房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒(méi)給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒(méi)料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識(shí)出現(xiàn)障礙，肢體活動(dòng)受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

阿司匹林沒(méi)用，還是吃華法林吧，哥們好好看看書(shū)！

對(duì)于af華法林抗凝也要因人而已，以前我也個(gè)病人一用華法林就出血不凝。所以用華法林不僅要監(jiān)測(cè)inr還要病人依從性好健康生活，從“心”開(kāi)始

醫(yī)生本身是偉大的職業(yè)，心臟醫(yī)生又掌握人體的“發(fā)電機(jī)”，上帝給每個(gè)心臟醫(yī)生的時(shí)間，只有5分鐘，最黃金的時(shí)間是前3分鐘，說(shuō)說(shuō)當(dāng)了10多年心臟醫(yī)生的體會(huì)，僅供參考：1熱愛(ài)職業(yè)，熱愛(ài)是最好的催化劑，有了動(dòng)力才會(huì)學(xué)習(xí)、思考，別拿別人的生命當(dāng)兒戲。2熟練各個(gè)急救環(huán)節(jié)，心中有數(shù)，屆時(shí)不慌。3不要輕易說(shuō)不，大多數(shù)人不是在裝病，總有因果，沒(méi)有絕對(duì)的把握，可以請(qǐng)教上級(jí)，可以留觀，別輕易放走病人。4寧信有，勿遲疑。沒(méi)有的事情被重視的后果：a被家屬吵鬧b被同事笑話(huà)；有的情況被忽視的后果：很?chē)?yán)重！說(shuō)一個(gè)事例：當(dāng)住院總值班，夜半，護(hù)士敲門(mén)，很平靜說(shuō)：醫(yī)生起來(lái)看看病人，住院醫(yī)生前往勘察，片刻后，住院醫(yī)生在走廊大聲喊叫求救，沖入監(jiān)護(hù)室，室顫，心跳是被救過(guò)來(lái)了，植物人！追問(wèn)經(jīng)過(guò)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀心電圖，波形很亂，認(rèn)為是干擾，“調(diào)整導(dǎo)線(xiàn)后，好了”，一會(huì)，發(fā)現(xiàn)心電圖波形又亂了，反反復(fù)復(fù)檢查導(dǎo)線(xiàn)，沒(méi)有效果，見(jiàn)病人不動(dòng)，上前看了一眼瞳孔，大了，才不慌不忙叫醫(yī)生心電圖波形不好，沒(méi)有看看有創(chuàng)血壓波形，沒(méi)有摸一下脈搏。嗚呼，病人成了植物人，不知道誰(shuí)之過(guò)呀！

幾年前在我值班時(shí),有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見(jiàn)緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!

這件事使我時(shí)刻記在心!診斷心衰時(shí)注意除外氣胸!!!!!切記住!

只有你知道的，你才可能認(rèn)識(shí)他，多學(xué)習(xí)，思路才會(huì)寬廣！

說(shuō)同樣的一個(gè)實(shí)例，心內(nèi)科值班醫(yī)生電話(huà)：心前區(qū)疼痛，心電圖不典型，心肌酶譜正常，已經(jīng)從急診科拉到心內(nèi)科，但是，心里沒(méi)有底！請(qǐng)外科看看，偶去一聽(tīng)診，一側(cè)呼吸音弱，敲起來(lái)像熟透了的西瓜，帶去透視：氣胸。

醫(yī)生不要太依賴(lài)機(jī)械檢查了，忽略的基本查體的功夫

我也來(lái)說(shuō)一下，上周值夜班，骨外科讓會(huì)診，一個(gè)心動(dòng)過(guò)度病人，女，65歲，股骨干骨折，心電監(jiān)護(hù)示窄QRS心動(dòng)過(guò)速，R156次/分，考慮PSVT，予以經(jīng)食管心房調(diào)搏，f調(diào)為180、200次，仍不能終止心動(dòng)過(guò)速，無(wú)奈以西地蘭0.4mg,半小時(shí)后,心率減至120次/分,心律絕對(duì)不齊,原來(lái)是AF,現(xiàn)在想來(lái),在室率快時(shí),AF也可能變得相對(duì)增均齊,再一個(gè)是沒(méi)有做長(zhǎng)II導(dǎo).患者女，62歲，高血壓病史5-6年，血壓控制佳。自訴胸前區(qū)疼痛不適2月余，胸片、ECG等檢查均正常，1年前曾行CAG未見(jiàn)異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷冠心病心絞痛，予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，自覺(jué)略好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)不適感，考慮冠脈痙攣，加用地爾硫卓，效果不佳。病人主訴較多，比較焦慮，因是朋友的親屬，轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，想進(jìn)一步查一下。入院后仍有陣發(fā)性胸痛不適感，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，ECG、各項(xiàng)血液指標(biāo)正常，教授查房指示做冠脈CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺栓塞。肺動(dòng)脈CTA證實(shí)右肺下動(dòng)脈血栓栓塞。予抗凝治療癥狀消失。出院口服華法林。目前出院1個(gè)多月了，未在出現(xiàn)胸痛。再來(lái)一個(gè)深刻教訓(xùn):

患者男性63歲,因上腹痛一周于消化科住院,心電圖:竇性心律,心肌勞累.作胃鏡時(shí)出現(xiàn)胸痛,當(dāng)即停止胃鏡檢查,立即心電圖,結(jié)果急性心肌梗死.險(xiǎn)啊!

切記:老年人做胃鏡前一定要做心電圖,心電圖心肌勞累一定要作進(jìn)一步檢查,排除嚴(yán)重心肌缺血,并為胃鏡檢查事先做保駕護(hù)航,防止悲劇發(fā)生!

2有一次快下班時(shí)來(lái)了一個(gè)老病號(hào)（擴(kuò)心心衰住過(guò)一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質(zhì)驗(yàn)過(guò)，正常，床位醫(yī)生問(wèn)我利多卡因?qū)π乃��?huì)不會(huì)加重（那時(shí)沒(méi)有可達(dá)龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫(yī)生兩人討論了一下認(rèn)為病人現(xiàn)在可以明天請(qǐng)示主任再說(shuō)，結(jié)果第二天早上上班聽(tīng)說(shuō)病人死了，夜里病人都還好，5點(diǎn)鐘護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)他睡在床上沒(méi)有心跳了。

教訓(xùn)：不管什么事情都不能拖的，因?yàn)椴∪瞬粫?huì)給機(jī)會(huì)等你到第二天的，自從那以后我再不會(huì)犯這種錯(cuò)了，這是不能只說(shuō)傻的，希望大家不要象我。

你們科室沒(méi)有心電監(jiān)護(hù)嗎？

中老年四肢無(wú)力診斷為低鉀前要首先排除腦血管意外.在南方基層醫(yī)院工作,經(jīng)常遇到血鉀降低導(dǎo)致四肢無(wú)力的病人.

前天,科里來(lái)了一個(gè)中年婦女,43歲,因四肢無(wú)力一天入院,查體:BP130/75,神清,頸軟,伸舌居中,心肺(-),四肢肌力3級(jí),病理征(-),門(mén)診查頭顱CT未見(jiàn)異常,血鉀3.12mmol/l,血糖16.15mmol/l，（既往無(wú)糖尿病史）．因見(jiàn)的多了，習(xí)以為常診斷為１低鉀血癥，２糖尿病待排，即予補(bǔ)鉀治療．第二天，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降為１級(jí)，復(fù)查血鉀正常，立即帶患者檢查頭顱ＭＲ，結(jié)果是右側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗塞，汗�。≮s緊給家屬重新交代病情，好在家屬?zèng)]鬧，逃過(guò)一劫！教訓(xùn)：

１越是自己熟悉的就越容易犯錯(cuò)誤，對(duì)任何患者都應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)縝密的態(tài)度，在水里游泳淹死的多是熟悉水性者；

２中老年患者四肢無(wú)力應(yīng)首先排除腦血管意外，更何況該患者可能合并糖尿病這一腦血管病危險(xiǎn)因素

３醫(yī)者，應(yīng)時(shí)刻牢記如臨深淵如履薄冰，任何時(shí)候都不能麻痹大意掉以輕心．并非只有老年人頭痛頭暈才想到腦出血.

近日我科收治了一年輕男性患者,28歲,因頭痛頭暈3天,加重伴惡心半天入院.閉目時(shí)癥狀減輕.無(wú)視物旋轉(zhuǎn).查體:T36.7,BP110/65,神清,伸舌居中,頸軟,心肺(-),四肢肌力肌張力正常,病理征(-),聽(tīng)力正常.入院診斷:椎基底動(dòng)脈供血不足?

當(dāng)時(shí)給予丹參,西其汀改善循環(huán)及腦供血,后來(lái)做了頭顱CT,結(jié)果是右側(cè)基底節(jié)附近出血并破如腦室,立即更改病歷和醫(yī)囑,雖沒(méi)出事,但那個(gè)擔(dān)心啊!教訓(xùn)

1年輕人頭痛頭暈無(wú)論伴不伴血壓升高也應(yīng)想到腦出血,年輕人腦出血并不少見(jiàn).

2神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性不能排除腦出血,本例病人腦出血后破入腦室,未造成壓迫癥狀及顱內(nèi)高壓,神經(jīng)系統(tǒng)查體可陰性.

3診斷未明確前治療應(yīng)保守為宜,以免造成不可挽回的后果!我是心電圖室的醫(yī)生。一般在懷疑患者是否有心肌梗塞時(shí)臨床醫(yī)生第一想到的是做心電圖，但是不可以依賴(lài)心電圖。我遇到很多情況，心梗的病人心電圖可以沒(méi)有特別表現(xiàn)的。

有一次夜班，一位患者，男，58歲，來(lái)做心電圖，主訴頭暈，乏力，汗出。急診的醫(yī)生量的血壓也是正常的。我做出來(lái)的心電圖只有竇性心動(dòng)過(guò)緩，49次/分，不放心還做了18導(dǎo)聯(lián)，也沒(méi)什么特別。讓患者拿了報(bào)告回醫(yī)生那里，聽(tīng)到患者說(shuō)我的心跳從來(lái)沒(méi)有這么慢啊，見(jiàn)他汗出的更多，突然想是不是右冠支有問(wèn)題啊，在報(bào)告?zhèn)渥⒗锝ㄗh查肌鈣蛋白。結(jié)果果然很高，后來(lái)冠脈照影顯示右冠脈閉塞。byts201*wrote:

我講講多年前在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當(dāng)時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評(píng)，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。

看了上面的內(nèi)容，我覺(jué)得如果換成我的話(huà)也可能跟這位進(jìn)修醫(yī)生做法一樣，那如何避免這種情況的發(fā)生呢？

你急查心肌酶譜和肌鈣蛋白不是一目了然了嗎？？

我們這里沒(méi)有絕對(duì)指征是不能溶栓的，其次，檢體也很重要，心梗疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)的前幾天還受到一個(gè)病人，女、52歲，因陣發(fā)性感覺(jué)雙下肢麻木2年，加重一月在某醫(yī)院求治，既往無(wú)特殊病史，如高血壓、冠心病、糖尿病等病史，性格內(nèi)向。診斷為癔病，給與安慰劑及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后效果不佳，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院后體檢發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，給與雙下肢血管彩超檢查后發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)動(dòng)脈閉塞。給與抗血小板、抗凝、改善循環(huán)治療后癥狀很快緩解，家屬很是感激。有此例病人我體會(huì)到基本體格檢查的重要性，不放過(guò)一個(gè)個(gè)很微不足道的檢查操作，才能更好的掌握第一手資料，指導(dǎo)診療。

我也說(shuō)個(gè)關(guān)于心率慢的事，一個(gè)患者從幾家醫(yī)院看病后說(shuō)來(lái)我院裝起博器，來(lái)后我仔細(xì)問(wèn)了病人，曾經(jīng)吃過(guò)復(fù)方降壓片，有可能引起心率慢。于是停藥觀察，并給患者用了小劑量的654－2，患者反應(yīng)很明顯，心率很快升至80多次，平常習(xí)慣了40－50次的心率感覺(jué)很不舒服，于是給她服用小劑量的倍他樂(lè)克，半小時(shí)后患者漸緩解。但是家屬不理解，認(rèn)為我們拿病人開(kāi)玩笑，告訴她不用裝起博器，仍然覺(jué)得是對(duì)她不負(fù)責(zé)任。不管家屬怎么理解，我覺(jué)得仔細(xì)問(wèn)到每一個(gè)相關(guān)的病史，對(duì)診斷治療還是相當(dāng)重要的。以免遺漏任何的細(xì)節(jié)釀成大禍。

我說(shuō)一例，11pm,當(dāng)時(shí)我在急診科值班，患者女32歲，口述劇烈頭痛1天，急行CT檢查未見(jiàn)出血。當(dāng)時(shí)給與甘露醇250ml，維腦路通360mg+胞磷膽堿0.5。這是被喊去出車(chē)，在車(chē)上一直考慮那個(gè)病號(hào)�；貋�(lái)后給他做了心電圖，才發(fā)現(xiàn)下壁心梗，送病房后急行PCI，2周后步行出院。真沒(méi)想到心梗能頭疼，門(mén)診見(jiàn)過(guò)心絞痛放射到咽喉的。

我們一個(gè)陳舊性前壁心梗的病人因活動(dòng)后胸悶胸痛入院，我上個(gè)夜班突然出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，給與消心痛癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，半小時(shí)后病情加重，出汗多，一量血壓40趕緊多巴胺5mg兩次才好，多巴胺10ml/h泵入才能維持血壓，病人心率增快成af可達(dá)龍維持，折騰一夜，到下夜班時(shí)穩(wěn)定。四天后又是我的夜班又出現(xiàn)上述癥狀，病人幾分鐘即為室顫，反復(fù)應(yīng)用腎上腺素除顫10余次搶救1小時(shí)放棄。有幾個(gè)疑問(wèn)想問(wèn)大家。

1，病人癥狀加重時(shí)，雙肺呼吸音低，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)呼吸音正常，為什么？2，病人是再梗嗎，心電圖及心肌酶不支持。3，是肺梗死嗎？血氧不下降，呼吸增快不明顯。4，是陣發(fā)的房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂嗎？請(qǐng)各位發(fā)表高見(jiàn)，學(xué)習(xí)了

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

心律平有b阻滯作用，哮喘病人禁用�。。。。�！

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

心房調(diào)搏呀？他是孕婦呀，用藥要小心呀，最后家人有意見(jiàn)嗎？最好能加密此文

偶不是心內(nèi)科的，現(xiàn)在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，前幾天心內(nèi)科收了一個(gè)43歲男性（既往體健，沒(méi)有什么疾�。�，吃了12片氰化鋁的病人，洗胃后送到病房的，送來(lái)時(shí)心率正常，心電圖也正常，就是血壓測(cè)不到，用了多巴胺后血壓上來(lái)了，下班時(shí)基本情況還好，結(jié)果凌晨1點(diǎn)鐘就突然OVER了，感覺(jué)真的很可惜，不知道有什么好的救治方法？

我感覺(jué)是不是可以血透呢？偶是小醫(yī)生，當(dāng)時(shí)沒(méi)有敢給主任提建議血透。

前幾天遇見(jiàn)一個(gè)這樣的病人。一個(gè)老年患者，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，急性冠脈綜合癥，本次入院是因?yàn)楦忻昂蟪霈F(xiàn)肺炎，誘發(fā)心衰，一周內(nèi)已經(jīng)搶救過(guò)2次了，接班時(shí)患者心電監(jiān)護(hù)中，心率160次/分，呼吸30多次，手測(cè)血壓130/80mmHg，患者顏面潮紅，呼吸困難，雙肺呼吸音粗，散布水泡音，心音弱，接班時(shí)候正在應(yīng)用西地蘭0.2mg，速尿，向家屬交代病情時(shí)，家屬表示理解，要求盡量減輕患者臨終痛苦。半小時(shí)后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，心率大約130-140次/分，5個(gè)小時(shí)后患者臥床排尿一次，尿量200ml，但出現(xiàn)明顯的呼吸困難加重，煩躁不安，心率又升到160-170次/分，心音極弱，手測(cè)血壓測(cè)不到，監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)居然是210/186mmHg，為了緩解呼吸困難，給予氨茶堿靜注，強(qiáng)心、利尿、同時(shí)給了地塞米松10mg靜注，患者病情稍有好轉(zhuǎn)，一小時(shí)后患者再次排尿后，病情加重，給予可拉明，洛貝林，但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，血壓仍維持在200/180mmHg，但是心率逐漸下降，最后血壓測(cè)不到，呼吸、心率逐漸消失。

以前看到的危重病人，記得每次都是血壓下降的明顯，然后是呼吸，心率。但這個(gè)病人臨終前的血壓突然居高不下，后來(lái)請(qǐng)教老師，老師說(shuō)可能是患者呼吸功能衰竭，不除外全身小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致的血壓升高。

患者肺心病病人，只有顏面潮紅特別明顯，心功能不全患者多是不能平臥，但患者直到臨終都是可以平臥的，所以我想心率增快并不一定就是心功能不全所致，但是最后沒(méi)有確切答案。經(jīng)歷這個(gè)病人的搶救過(guò)程，發(fā)現(xiàn)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的匱乏，要想做一名合格的臨床醫(yī)生，必須不斷的充實(shí)自己。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

在用西地蘭之前用心律平靜推患者會(huì)不會(huì)有所改變?還有室上性心動(dòng)過(guò)速圖形QRS增寬不增寬?你沒(méi)講清楚.

前幾天遇見(jiàn)一個(gè)這樣的病人。一個(gè)老年患者，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，急性冠脈綜合癥，本次入院是因?yàn)楦忻昂蟪霈F(xiàn)肺炎，誘發(fā)心衰，一周內(nèi)已經(jīng)搶救過(guò)2次了，接班時(shí)患者心電監(jiān)護(hù)中，心率160次/分，呼吸30多次，手測(cè)血壓130/80mmHg，患者顏面潮紅，呼吸困難，雙肺呼吸音粗，散布水泡音，心音弱，接班時(shí)候正在應(yīng)用西地蘭0.2mg，速尿，向家屬交代病情時(shí)，家屬表示理解，要求盡量減輕患者臨終痛苦。半小時(shí)后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，心率大約130-140次/分，5個(gè)小時(shí)后患者臥床排尿一次，尿量200ml，但出現(xiàn)明顯的呼吸困難加重，煩躁不安，心率又升到160-170次/分，心音極弱，手測(cè)血壓測(cè)不到，監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)居然是210/186mmHg，為了緩解呼吸困難，給予氨茶堿靜注，強(qiáng)心、利尿、同時(shí)給了地塞米松10mg靜注，患者病情稍有好轉(zhuǎn)，一小時(shí)后患者再次排尿后，病情加重，給予可拉明，洛貝林，但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，血壓仍維持在200/180mmHg，但是心率逐漸下降，最后血壓測(cè)不到，呼吸、心率逐漸消失。

以前看到的危重病人，記得每次都是血壓下降的明顯，然后是呼吸，心率。但這個(gè)病人臨終前的血壓突然居高不下，后來(lái)請(qǐng)教老師，老師說(shuō)可能是患者呼吸功能衰竭，不除外全身小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致的血壓升高。

患者肺心病病人，只有顏面潮紅特別明顯，心功能不全患者多是不能平臥，但患者直到臨終都是可以平臥的，所以我想心率增快并不一定就是心功能不全所致，但是最后沒(méi)有確切答案。經(jīng)歷這個(gè)病人的搶救過(guò)程，發(fā)現(xiàn)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的匱乏，要想做一名合格的臨床醫(yī)生，必須不斷的充實(shí)自己。

有時(shí)候不能相信機(jī)測(cè)得血壓，也許病人早就沒(méi)有血壓了幾年前在以前單位上班遇到的一件事：

某女，60余歲，自述上腹部疼痛2天，成真刺樣痛，持續(xù)性，飲食差，惡心，未吐，無(wú)心慌胸悶，無(wú)咳嗽、氣喘。查體：心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。既往有胃炎病史多年，無(wú)高血壓冠心病史。門(mén)診以慢性胃炎收入院，給予制酸消炎治療，幾日后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，給與心電圖檢查：下壁心梗，給與溶栓、改善冠脈循環(huán)治療，三周后痊愈出院。

教訓(xùn)：1看病要細(xì)心、考慮要全面，病人的自述只能參考，很多情況下病人的表述并不準(zhǔn)確，尤其是老年人！2該做的檢查一定要做，尤其常規(guī)檢查，不能想當(dāng)然的認(rèn)為沒(méi)有事！3謙虛做人，不能太過(guò)自信。

去年我們科室有個(gè)病人，以端坐呼吸、心率快、雙肺滿(mǎn)布濕羅音，擬診“急性坐心衰”，予抗心衰治療無(wú)效，查血?dú)夥治鍪菄?yán)重代謝性酸中毒，尿常規(guī)有酮體，無(wú)尿糖，血糖不高；后來(lái)追問(wèn)病史，有服用“二甲雙胍”史，擬診“乳酸性中毒”，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。呵呵，第一次見(jiàn)識(shí)此病！

版主，能否給我傾斜一分呀，好想學(xué)習(xí)一下，因?yàn)闆](méi)有積分，看不了

我在急診科工作，也說(shuō)一個(gè)案例。一天晚上，來(lái)了一位40歲的女性，主訴持續(xù)性腹痛4小時(shí)，查體：入急診科時(shí)四測(cè)正常，痛苦表情，面蒼白，臍周及左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。無(wú)惡心、腹瀉、腹脹。既往因兩次宮外孕左右兩側(cè)輸卵管已切除，月經(jīng)紊亂。當(dāng)時(shí)考慮“泌尿系結(jié)石”，急查尿常規(guī)陰性，血細(xì)胞分析示輕度貧血，心電圖無(wú)異常，腹部B超未見(jiàn)明確異常，腹部平片無(wú)腸梗阻跡象，當(dāng)時(shí)我有點(diǎn)蒙了，一時(shí)無(wú)法作出診斷。我在次進(jìn)行查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者大漢淋漓，貧血貌，呼吸急促，測(cè)血壓70/50mmHg，考慮內(nèi)臟出血，急給于補(bǔ)液，急診在此行腹部B超，結(jié)果出乎所有在場(chǎng)人員的意料：“左側(cè)輸卵管妊娠并破裂出血”，家屬更是大呼不可能，告我們誤診，我汗，左右兩側(cè)輸卵管都已切除，又發(fā)生宮外孕，實(shí)在沒(méi)有想到。事后查閱相關(guān)資料，才明白，切除的的輸卵管有很強(qiáng)的的再通能力。

臨床時(shí)間長(zhǎng)了,多少都會(huì)積攢一些難忘的經(jīng)驗(yàn),斑竹立這樣一個(gè)題目非常有意義.記得幾年前,早上交班醫(yī)生匯報(bào)說(shuō)搶救室里的一個(gè)腦出血病人病情加重、意識(shí)不請(qǐng)，推測(cè)是再出血，醫(yī)生忙碌了一夜。我去查房，發(fā)現(xiàn)病人顏面潮紅、呼吸急促，立即測(cè)量體溫，體溫達(dá)40度，立即給予相應(yīng)處理，1小時(shí)侯病人病情平穩(wěn)，意識(shí)轉(zhuǎn)請(qǐng)。

另有一個(gè)病人也是腦出血，早交班醫(yī)生報(bào)告說(shuō)病情加重呼吸衰竭，夜間一直在給呼吸興奮劑，但效果不好，頻繁呼吸暫停，我查房發(fā)現(xiàn)病人有呼吸運(yùn)動(dòng)，只是不通暢，連續(xù)幾次呼吸動(dòng)作都沒(méi)有呼吸氣流產(chǎn)生，遂將病人體位改成側(cè)臥，病人呼吸立即緩解，停呼吸興奮劑未發(fā)生“呼吸暫停”。病人原來(lái)是舌后墜。

還有一個(gè)病人，是我一位同科同事的公公。訴發(fā)熱、乏力、呼吸困難一周住院，既往有結(jié)核病史，外院考慮結(jié)核并開(kāi)始抗結(jié)核治療。我當(dāng)時(shí)是住院大夫，當(dāng)天是我值班，接病人后查體發(fā)現(xiàn)信件區(qū)4/6級(jí)收縮期雜音，遂問(wèn)同事，同事肯定回答既往沒(méi)有心臟雜音。立即做心電圖提示正后壁和右心室心肌梗死。

看到“陽(yáng)光燦爛白云飄”的話(huà)題，想到自己管過(guò)的一個(gè)患者。

患者女性，64歲，急診科以胸悶、氣短，胸背痛收入心內(nèi)科，既往長(zhǎng)期糖尿病病史，持續(xù)服用糖適平治療。入院后查心電圖示竇性心律，T波改變。入院后經(jīng)問(wèn)診查體總覺(jué)與冠心病、心絞痛癥狀不符，遂急查血?dú)夥治鍪綪H6.9，即再次急查乳酸，明確乳酸酸中毒，即予以相應(yīng)治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后康復(fù)出院�？偨Y(jié)其經(jīng)驗(yàn)考慮為糖適平所致乳酸酸中毒。慶幸患者康復(fù)，自己也從中學(xué)到許多知識(shí)。

常在河邊走,哪能不濕鞋.我們科室心內(nèi)呼吸一起的.

老年女性，因反復(fù)咳嗽咳痰20余年再發(fā)一周入院.既往因AE-COPD,肺心病:心功能3級(jí)多次入我院治療.曾心超LVEF40%,肺動(dòng)脈高壓(重度).此次咳嗽咳黃色濃痰明顯,不能平臥,雙下肢水腫明顯入院.

PE:p117bpm,bp137/86mmhg,r32bpm.急性痛苦貌.端坐位,顏面及雙下肢重度水腫,皮膚彈性差,.雙肺可聞及明顯干濕羅音.心率齊,三尖瓣及二尖瓣可聞及2/6SM.

入院后給予泰能,甲強(qiáng)龍,氨茶堿,沐舒坦及補(bǔ)液等處理。我當(dāng)天值夜班，病人呻吟,端坐明顯，17小時(shí)尿量200ml.速尿60mliv沒(méi)出來(lái).后按心衰泵硝甘10ug/min/kg.西地蘭0.4mgivslowly.仍然沒(méi)小便.請(qǐng)示主任建議加強(qiáng)補(bǔ)液治療24h共計(jì)3670ml.凌晨患者出現(xiàn)PSVT,HR185bpm.予心率平70mgiv4分鐘約一半后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性80次.

5分鐘我去看,患者昏迷,心率45次.趕忙副腎,阿托品,CPR.同時(shí)通知麻醉科,科主任，ICU.當(dāng)時(shí)患者家屬7兄妹,2個(gè)直接倒在地上.我小醫(yī)生才上班3年,我現(xiàn)在想起都心悸.后來(lái)心率上來(lái),SaO2穩(wěn)定,轉(zhuǎn)ICU了.后復(fù)查電解質(zhì)K2.9mmol/l12小時(shí)后死亡.教訓(xùn):1.心衰合并PSVT盡量不要用心率平,因其有Ca阻持.2.電解質(zhì)要多次復(fù)查

3.哪個(gè)病人內(nèi)環(huán)境級(jí)差,一打破就無(wú)可挽回.

(請(qǐng)樓主加分,很多5分才能看,很心痛啊.我每個(gè)病例都看了，學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí).)

201*年除夕，當(dāng)時(shí)我在合肥第一人民醫(yī)院實(shí)習(xí)，除夕夜班，當(dāng)時(shí)送來(lái)一女性老年患者，右肺已部分切除，心衰加呼衰，常規(guī)搶救，死亡。第一次下死亡通知單，新年鐘聲響起，我卻要提示家屬盡量不要吵醒其他病人。年初一，另一床病人反映上肢浮腫，我檢查了下肢并無(wú)水腫，患者半臥位吸氧，當(dāng)時(shí)懷疑及時(shí)吊水引起也不應(yīng)該雙上肢腫。因?yàn)閷?shí)習(xí)又除夕夜班，所以老師讓我先走了，回來(lái)后得知已在年初一下午死亡。一個(gè)除夕，一個(gè)年初一，后來(lái)雖然碩士讀的心血管臨床，但一直心理有塊疤，現(xiàn)在改為心臟生物醫(yī)學(xué)工程，希望可以做些預(yù)知預(yù)診斷的工作。也許我害怕

喬濤戰(zhàn)友：患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

這種患者你們主任敢用心律平？

我來(lái)說(shuō)已個(gè)例子。是今天剛剛搶救的病號(hào)，急性下壁心肌梗死

中午班的大夫接的，后背部疼痛三小時(shí)不緩解來(lái)診，BP：90/60mmHg,心率50次/分，心音低，沒(méi)有聽(tīng)到雜音。心電圖示：III度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁T波倒置。半小時(shí)后心電圖示：I度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁T波基本上正常了。這時(shí)候測(cè)血壓160/90mmHg。剛開(kāi)始以為可能是個(gè)心內(nèi)膜下心梗，肌鈣蛋白，即紅蛋白還沒(méi)出來(lái)，只讓吃了阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。但是患者持續(xù)后背疼痛不緩解。把主任叫來(lái)，心電監(jiān)護(hù)上ST段已經(jīng)抬起來(lái)了，病人情況就不大好了，做心電圖示：急性下壁心肌梗死。跟家屬交待病情，家屬要求保守治療。血壓85/60mmHg，給予多巴胺，多巴酚丁胺。接著呼吸就不好了，氣管插管，胸外按壓。搶救了一個(gè)小時(shí)，患者最后死亡。教訓(xùn)：看到房室傳導(dǎo)阻滯，血壓低，心率慢的胸痛患者要考慮到下壁的心梗

我剛剛參加工作，看到大家的總結(jié)，我不免也想把自己在工作上見(jiàn)到的問(wèn)題說(shuō)一下，雖然不是心內(nèi)的病，但是對(duì)我來(lái)說(shuō)也算是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們科曾經(jīng)收進(jìn)來(lái)一個(gè)患者，老年男性，體型消瘦，自訴反復(fù)低熱，37.8左右，胸悶氣短，咳嗽，咯痰偶有血絲，進(jìn)行性消瘦，胸透，肺CT都做了，懷疑占位性疾病，顯示有胸腔積液還不少，具體不詳。在腫瘤醫(yī)院院考慮為腫瘤，家屬不甘心來(lái)我科，當(dāng)時(shí)主任復(fù)查CT也實(shí)現(xiàn)有占位性可能，詢(xún)問(wèn)病史，考慮結(jié)核和腫瘤。但患者胸水較多，且住院后一直反復(fù)低燒，患者夜晚難以入睡，當(dāng)機(jī)立斷抽了胸水再說(shuō)，當(dāng)時(shí)抽出黃綠色胸水800毫升，急送化驗(yàn)，第二天又復(fù)查CT顯示肺紋理增粗，是肺炎，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，患者第二天體溫正常，后治愈出院。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

樓主是不是想告訴我們心律平禁用于哮喘病人呀

我也說(shuō)說(shuō)前幾天碰到的一個(gè)病人，是我的親戚，男性，53歲，6PM吃晚飯后無(wú)不適，9PM30覺(jué)上腹部不適伴輕微胸部脹痛感有惡心、嘔吐一次為胃內(nèi)容物約100ML左右，無(wú)咖啡色液體。10PM30由其子護(hù)送過(guò)來(lái)。查體血壓140/80mmHg，HR：80次/分，心部聽(tīng)診無(wú)明顯異常，可見(jiàn)患者體型稍胖，全身內(nèi)衣都有濕透了，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。5年前經(jīng)胃鏡檢查有慢性胃炎，一直有間斷服藥，來(lái)之前已服用了嗎叮啉1片，法莫替丁1片，〈以往都是吃藥后就緩解》10PM30由其子護(hù)送過(guò)來(lái)。查體血壓140/80mmHg，HR：80次/分，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，也沒(méi)有心臟病等家族史。家屬及本人要求醫(yī)生按胃炎處理，堅(jiān)持不同意做心電圖，好說(shuō)歹說(shuō)做了一心電圖。結(jié)果II、III、AVFST段明顯抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后來(lái)心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高提示心梗診斷明確。醫(yī)生啊，這個(gè)名詞。對(duì)于我們小醫(yī)生來(lái)說(shuō)一個(gè)字概括“難”。最近收了個(gè)病人，女性，52歲，因“咳嗽咳痰1周，胸悶心悸3天”收住入院。門(mén)診擬診斷為“病毒性心肌炎”。胸悶心悸主要是竇性心動(dòng)過(guò)速，于是入院后給予改善心肌代謝，大量維生素C補(bǔ)液治療。后來(lái)檢查結(jié)果陸續(xù)回報(bào)：心超正常。心肌標(biāo)志物正常。我就有點(diǎn)納悶了，但是看到電解質(zhì)血鉀3.4mmol/L，我再翻翻心電圖，看看確實(shí)有T波低平及某些胸導(dǎo)有U波存在的。目前這個(gè)病人快出院了，想來(lái)想去不知出院診斷打什么？病毒性心肌炎基本上證據(jù)不足，但是若是亞臨床型病毒性心肌炎或是輕癥自限性也不好說(shuō)，總不至于做心肌活檢求證吧。我覺(jué)著竇速及胸悶有可能為低鉀血癥引起，不知大家意見(jiàn)如何，或是在門(mén)診遇見(jiàn)這種病人需不需要收進(jìn)病房？再者就是應(yīng)該仔細(xì)分析每個(gè)檢查結(jié)果，心電圖有些導(dǎo)聯(lián)看到U波我當(dāng)時(shí)還真沒(méi)當(dāng)回事的，事后把整個(gè)過(guò)程聯(lián)想起來(lái)，確實(shí)能給我們很多提示的。----------“去年這個(gè)時(shí)候值班遇到的:

男性,65歲,高血壓史10余年,心肌梗死后一個(gè)月,呼吸困難2小時(shí)入院.當(dāng)時(shí)無(wú)胸痛及胸悶,查體:BP210/105,P124R32神志清楚,端坐呼吸,口唇稍紺,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕羅音,HR124,律齊,心音低鈍,無(wú)雜音,雙下肢無(wú)浮腫.床邊ECG提示陳舊前壁心肌梗死,擬急性左心衰竭,立即給予嗎啡,速尿,硝普鈉,西地蘭,靜脈推注西地蘭時(shí)硝普鈉還沒(méi)有準(zhǔn)備好,用完西地蘭后大約15分鐘,病人突然意識(shí)喪失,心音消失,即而呼吸停止,經(jīng)搶救無(wú)效死亡.心電監(jiān)護(hù)始終未見(jiàn)室顫波形.后來(lái)主任分析死因,可能是心臟破裂死亡.我恍然大悟:心肌梗死后,心肌重塑,心肌收縮不協(xié)調(diào),發(fā)生急性左心衰同時(shí)伴有嚴(yán)重高血壓時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥,心肌為克服后負(fù)荷而拼命收縮,導(dǎo)致心肌薄弱部位破裂而死亡.教訓(xùn)啊!

心梗后心衰慎用強(qiáng)心藥,尤其是伴有高血壓者,切記!”--------------------------

回：這個(gè)病人確實(shí)應(yīng)該先降壓，速尿、嗎啡先上，再接上硝普鈉，也許急性左心衰很快就緩解了。一周前收治了一名以“腹痛三天，伴心悸一天，”入院的患者，患者既往有高血壓，糖尿病，冠心病史。陽(yáng)性查體：體溫：37攝氏度，脈搏：80次/分，血壓：100/60mmHg，雙肺聽(tīng)診不異常，心率：148次/分，第一心音聽(tīng)診強(qiáng)弱不等，無(wú)病理性雜音，腹軟，右上中腹部壓痛及叩擊痛（＋），脾未及，雙下肢不水腫，當(dāng)時(shí)做心電圖示：快速房顫。2日前的肝膽脾彩超是：膽囊結(jié)石。考慮診斷為：快速房顫，膽囊炎，給予胺碘酮靜推復(fù)律，抗生素靜點(diǎn)抗炎治療，患者5小時(shí)后恢復(fù)竇性心律.。但第二日查房患者仍訴上腹部疼痛難忍，考慮為膽囊炎所致，給予654-2肌注，但效果不佳。急請(qǐng)普外科會(huì)診，查體出現(xiàn)后背部疼痛，考慮為急性胰腺炎。建議行上腹部ct,血尿淀粉酶檢查，最后證實(shí)為急性胰腺炎。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

一老年男性，８１歲，以咳嗽咳痰５年，心累氣緊４年，加重６天入院．既往診斷為塵肺．COPD，高血壓病１級(jí)。入院時(shí)查體：血壓１５４／７６端坐位，神清，呼吸急促，雙肺滿(mǎn)布干落音，雙下肺可聞及濕落音，心率２００次／分，節(jié)律不齊，雙下肢凹陷性水腫。心電監(jiān)護(hù)提示房顫。請(qǐng)教大家個(gè)問(wèn)題：此時(shí)可選用哪種抗心律失常的藥物，當(dāng)時(shí)我選者的是胺碘酮，可我門(mén)老師說(shuō)不要用，應(yīng)選折異博定，可我明明記得此藥禁用于心衰啊？謝謝大家

我來(lái)說(shuō)說(shuō)我的幾個(gè)心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)吧

1、周五下午從中醫(yī)科轉(zhuǎn)來(lái)一位70多歲男性病人，胸悶就診，中醫(yī)診斷為“心悸、痹癥”，心電圖廣泛前壁ST段壓低0.1-0.3mv，心肌損傷標(biāo)記物輕度升高，肌鈣蛋白小于0.5，并無(wú)成倍增高。心臟ECT：下壁輕度缺血改變。后心絞痛反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)入CCU，擬擇期行冠脈造影檢查。當(dāng)天晚上胸悶發(fā)作時(shí)，行EKG，仍為廣泛前壁ST段壓低，較前加深，當(dāng)時(shí)未注意患者avR導(dǎo)聯(lián)抬高0.1-0.2mv，靜脈使用硝酸酯類(lèi)胸悶緩解。隔日為周末，心電圖較胸悶發(fā)作時(shí)無(wú)明顯變化（avR導(dǎo)聯(lián)ST段仍為抬高），值班醫(yī)生仍未在意。周一主任來(lái)了行CAG術(shù)，患者冠脈嚴(yán)重三支病變，左主干95-99％閉塞。轉(zhuǎn)至胸外科搭橋手術(shù)。這位患者沒(méi)有猝死是醫(yī)生運(yùn)氣好��！

2、中年男性患者，胸痛入院，心電圖和心肌損傷標(biāo)記物明確為心肌梗死。來(lái)院時(shí)發(fā)病已近20小時(shí)，經(jīng)藥物處理癥狀消失，生命體征平穩(wěn)。直接收入CCU。住院醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者心前區(qū)4/6收縮期雜音，立即行床邊心超，發(fā)現(xiàn)患者室間隔已經(jīng)破了，立即轉(zhuǎn)外科。不過(guò)可惜最后還是DIE了，患者破口面積大，而且心肌已經(jīng)嚴(yán)重水腫�？梢�(jiàn)心�；颊�，一定要好好聽(tīng)心臟，每天要聽(tīng)！

我們最近急診碰到一個(gè)胸痛患者，６３歲男性，胸腹痛２小時(shí)，查心電圖、Ｂ超、心肌損傷標(biāo)志物、血生化均正常，值班醫(yī)生留觀后給予解痙劑靜滴，掛水后３０秒患者突然抽搐，生命體征消失死亡．．．前后過(guò)程約半小時(shí)，病人家屬說(shuō)掛水掛死人了，大鬧急診室，又打又砸，放花圈賭門(mén)，要價(jià)２０萬(wàn)，由于三甲復(fù)審，醫(yī)院怕影響太大，陪錢(qián)了事．．．．我覺(jué)得有主動(dòng)脈夾層可能，但若病人ＣＴ途中死亡病人照樣會(huì)無(wú)理取鬧，總之醫(yī)院倒霉，家屬太缺德，據(jù)說(shuō)死者女兒是我們當(dāng)?shù)卣�府部門(mén)的公務(wù)員，公安來(lái)了只是看著也不作為．．．．醫(yī)院都是冤大頭呀最近半年我在轉(zhuǎn)急診科，有天晚上收治一個(gè)腹痛的老年男性病人，做心電圖，B超，胸片，腹部平片檢查全部都是正常，請(qǐng)外科會(huì)診沒(méi)有外科指針，基于患者年齡大癥狀重建議住院治療。住院后給與對(duì)癥治療，患者于凌晨死亡。沒(méi)有特別給家屬交代，但是家屬特別理解。最后死亡討論考慮主動(dòng)脈夾層。唉��！這個(gè)病人又給我上了一課��！

一卵巢癌患者，術(shù)后一年半。兩月前發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。入院前5天感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。入院前兩小時(shí)突發(fā)心悸，氣短，急入院。心電圖示I

avLV4-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。III導(dǎo)聯(lián)小q波T波倒置。數(shù)小時(shí)后，患者用力大便后呼吸困難加劇，大汗淋漓，煩躁不安。查血壓100/80mmHg,口唇紫紺不明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，心音低。心電圖示III導(dǎo)聯(lián)Q波加深，T波倒置似有加深，予速尿20毫克靜注，嗎啡3毫克稀釋后緩慢靜注，及擴(kuò)冠處理，患者病情無(wú)明顯緩解。30分鐘后患者突然呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。肺栓塞？急性心衰發(fā)作？心包壓塞？

二日前值夜班，一住院已有4天的診斷為“冠心病-不穩(wěn)定性心絞痛陳舊性下壁,前壁心肌梗死心功能4級(jí)”的患者訴胸悶，氣短及后背部疼痛，開(kāi)始考慮為心絞痛發(fā)作，遂囑含服“硝酸甘油”，無(wú)緩解，再予以“硝酸甘油”含服并肌注“罌粟堿”，同時(shí)行心電圖檢查，急查心肌酶及心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(不能急查肌鈣蛋白)，心電圖機(jī)自報(bào)結(jié)果提示“左室肥大伴復(fù)極異常”，與二天前比較僅有V3R波稍降低，心肌酶正常，此時(shí)患者癥狀亦有所緩解，同時(shí)他科來(lái)了新病人需要處理，心里雖有種說(shuō)不出的感覺(jué)，最終還是忙著處理其他病人去了。等事情忙完能坐下來(lái)后，越想越放心不下，恰好護(hù)士來(lái)電話(huà)說(shuō)該患者還是感覺(jué)胸悶，急忙跑過(guò)去再做了一份心電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)V3R波消失，出現(xiàn)Q波，V4，V5R波降低，此時(shí)才敢確定“急性前壁心肌梗死”，因患者一年前曾CAG示三支病變，狹窄嚴(yán)重未能行PCI，故未考慮介入，同時(shí)患者年已80，合并“2型糖尿病糖尿病腎病”，血紅蛋白才8g/dl,亦未敢溶栓，而予以保守治療。今天偶遇管床大夫，得知患者昨晚再發(fā)“急性下壁心肌梗死”并最終死亡。對(duì)于這個(gè)病人，我唯一值得慶幸的地方是雖沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，但總算也沒(méi)有完全漏掉。體會(huì)是對(duì)于心臟病患者，一定要小心，小心，再小心，不單是為了保護(hù)自己，更是為了更好的治療疾病。

那是去年我研究生實(shí)習(xí)的時(shí)候遇到的一位男性患者，42歲，當(dāng)天我和老師一起值夜班，急診科來(lái)電話(huà)說(shuō)有一位室上速的年輕患者，在急診室已經(jīng)靜推心律平150mg兩次，仍然沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)，請(qǐng)我們?nèi)��?huì)診（我們這里的急診是由各科室輪流出的），老師去接患者，我在病房留守，20分鐘后病人入院到病房，據(jù)老師說(shuō)，在入院前，在急診又用了一次心律平仍沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)所以收入院，入院時(shí)，病人心電圖QRS波群略寬，但不完全符合室性心動(dòng)過(guò)速的圖形，老師考慮是用藥后的改變，因病人年輕，既往無(wú)明確的心動(dòng)過(guò)速及其他的心臟病史，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有想太多，因?yàn)樾穆势揭呀?jīng)用450mg了，所以就又給了一次異搏定5mg靜推，用藥后不到兩分鐘，病人開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)模糊，躁動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)示室速，立即給與利多卡因靜推及靜點(diǎn)，病人血壓下降到80/40mmHg，立即搶救，后病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，但心電圖出現(xiàn)ST段的下移，并急檢肌鈣蛋白當(dāng)時(shí)是陰性（夜班只能檢定性，不做定量），晨起又檢一次升高到3.8（正常值請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，轉(zhuǎn)過(guò)去治療了。

以后開(kāi)始收病人除了相應(yīng)專(zhuān)科的體檢，還要注意其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，不要把病人給誤診了、漏診了。呵呵，小小體會(huì)

那是在我剛到臨床時(shí)遇到的一個(gè)病人。

患者，男性，50歲，陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，持續(xù)胸骨后及上腹痛5天入院�；颊呒韧�明確診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-房顫5年。糖尿病史5年，平時(shí)服用降糖藥血糖控制一般。入院前5天否認(rèn)高血壓。入院時(shí)查體：血壓：120/65mmHg，神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心律98次/分，節(jié)律不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，腹軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)肌緊張。雙下肢無(wú)水腫。心電圖：心房纖顫胸導(dǎo)T波倒置。血糖：5.2mmol/L。病人入院時(shí)考慮T波倒置，不除外非ST段抬高性心肌梗死，急檢肌鈣蛋白陰性。心肌酶不高（具體值記不清了）排除了急性心肌梗死。尿常規(guī)，蛋白+，酮體±。離子腎功：K正常，二氧化碳結(jié)合力22mmol/;L。經(jīng)治療后病人腹痛不緩解�？紤]病人房顫多年，不除外心房血栓脫落所致腸系膜動(dòng)脈栓塞，但病人一直排便正常，無(wú)黑便及血便。請(qǐng)普外科會(huì)診后建議行腸系膜動(dòng)脈造影，但病人家屬不同意。且病人一直無(wú)血便，查體無(wú)腹膜刺激征，且病人腹痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞的可能不大。于是提檢了服平片，以排除急性腸梗阻，在結(jié)果回來(lái)后，發(fā)現(xiàn)是急性胃擴(kuò)張。尋找原因，追問(wèn)病史，原來(lái)病人在入院前的一周，未正常服用降糖藥。考慮不除外血糖控制不佳，可能引起糖尿病酮癥，但病人未在意。在入院前是否有酸中毒不可知，但病人入院時(shí)無(wú)酸中毒�？紤]病人急性胃擴(kuò)張可能于此有關(guān)。給以胃腸減壓后癥狀緩解。

由此后，在我的腦海中留下深刻的印象，冠心病，糖尿病的患者在出現(xiàn)上腹痛時(shí)不要只想到心臟的原因，一定要注意糖尿病的并發(fā)癥。

一個(gè)月前剛出院一個(gè)病人,46歲女性患者,在蕭山打工，因"確診甲亢10個(gè)月，活動(dòng)后胸悶、心慌2個(gè)月”入院。無(wú)呼吸困難及吞咽困難。2年前有“膽囊結(jié)石摘除”史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史。10個(gè)月前曾在杭州確診“甲亢”，給予丙硫癢嘧啶口服，病情穩(wěn)定，T3、T4及TSH均正常，現(xiàn)在1片，一日一次口服。兩個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、心慌，每次發(fā)作10分鐘左右，每天2-3次。在上級(jí)醫(yī)院做心臟彩超提示：正常。胸片：正常，肺部CT正常，多次心電圖正常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：1、竇性心律；2、偶發(fā)房早；3、心率增快時(shí)伴有ST-T壓低。心肌酶譜及肌鈣蛋白均正常。診斷“甲心”，給予倍他樂(lè)克12.5mg口服，2/日，長(zhǎng)效異樂(lè)定50mg口服，舒降脂調(diào)脂，患者癥狀不緩解。稍活動(dòng)即感胸悶、心慌，行冠脈造影未見(jiàn)異常，考慮X綜合征。因經(jīng)濟(jì)困難，轉(zhuǎn)回我院住院治療。我們這是基層醫(yī)院，相對(duì)條件差點(diǎn)，患者所有檢查都做完了，入院后給予營(yíng)養(yǎng)心肌治療，一次查房患者說(shuō)咽喉不舒服，曾在大醫(yī)院檢查時(shí)，要求做喉鏡，當(dāng)時(shí)經(jīng)管醫(yī)生認(rèn)為是甲亢引起，沒(méi)有引起重視。我馬上請(qǐng)五官科會(huì)診，做喉鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)厭充血明顯，表面不平，可見(jiàn)新生物，診斷：會(huì)厭炎，會(huì)厭腫物？五官科醫(yī)生認(rèn)為會(huì)厭病變很少見(jiàn)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院�；颊咧潦♂t(yī)院，診斷會(huì)厭癌，已行手術(shù)。手術(shù)后胸悶消失。從病人身上我體會(huì)到了，對(duì)病人所說(shuō)的癥狀要引起重視，詢(xún)問(wèn)病史也要全面。hyj1079wrote:我想請(qǐng)諸位老師指教：

有一老病人，原有心絞痛史，因黑便3天，突發(fā)胸悶氣促2小時(shí)入院，全身大汗，血壓低，急查心電圖示下壁心梗，血常規(guī)示輕度貧血，心肌損傷標(biāo)志物陰性，考慮急性冠脈綜合征，予以硝酸酯、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、低分子肝素、制酸等處理，癥狀好轉(zhuǎn)，想問(wèn)該患者阿司匹林不合適，波立維可以嗎？

波立維即氯吡格雷無(wú)阿司匹林的胃腸道反應(yīng)，盡管有報(bào)道發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜，但是臨床極其少見(jiàn)，所以可以考慮75MG每日應(yīng)用。適應(yīng)癥

可用于防治心肌梗死，缺血性腦血栓，閉塞性脈管炎和動(dòng)脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。應(yīng)用于有過(guò)近期發(fā)生的中風(fēng)、心肌梗死或確診外周動(dòng)脈疾病的患者，治療后可減少動(dòng)脈粥樣硬化事件的發(fā)生（心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡）。

不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有皮疹（4%）、腹瀉（5%）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、顱內(nèi)出血（0.4%）、消化道出血（2%），嚴(yán)重粒細(xì)胞減少（0.04%）。與阿司匹林相似。主要是大型臨床試驗(yàn)（CAPRIE）中評(píng)價(jià)的結(jié)果。該研究中氯吡格雷的總體耐受性與ASA相當(dāng)，與年齡、種族和性別無(wú)關(guān)。出血性疾�。何改c道出血、紫癜、淤血、血腫、鼻衄、血尿、眼出血（主要是結(jié)膜出血）和顱內(nèi)出血。氯吡格雷治療病人的嚴(yán)重出血發(fā)生率為1.4％。血液系統(tǒng)：包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血和嚴(yán)重血小板減少，均比較罕見(jiàn)

本品同類(lèi)產(chǎn)品可引起中性白細(xì)胞減少和血小板減少性紫癜，故應(yīng)用本品期間也需注意觀察這類(lèi)不良反應(yīng)，并應(yīng)注意病人是否出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染征象（可能骨髓抑制）。本品與其他抗凝血藥（華法令、肝素及非類(lèi)固醇消炎鎮(zhèn)痛藥等）并用須謹(jǐn)慎。本品高劑量時(shí)抑制CYP2C9，使苯妥英鈉、三苯氧胺、甲苯磺丁脲、華法令、氟伐他丁及多種非類(lèi)固醇消炎鎮(zhèn)痛藥的代謝降低而使后者毒性增加。對(duì)藥品或本品任一成分過(guò)敏；嚴(yán)重肝功能損害；活動(dòng)性病理性出血如消化性潰瘍和顱內(nèi)出血；與其他抗血小板藥物合用時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，因?yàn)檫@些病人可能處于創(chuàng)傷、手術(shù)、其他病理狀態(tài)下出血的危險(xiǎn)性升高。如果病人擇期手術(shù)，且無(wú)需抗血小板治療�？稍谑中g(shù)前一周內(nèi)停用氯吡格雷。氯吡格雷延長(zhǎng)出血時(shí)間，有出血傾向的病人（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）應(yīng)當(dāng)慎用。應(yīng)向病人說(shuō)明，使用氯吡格雷期間，止血時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)前或加用新藥以前，病人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生說(shuō)明正在服用氯吡格雷。中度肝損患者可能有出血傾向，這類(lèi)病人使用本藥的經(jīng)驗(yàn)極有限，應(yīng)慎用氯吡格雷綜合來(lái)說(shuō)，可以在應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或者質(zhì)子泵抑制劑的情況下加用氯吡格雷

我也講一個(gè)。八月十五我是白班，一天沒(méi)有太多的事情，臨下班時(shí)急診科打電話(huà)來(lái)說(shuō)有一暈厥待查的病例收入。心里想，真倒霉臨下班來(lái)病人。但還是通知護(hù)士做好準(zhǔn)備接受病人，當(dāng)時(shí)腦子里飛速轉(zhuǎn)動(dòng)引起暈厥的原因，心源性，神經(jīng)源性，中毒，代謝性，血管迷走性等等。很快病人到科，男，42歲，追問(wèn)病史病人步行時(shí)自覺(jué)頭暈，隨即出現(xiàn)黑蒙出汗等癥狀。路人發(fā)現(xiàn)后波120入院，門(mén)診心電圖未發(fā)現(xiàn)特殊，查體只是心律有點(diǎn)快，血壓還行128/80自訴近一段時(shí)間乏力明顯，大便未在意，無(wú)明顯腹瀉情況。無(wú)心絞痛發(fā)作。既往體健，無(wú)特殊病史可載。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人面色不華，口唇蒼白，瞼結(jié)膜蒼白。急查血常規(guī)rbc1.15x10/lhb46g.向家屬解釋病情，輸血，對(duì)證支持。第二天好轉(zhuǎn)。后檢查發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏。我忙完回家時(shí)已是8點(diǎn)鐘了�？偨Y(jié)：嚴(yán)格而仔細(xì)的體格檢查很重要，三大常規(guī)檢查也很重要。本人來(lái)了很長(zhǎng)時(shí)間還沒(méi)有積分,請(qǐng)管理員加上一小分鼓勵(lì),謝謝

我組上有個(gè)病人，10余天前因出去旅游受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，多以下午明顯。既往有糖尿病史。入院后體查發(fā)現(xiàn)肺部有濕羅音，余無(wú)異常。考慮肺部感染，予以頭孢三代抗感染后，體溫一度下到正常。住院期間再次因勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)到39度，仍在下午和晚上出現(xiàn)，晨起體溫可自退。請(qǐng)感染科會(huì)診，先后換了很多種抗生素，體溫有所下降，但仍為低熱。多次查血象正常，但有進(jìn)行的貧血，ESR130mm/h，結(jié)核那一套都是陰性。堅(jiān)持治療了近一個(gè)月，患者仍未好轉(zhuǎn)，終于同意做骨穿，結(jié)果也沒(méi)什么大問(wèn)題。每次來(lái)會(huì)診的都問(wèn)，腹部B超沒(méi)問(wèn)題吧，管床醫(yī)生說(shuō)沒(méi)問(wèn)題。我也沒(méi)在意。后來(lái)這個(gè)醫(yī)生出科了，我來(lái)接管這個(gè)病人，我看了他的資料后，又給他復(fù)查了個(gè)腹部B超，包括腹腔和腹膜后淋巴結(jié)（第一次沒(méi)做），結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大有5*6cm大。穿刺結(jié)果證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤。

前天我值晚班，下半夜來(lái)了個(gè)腹痛1小時(shí)的病人。中年男性，體格健壯，表情極度痛苦，全身皮膚濕冷，身體前屈，雙手抱腹，家屬也急得語(yǔ)無(wú)倫次。說(shuō)了好幾分鐘，大概知道是患者半夜起床上廁所，突然出現(xiàn)劇烈腹痛。查：雙上肢血壓140/85mmHg,雙下肢150/90mmHg，P105次/分，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，雙肺（-），HR105pbm，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，臍周稍壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍活躍，調(diào)不高，CNS（-）。考慮：腹痛查因：急性闌尾炎？腸系膜動(dòng)脈栓塞？準(zhǔn)備行腹部彩色B超及血常規(guī)等檢查，患者弟弟（爆發(fā)戶(hù)）來(lái)了，要求直接上三甲醫(yī)院去！將患者接走了。后來(lái)隨診知道：腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞！因?yàn)樵诼飞系⒄`太久手術(shù)發(fā)現(xiàn)大部分小腸已經(jīng)壞死！現(xiàn)在想起都后怕啊。

注冊(cè)一年多了吧，還沒(méi)有1分，請(qǐng)斑竹給1分，讓我有機(jī)會(huì)多學(xué)習(xí)點(diǎn)東西啊。謝了噢！我也來(lái)說(shuō)個(gè)吧，前段時(shí)間來(lái)了個(gè)老年的女病號(hào)，是從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來(lái)的，診斷“膽囊結(jié)石、竇性心動(dòng)過(guò)緩”，動(dòng)態(tài)心電圖提示“平均心率50次/分，最長(zhǎng)R-R間歇2秒”，但有頭暈及暈厥前兆，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后考慮“病竇”予“阿托品試驗(yàn)”卻是陰性結(jié)果，所查甲功正常，上級(jí)醫(yī)生考慮不排除膽囊結(jié)石所致迷走亢進(jìn)可能，予“克郎寧”大劑量口服效果欠佳，遂考慮心臟永久起搏器安裝術(shù)，并與家屬談話(huà)簽好知情同意書(shū)。術(shù)前1個(gè)小時(shí)上級(jí)醫(yī)生不放心，覺(jué)得手術(shù)指征不夠，再追問(wèn)患者病史，最后得知患者因上腹不適壓根就沒(méi)吃口服藥物，包括“可朗寧”。遂馬上取消手術(shù)，囑患者務(wù)必服用口服藥物，遂當(dāng)日下午癥狀就好轉(zhuǎn)，3日后無(wú)不適出院。

你說(shuō)是不是暈死，這樣的病人也有，暫時(shí)可以不手術(shù)的差點(diǎn)就手術(shù)掉了。再來(lái)一個(gè)更暈死的，對(duì)我的教育很大，可謂血的教訓(xùn)。

那時(shí)我剛參加工作不久，來(lái)了個(gè)肝硬化并大量腹水的病人，我予利尿等治療，鉀也在補(bǔ)充，但就是一直往下掉，這時(shí)大家都知道要補(bǔ)充鎂，也補(bǔ)了，但鉀就是上不來(lái)，掉到2.5mmol/l，本想停止速尿利尿的，但患者不肯，經(jīng)濟(jì)原因急著想早點(diǎn)出院，于是我照常利尿，并把鉀補(bǔ)到每日9g，但此后第三天病號(hào)就猝死了，查找原因考慮是低鉀所致心律失常，就在疑惑低鉀的原因時(shí)，患者愛(ài)人整理床頭柜子的時(shí)候，看到抽屜里面好幾十粒氯化鉀緩釋片，才明白原因，原來(lái)這家伙也是沒(méi)吃藥的。

我也來(lái)說(shuō)一個(gè)，好長(zhǎng)時(shí)間了，那天半也來(lái)了一個(gè)下壁心肌梗死的病人，81歲，病人“胸悶10天”入院，當(dāng)時(shí)查心肌酶輕微升高，心電圖出現(xiàn)下壁Q波，故診斷明確，告知其家屬病危，當(dāng)時(shí)其家人很不理解，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀有所緩解，其家屬找我說(shuō)我嚇唬他們，可是幾天后行CAG右冠完全閉塞，左回旋支嚴(yán)重狹窄，后來(lái)我告訴他們比我們想象的還要重的時(shí)候，他們才無(wú)語(yǔ)，所以說(shuō)，不管什么樣的病人，我們還是要相信臨床證據(jù)，什么都不要害怕！

剛上臨床的時(shí)候,有天急診收上來(lái)一個(gè)50歲左右的女性,因?yàn)樾募聛?lái)的,心電圖提示房速180bpm左右,并且癥狀持續(xù)了將近兩天沒(méi)看醫(yī)生,覺(jué)得加重才來(lái)我們醫(yī)院的,病史資料是有心悸已經(jīng)很多年了,曾經(jīng)于10多年前做過(guò)一次心臟彩超說(shuō)是二尖瓣輕微脫垂伴輕度返流,之后就沒(méi)做過(guò)了,心臟聽(tīng)診也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別大的問(wèn)題,不記得是沒(méi)認(rèn)真聽(tīng)還是心率太快沒(méi)聽(tīng)出來(lái).我準(zhǔn)備給她轉(zhuǎn)為竇性心律,請(qǐng)示了內(nèi)科住院總后[那個(gè)內(nèi)科住院總不是心內(nèi)科的,臨床水平也一般},用心律平140mg分兩次靜脈推注,結(jié)果病人一會(huì)就急性左心衰了,還好的是搶救過(guò)來(lái)了,但是病人家屬意見(jiàn)很大,第二天,心臟彩超檢查病人二尖瓣脫垂伴重度返流,左心增大,最后轉(zhuǎn)外科做了瓣膜置換加左房迷宮手術(shù)后康復(fù)出院了.因?yàn)檫@事我被上級(jí)罵了一頓,以后用心律平小心了許多

我收治了一個(gè)病人，他是1年前行子宮全切術(shù)，為什么全切，不清楚，也沒(méi)在意，來(lái)時(shí)以支氣管哮喘收住，按一般的解痙平喘治療，效果差，約治越重，病人只拍了胸片，病情變換后建議患者胸部CT檢查，患者以經(jīng)濟(jì)困難唯由拒作，最后患者呼吸窘迫死亡，回追病史，患者是宮頸癌術(shù)后，未正規(guī)化療，造成支氣管轉(zhuǎn)移，氣道狹窄，合并炎癥后氣道梗阻死亡，很遺憾，再次告誡詢(xún)問(wèn)病史的重要性，每每在談到錢(qián)是總覺(jué)病人不對(duì)，當(dāng)時(shí)沒(méi)想到免費(fèi)為患者做胸部CT，留下證據(jù)，也免除患者的諸多不滿(mǎn)。

平素常與同行交流，這樣的例子很多，印象比較深的舉幾個(gè)：

1.幾年前的一個(gè)節(jié)日，中午2時(shí)許，謀男，38歲，因在醫(yī)院對(duì)門(mén)請(qǐng)客聚餐中突發(fā)胸痛，被一自稱(chēng)是姐姐的叫到現(xiàn)場(chǎng)看看（因要求不帶救護(hù)車(chē)，不收出診費(fèi)）�？腿艘央x去，餐桌上杯盤(pán)狼藉，患者躺在3個(gè)并排放的靠背椅上，不停地接打電話(huà)，無(wú)視我們的到來(lái)。在病人接打電話(huà)中查體：血壓110/70mmhg,脈搏75次/分，聽(tīng)診心肺無(wú)明顯異常，疑急性冠脈綜合征，建議去醫(yī)院做心電圖及觀察治療排除心�？赡�，病人及其姐認(rèn)為我危言聳聽(tīng)且認(rèn)為血壓、心率正常堅(jiān)決拒絕去醫(yī)院，告知若有不適及時(shí)就診。當(dāng)晚3時(shí)再次呼叫出診，到達(dá)家中發(fā)現(xiàn)患者死亡，已出現(xiàn)尸斑，其姐正跪在死者床前自己打自己。應(yīng)了那句話(huà)：很多人不是死于疾病而是死于無(wú)知。此后，再遇到類(lèi)似情況耐心解釋?zhuān)�并常以此為例盡量勸說(shuō)，在各種場(chǎng)合做衛(wèi)生宣教，也算醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，不留遺憾的一項(xiàng)吧！另外再近的出診都要帶齊物品，如果當(dāng)時(shí)帶有心電圖機(jī)也許病人會(huì)配合。在心內(nèi)科,面對(duì)突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對(duì)這樣的患者心電圖又沒(méi)有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動(dòng)態(tài)改變,有時(shí)治療上千萬(wàn)不要過(guò)于冒進(jìn),寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓!!!!個(gè)人感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來(lái)的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個(gè),但后來(lái)患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動(dòng)脈夾層,從主動(dòng)脈根部延伸至腹主動(dòng)脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬(wàn)小心!!

2.有時(shí)即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動(dòng)脈夾層,還有肺栓塞;有時(shí)也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等

尊敬的liuguanghui80版主：國(guó)慶節(jié)好！在假期還這樣專(zhuān)心于事業(yè)，真是兢兢業(yè)業(yè)！現(xiàn)有一事想請(qǐng)教于版主：我有一鄰居，女性，75歲，40天前患非st段抬高性急性心梗，現(xiàn)有胸痛（心梗前無(wú)）及活動(dòng)后氣促、出汗（解大便即有），看了樓上的帖子，又閱讀了園子里201*年最新PCI指南（霍勇教授所解讀），現(xiàn)處于選擇介入還是保守治療的兩難之中（該患者有高血壓病史10余年，明確為3級(jí)有3年，伴多年雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎史，于06年有腔隙性腦梗史但非出血性梗塞，在今年年初有過(guò)一次腔隙狀態(tài)發(fā)作，余情況可）。請(qǐng)賜予釋惑，不勝感激！

老年病人，因胸悶，上腹痛3天以冠心病，胃炎入院。既往健康。心電圖變化輕微。入院時(shí)血壓正常。給予丹參，雷尼替丁等治療，當(dāng)天晚上感覺(jué)胸悶加重，上腹痛，極度痛苦貌，血壓達(dá)到180/120mmHg,心電圖無(wú)變化，給予鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)，次日晚上再次煩躁，血壓高達(dá)200/130mmHg,不斷吐唾液，述吞咽困難，但無(wú)明顯控水及懼風(fēng)，追問(wèn)病史2月前有狗咬史，請(qǐng)感染科會(huì)診，考慮狂犬病，次日死亡。住院時(shí)間42小時(shí)。我說(shuō)一個(gè)新人菜鳥(niǎo)希望給分（1分啊幫幫忙）

50歲女性，排尿時(shí)忽然倒地，意識(shí)輕微煩躁，急來(lái)我院就診，自述右下肢麻木，必須讓家人揉按。病史：病人既往風(fēng)心病20年，房顫多年，未曾抗凝治療，此次于欲小便過(guò)程中突然下肢無(wú)力倒地，繼而小便失禁，發(fā)病時(shí)意識(shí)尚清，繼而煩躁，追問(wèn)病史不是暈厥，大汗，來(lái)院查體BP14085，既往低血壓，心電提示快速房顫，下肢皮膚遠(yuǎn)端皮溫較低，靜推高糖癥狀未見(jiàn)緩解，無(wú)惡心嘔吐，問(wèn)診病人可回答問(wèn)題，無(wú)胸悶胸痛，反復(fù)自語(yǔ)右側(cè)肢體麻木，但右側(cè)上肢可自由活動(dòng)，左側(cè)肢體活動(dòng)較少，查體以為右側(cè)癱，但患者偶能抬高右側(cè)上肢，肌力可觀，兩側(cè)足被動(dòng)脈的確沒(méi)有確切摸到，右股動(dòng)脈未觸及波動(dòng)。頭CT未見(jiàn)明顯異常，患者過(guò)了30分鐘后出現(xiàn)右下肢發(fā)冷，做彩超提示右髂總動(dòng)脈栓塞。好危險(xiǎn)啊，我一直以為是腦栓塞的。教訓(xùn)：查體一定要詳細(xì)，還有房顫不一定全會(huì)腦栓塞，要注意其他的動(dòng)脈>

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

上周一值夜班，從下面縣里來(lái)了一個(gè)病號(hào)。男，43歲。述胸痛6小時(shí)，無(wú)任何誘因。半年前有過(guò)頸椎外傷史（在齊魯醫(yī)院做的手術(shù)），給與胸部平片、心電圖等輔助檢查，辦理臨時(shí)住院進(jìn)觀察室觀察。胸部平片示無(wú)異常，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、肺型p波，看沒(méi)什么大的事情，就入輸液室觀察。1小時(shí)候，病號(hào)出現(xiàn)呼吸困難。這是才考慮到是不是半年前的外傷并發(fā)癥-肺栓塞。不過(guò)時(shí)間這么久了，可能是嗎？立即行D-二聚體檢查（本院彩超室晚上不值班），結(jié)果2200μg/L.立即給與尿激酶140萬(wàn)單位靜滴，2小時(shí)后胸痛、呼吸困難癥狀緩解。沒(méi)想到是肺栓塞，差點(diǎn)釀成大錯(cuò)，值得借鑒！再發(fā)一個(gè)

年內(nèi)一冠心病，房撲患者，1：2至1：4傳導(dǎo)，心室率保持在100bpm以上，拒絕射頻治療。給予胺碘酮復(fù)律，無(wú)效，房室傳導(dǎo)有所減慢，但心室率保持在80bpm以上。加以地高辛（患者有輕度心功能不全），房室傳導(dǎo)進(jìn)一步減慢，1：4至1：6傳導(dǎo)，心室率保持在60bpm左右，前后治療3周出院。結(jié)果出院后半月余出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩，最終安裝起搏器。胺碘酮為三室代謝，分布容積大，起效時(shí)間慢，一般病人要達(dá)到10g蓄積量才能起效，而肥胖病人脂肪含量高，所需蓄積量將更大。此外胺碘酮與地高辛均通過(guò)肝細(xì)胞色素酶p4503A4代謝，兩者聯(lián)用導(dǎo)致對(duì)竇房結(jié)抑制作用明顯增強(qiáng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重竇緩。因此我們?cè)谂R床用藥過(guò)程中一定要注意藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)以及藥物間相互作用。

前幾天科里來(lái)了一個(gè)病人，是因?yàn)?度II型的傳導(dǎo)阻滯入院的有時(shí)候有間歇性的三度。。3年前患者只有1度房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)在發(fā)展為2度II型以及有間歇性的三度。說(shuō)明該患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙加重，而該患者沒(méi)有明顯的病因。也沒(méi)有暈厥病史。。2度II型心率為40次左右。。其實(shí)這個(gè)病例沒(méi)有什么特殊的。在這里關(guān)鍵談一下2度II型和三度的查體。：在完全的房室分離的患者心房和心室是完全的各自收縮。但是心房的射出的血液也會(huì)在某個(gè)特定的時(shí)期也會(huì)符合房室循序收縮的規(guī)律。。這也就是為什么很多3度的患者心率很慢心功能并沒(méi)有很差的一個(gè)原因。而這些患者可以大多數(shù)情況下可以聽(tīng)到第3或4心音而當(dāng)某個(gè)特定的時(shí)期符合房室循序收縮的時(shí)候第三心音消失，同樣如果聽(tīng)到第三或4心音和正常的心音交替出現(xiàn)的時(shí)候可以診斷為2度2型傳導(dǎo)阻滯。。這有利于在沒(méi)有心電圖的情況下界別緩慢心率失常的性質(zhì)。。最后該患者安裝了起搏器。。

今天到院外會(huì)診一個(gè)室速的病號(hào)。。年輕的女性，反復(fù)的暈厥入院。。心電圖提示：發(fā)作時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。。IIIIIAVF為主波向上。。典型的右室流出道室速的心電圖。。用心律平和CCB反映不錯(cuò)（由于腺苷很貴不能常規(guī)應(yīng)用）。。建議該患者做射頻。。結(jié)果右室流出道無(wú)法表測(cè)起源點(diǎn)。。無(wú)奈之下誘發(fā)后又重新做了12導(dǎo)聯(lián)的心電圖。。顯示：左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。。IIIIIAVF為主波向上。。但是V1的R波增寬為QRS的60%且r/s為0.4。。所以考慮為左室流出道室速。。結(jié)果果然在左室流出道主動(dòng)脈瓣下方表測(cè)出了。。給予射頻。。。目前沒(méi)有在發(fā)室速。。總結(jié)一下對(duì)于典型的右室流出道室速的心電圖應(yīng)該反復(fù)的做圖。�？赡芤�?yàn)閷?dǎo)聯(lián)位置的關(guān)系可以掩蓋是V1的R波增寬等而誤診。。。。

看了各位前輩的經(jīng)驗(yàn)，我也想起一個(gè)，曾經(jīng)有個(gè)老人，男性夜間就診當(dāng)時(shí)惡心嘔吐伴大汗，血壓偏低當(dāng)時(shí)數(shù)值不記得了，查看病人時(shí)，聽(tīng)診心率慢，家屬說(shuō)是胃腸炎要求用止吐藥，第六感覺(jué)不像胃腸炎，建議做心電圖，家屬不同意，勸阻后勉強(qiáng)做，結(jié)果是心梗，汗。。。。。。。。。收住院治愈出院。

我也說(shuō)一下,科里有個(gè)高血壓病人,入院后常規(guī)給予降壓治療,因患者在家已服用波依定和卡托普利,血壓仍有波動(dòng),入科后加用利尿劑,入院當(dāng)日未查電解質(zhì),交待患者家人及本人需低鹽低脂飲食,輸液量大慨在1500左右每天,主要以糖為主,第二日患者出現(xiàn)表情淡漠,并有間歇性意識(shí)不清,第三日查電解質(zhì)回示低鉀低鈉,但當(dāng)班醫(yī)生只注意低鉀,未在意低鈉,臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)鉀3克(本院檢驗(yàn)科總是有部分正常人化驗(yàn)結(jié)果示鈉低于正常下限,故未在意,同時(shí)對(duì)低鈉的認(rèn)識(shí)不足),還同時(shí)停用排鉀利尿劑雙克,繼續(xù)用安體舒通.第三日患者意識(shí)障礙加重,全身無(wú)力,嗜睡,(因患者為本院領(lǐng)導(dǎo)的親戚),故引起高度重視,結(jié)果電解質(zhì)示患者血鈉下到115左右.才引起全科高度重視,補(bǔ)鈉的同時(shí)尋找低鈉的原因,1.患者長(zhǎng)期低鹽飲食,甚至無(wú)鹽飲食.入科后前有食欲下降,有嘔吐,但量不多,故問(wèn)病史時(shí)也沒(méi)太在意.

我也來(lái)說(shuō)一個(gè)，男性患者，56歲。胸痛2小時(shí)，伴汗出，面色發(fā)回灰，心電圖：2，3，AVF導(dǎo)連ST段上抬0.2mv。血象略高。行急診CAG，發(fā)現(xiàn)冠脈無(wú)有意義狹窄。入住CCU。后行B超示肝膿腫。如果在沒(méi)能力行PCI的醫(yī)院肯定就溶栓了吧，呵呵，真是醫(yī)無(wú)止境啊偶是基層的醫(yī)生。說(shuō)說(shuō)咱的經(jīng)驗(yàn)、

1十一值班，一名患者，自己走來(lái)自述胸悶不適，測(cè)血壓，心電圖沒(méi)事，患者非常樂(lè)觀豁達(dá)。要走人，我執(zhí)意抽血急差了心肌酶和肌鈣蛋白，均增高，急送介入中心，急行pci術(shù)支架1枚。汗沒(méi)砸在手里。

2還有一次更冒汗。當(dāng)時(shí)剛從醫(yī)大畢業(yè)，93年前后，任住院醫(yī)。交班后一名患者，值班醫(yī)生收治一名胸痛患者，既往心梗史，此次懷疑心絞痛發(fā)作，（汗我院不能介入更無(wú)心外科。）這位剛從友誼學(xué)成回來(lái)的大姐很托大，說(shuō)自己的熟人，病情很平穩(wěn)了。我趕緊詢(xún)問(wèn)病史，一問(wèn)三不知，心電圖只有一份，再要做心電圖，檢查拒絕。暈菜。期間患者突然胸痛加重，煩躁不安。我二話(huà)沒(méi)說(shuō)管你是誰(shuí)，迅速把他轉(zhuǎn)到市心血管中心。據(jù)說(shuō)途中就發(fā)生了心源性休克，急救了一把，后做了心臟搭橋手術(shù)，還是over了�？偹銢](méi)死在咱手里。

遇到一例COPD，肺氣腫，肺大泡患者。訴突發(fā)右側(cè)胸痛、胸悶3小時(shí)。聽(tīng)診右上肺呼吸音明顯弱，叩診鼓音�？紤]氣胸。叫了個(gè)床旁胸片，等不急結(jié)果，就給準(zhǔn)備胸腔壁式引流，給注射利多卡因麻醉時(shí)抽出氣體，更堅(jiān)定了氣胸的診斷。給患者劃開(kāi)皮膚，準(zhǔn)備鈍性分離，剛剛拿出ailis，護(hù)士說(shuō)影像科打來(lái)電話(huà)，說(shuō)沒(méi)有氣胸，只有肺大泡。昏倒，立刻撤離手術(shù)，還要患者及其家屬好說(shuō)話(huà)。

教訓(xùn)：凡事不急。

十余年前在急診曾遇見(jiàn)一病人.男性,42歲,干部.平素體健,無(wú)糖尿病及高血壓病.喝酒,不吸煙.在開(kāi)會(huì)過(guò)程中突發(fā)左肘關(guān)節(jié)疼痛,較劇烈,難以忍受,急來(lái)我院.外科行X光檢查,未見(jiàn)異常.無(wú)意中說(shuō)了句到內(nèi)科再看看吧.患者來(lái)到內(nèi)科,經(jīng)查體亦未見(jiàn)明顯異常,建議病人做個(gè)心電圖.結(jié)果病人剛躺倒診察床上欲做心電,突然意識(shí)喪失,發(fā)生了心臟驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后收入心內(nèi)科.經(jīng)心電圖等檢查,診斷為前壁非Q波心梗.后來(lái)患者在阜外醫(yī)院行冠脈造影檢查顯示冠脈管壁光滑,無(wú)斑塊及狹窄.但在造影過(guò)程中,突然顯示前降支近端血管收縮變窄.原來(lái)病因是冠脈痙攣,病人經(jīng)年服用CCB,現(xiàn)無(wú)不適.

另一例.是今年發(fā)生的事.在醫(yī)院門(mén)口,一男子(40余歲,壯漢)突然倒地,被急送急診室,當(dāng)時(shí)自主呼吸心跳均無(wú).....簡(jiǎn)話(huà)潔說(shuō),搶救無(wú)效,病人死亡.事后才知,此人因左肩痛在骨科就診,骨科印診"肩周炎",給開(kāi)了藥囑病人回家服用.病人取藥后,剛剛離院,在院門(mén)口即發(fā)生悲劇.事后大家推測(cè),大概是發(fā)生了急性心梗,因癥狀不典型,就診于外科.

上述兩例是我所遇到的急性心梗不典型病例.望大家引以為戒.

我的教訓(xùn)吧：一天晨交辦突走進(jìn)一38歲民工，捂腹大汗，問(wèn)哪兒難受？曰：腹痛劇烈，立即停止開(kāi)會(huì)，抬入急救室搶救，急拉心電圖，哇塞~廣泛前壁心梗超早期表現(xiàn)、偶發(fā)室早，口頭囑護(hù)士靜注利多卡因50mg，沒(méi)等護(hù)士抽好就阿是了。心電提示室顫，囑護(hù)士準(zhǔn)備除顫，準(zhǔn)備好后機(jī)器不放電。。。病人嗚呼了。。。我快氣死了

急救設(shè)備一定要隨時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，尤其在基層醫(yī)院，類(lèi)似病人較少的情況下！

新人，現(xiàn)才也進(jìn)心內(nèi)臨床不過(guò)一個(gè)月。第一次值班時(shí)有個(gè)病人胸痛，量了個(gè)血壓190/100mmHg，看到患者痛得不是很?chē)?yán)重，就給含了兩粒消心痛，吊了瓶異舒吉，然后才看了下當(dāng)天冠脈造影結(jié)果，提示心肌橋。當(dāng)時(shí)對(duì)心肌橋根本沒(méi)什么概念，回去接著休息了�；厝ゲ榱讼抡n本，“一診斷本病，除非絕對(duì)需要，應(yīng)避免使用硝酸酯類(lèi)藥物及多巴胺等正性肌力藥物�！�。。。后來(lái)似乎患者胸痛癥狀一直沒(méi)好轉(zhuǎn)，但一個(gè)晚上也沒(méi)有再叫，可能也是心理的作用吧。至于再后來(lái)怎么處理，已經(jīng)不知道了。任重而道遠(yuǎn)啊。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我在神經(jīng)科碰到的一個(gè)病人，女性，40歲，因左膝下腫痛，左側(cè)肢體無(wú)力15小時(shí)入院。既往無(wú)特殊。查體：TPRBP正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌左偏，頸軟，肺-,hr70次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音，左膝下腫脹，壓痛明顯，左側(cè)肢體肌力4-，NS-。頭顱CT正常�？紤]左下肢動(dòng)脈栓塞并腦栓塞，因是縣醫(yī)院，條件差，急轉(zhuǎn)省會(huì)醫(yī)院，后來(lái)心臟彩超檢查：心臟粘液瘤，手術(shù)痊愈。所以心臟彩超應(yīng)該在栓塞中常規(guī)檢查，即使聽(tīng)診，EKG正常。

我們醫(yī)院有一個(gè)年輕外科大夫，值夜班時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，立刻找內(nèi)科大夫看了一看，由于是本院職工，只給做了一個(gè)心電圖，未見(jiàn)異常，根本沒(méi)有查體，也沒(méi)有注意，后來(lái)疼痛一直不緩解，活動(dòng)受限，這才檢查發(fā)現(xiàn)左肺叩診局部鼓音，經(jīng)胸透證實(shí)氣胸，好險(xiǎn)。其實(shí)我們工作中，越是熟人越不能大意，否則一失足成千古恨。

幾年前在我們科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生值班時(shí)遇到的情況:一女性患者,75歲,診斷為高血壓病,2型糖尿病,長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素治療,患者夜間出現(xiàn)心悸、頭暈、黑朦現(xiàn)象,行心電圖示室顫,予以利多卡因靜推后癥狀緩解,但心電監(jiān)護(hù)仍有陣發(fā)性室顫,逐予以利多卡因維持靜滴，但是仍反復(fù)有發(fā)作。早上交班后主任查房，患者有糖尿病胃輕癱，這兩天反復(fù)嘔吐，查體有腹部脹氣，腸鳴音減弱，指示急查電解質(zhì)。結(jié)果血鉀2.0mmol/L,補(bǔ)鉀后患者癥狀緩解，沒(méi)有再出現(xiàn)室顫。

雖然這個(gè)病人沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，但還是提醒我們，1、要注意了解病史，用藥情況，使用胰島素的病人要注意電解質(zhì)情況，2、年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，有問(wèn)題要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，沒(méi)有必要自己擔(dān)責(zé)任，3、出現(xiàn)心律失常要注意血鉀情況。

講一下自己10年前在京城進(jìn)修時(shí)的經(jīng)歷，自己在CCU值班曾遇過(guò)2例急性心肌梗死的病人，入院后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，通知近日出院，其中一例在要出院前晚上和家人生氣時(shí)猝死，一例在大便用力時(shí)猝死。因此感受頗深，在此后的臨床中，一直很小心，未再發(fā)生此類(lèi)事件。

那天晚班來(lái)了個(gè)這樣的病人，男，78歲，反復(fù)胸悶五年，再發(fā)加重伴氣促三小時(shí)入院，入院查體，急性病面容，端坐呼吸，BP200/90mmHg。雙肺呼吸可聞大量濕羅音，心率105次/分，腹平，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。入院心電圖：，入院診斷，冠心病，心功能4級(jí)，急性左心衰，肺部感染，予以抗感染，抗心衰等治療后，患者癥狀有所改善，但一活動(dòng)還是有胸悶氣促癥狀，星期一復(fù)查心電圖：竇性心率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，查，AST:256u/L，CK:1405u/L，LDH:756u/L。(由于我們這里是下級(jí)醫(yī)院，星期六和星期日不做心肌酶譜，病人是星期六中午來(lái)的），后經(jīng)抗心衰，抗炎，抗凝等治療后，癥狀改善不滿(mǎn)意，患者家屬放棄治療，于出院后第二天在家死亡（即起病后的第十天）。教訓(xùn)：AMI：不一定有胸痛，也不一定有心電圖ST-T特征性的改變，有時(shí)候新近出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯加上可疑的癥狀也�？紤]AMI的�？吹竭@個(gè)帖子想起了我輪科的時(shí)候的一個(gè)教訓(xùn)：

患者是一個(gè)70歲左右的女性，因冠心病心絞痛住院，幾年前做過(guò)起搏器植入手術(shù)，入院時(shí)是房顫心律�；颊呷朐壕陀休p度低鉀K3.1-3.2左右，經(jīng)過(guò)兩天口服補(bǔ)鉀后血鉀升至3.5。然后患者住院期間不知是不潔飲食還是受涼出現(xiàn)腹瀉，同時(shí)血鉀再次降至3.0左右。給予患者口服補(bǔ)鉀（100ml枸櫞酸鉀/天，分次服完）效果不佳，血鉀在3.1-3.2左右，于是開(kāi)始同時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀（具體劑量不記得了，大概是20ml/d左右，不是很大），同時(shí)止瀉治療。結(jié)果第二天早上查房患者訴腹瀉停止了，查體時(shí)聽(tīng)心律發(fā)現(xiàn)是心律整齊，當(dāng)時(shí)就覺(jué)得很奇怪為什么她會(huì)自己復(fù)律，于是馬上做了個(gè)心電圖，發(fā)現(xiàn)是起搏心律且T波高尖，馬上查血鉀后實(shí)驗(yàn)室回報(bào)8點(diǎn)多，當(dāng)時(shí)還懷疑是否溶血，復(fù)查以后還是一樣的。原來(lái)患者是高鉀抑制心臟才復(fù)律的，當(dāng)時(shí)心里就滴汗啊，如果老太太沒(méi)裝起搏器就病情加重~~經(jīng)過(guò)幾天胰島素靜滴患者血鉀才恢復(fù)正常~~

這個(gè)教訓(xùn)讓我念念不忘，老年人用藥真要謹(jǐn)慎，也讓我這個(gè)臨床新手真正對(duì)什么是行醫(yī)之道如履薄冰有了第一次體會(huì)。

好久沒(méi)有在這里寫(xiě)東西了，這段時(shí)間在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，今天我就寫(xiě)一個(gè)這幾天發(fā)生的事情：前幾天由一家縣中醫(yī)院轉(zhuǎn)了一個(gè)病人以心律失常收住院,查心電圖是竇停，在縣中醫(yī)院的心電圖是傳導(dǎo)阻滯給與異丙腎后心律上升，后發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)甲低，腎功能是肌酐高，結(jié)果補(bǔ)甲后恢復(fù)，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。

實(shí)習(xí)的時(shí)候遇見(jiàn)一個(gè)病人，雙側(cè)中等量胸腔積液，腰骶及雙下肢凹陷性水腫，心臟彩超見(jiàn)少量心包積液，余未見(jiàn)明顯異常，作胸水檢查示漏出液，肝功能輕度異常，白蛋白低，29G，甲功正常，PPD陰性，當(dāng)時(shí)一直將他的水腫歸于肝源性，后上級(jí)醫(yī)生查房，考慮結(jié)核性心包炎伴消耗性低白蛋白癥可能，頓時(shí)感茅塞頓開(kāi)，做胸部CT提示心包有鈣化點(diǎn)，轉(zhuǎn)胸外，作心包剝離術(shù)后，證實(shí)為縮窄性心包炎，術(shù)后病人恢復(fù)佳。

收到一個(gè)右室心肌梗死的病人，前天突發(fā)胸痛，但癥狀不是很劇烈，休息后緩解，這期間反反復(fù)復(fù)發(fā)作，于今天晚上在家人的勸說(shuō)下才來(lái)醫(yī)院，通過(guò)心電圖和心肌酶血檢查診斷為右室心肌梗死。當(dāng)天晚上主任查房時(shí)跟我們強(qiáng)調(diào)右室心肌梗死的注意事項(xiàng)：

1.要特別注意前面24h的休克期，患者發(fā)病已經(jīng)過(guò)了24h，當(dāng)時(shí)心率80次/分，血壓105/70mmHg，未訴特殊不適，基本已經(jīng)渡過(guò)休克期。

2.現(xiàn)在要嚴(yán)格控制靜脈輸液量，防止誘發(fā)心衰，每天輸液量最好控制在750ml以下，盡量不超過(guò)1000ml。

3.絕對(duì)臥床一個(gè)星期，第二個(gè)星期可以適當(dāng)活動(dòng)一下，一個(gè)月后才活動(dòng)能跟平常一樣。4.擇期行CAG

從中我學(xué)到右室心肌梗死在前24h和24h后在補(bǔ)液方面的特別注意及重要性。

這里要說(shuō)的不是我自己親身遇見(jiàn)的一個(gè)病例，是聽(tīng)我的老師們講的病例，一個(gè)暈厥的病人，入住心內(nèi)科，作ECG提示結(jié)性逸博，HR30-40次/分，其他一般檢查未見(jiàn)明顯異常，準(zhǔn)備第二天按起搏器，早上上級(jí)醫(yī)師查房的時(shí)候，替病人查體發(fā)現(xiàn)病人頸部淋巴結(jié)腫大明顯，考慮患者可能存在其他方面的疾病，進(jìn)一步檢查，結(jié)果患者是一個(gè)鼻咽癌，轉(zhuǎn)入腫瘤科放化療后，患者未再發(fā)生暈厥，最后患者診斷鼻咽癌，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從這件個(gè)病例，讓我對(duì)查體更加重視。我曾經(jīng)遇到一個(gè)病例，患者感到頭昏，乏力，在一家醫(yī)院做心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖后，診斷病竇綜合征，并植入了DDD心臟起搏器，患者癥狀無(wú)改善，后在另一家3級(jí)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，拍胸片診斷為肺癌，家屬認(rèn)為第一家醫(yī)院誤診，由于我們醫(yī)院具第一家醫(yī)院近，家屬把病人放在我們醫(yī)院，每天到最初裝起搏器的醫(yī)院去鬧，是哪家醫(yī)院不得安寧，所以說(shuō)遇到某些癥狀可能有多種原因時(shí)要行。

我是心內(nèi)科的研究生，也來(lái)說(shuō)幾個(gè)病例，不過(guò)是我在實(shí)習(xí)的時(shí)候遇到的男患，38歲，高血壓家族史

平時(shí)血壓一直高于140、90，最高達(dá)230、120但患者無(wú)頭暈，頭痛等癥狀

患者無(wú)任何癥狀，也就未服用降壓藥物當(dāng)然血壓肯定未達(dá)標(biāo)

住院前一天晚上，突發(fā)頭痛，繼而意識(shí)喪失入院后頭ct是腦干出血，同時(shí)離斷，破壞呼吸中樞呼吸機(jī)維持生命活動(dòng)教訓(xùn)：

對(duì)高血壓患者，即使無(wú)癥狀的患者，該服用降壓藥物時(shí)，就應(yīng)該服用，同時(shí)只要服用就得達(dá)標(biāo)。切記：達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵

講一下一個(gè)挺糗的教訓(xùn)，去年有段時(shí)間科室特別忙，重病號(hào)也超多，8臺(tái)多功能監(jiān)護(hù)儀供12個(gè)重病號(hào)使用（爛醫(yī)院……沒(méi)辦法），這下午來(lái)了個(gè)高血壓危象的80多歲老年女性，血壓高達(dá)230/120mmHg，訴明顯頭暈、氣促、胸悶，當(dāng)時(shí)因?yàn)檫�同時(shí)要處理其他危重病人，所以沒(méi)多細(xì)想就吩咐護(hù)士先泵注硝普鈉（NS50ml+硝普鈉25mg2ml/H），同時(shí)叫人再去別的科室借多功能監(jiān)護(hù)儀，心想過(guò)10幾分鐘就也監(jiān)護(hù)儀可以看應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題，以前好幾個(gè)類(lèi)似病人也是這么處理。誰(shuí)知道硝普鈉上去才不到10分鐘，老人就喊頭暈越來(lái)越厲害了，而且氣促也較前加重，我雖然覺(jué)得可能是血壓還沒(méi)控制好，但也不敢怠慢立刻手測(cè)血壓，一測(cè)驚出一身冷汗，血壓已經(jīng)掉到80/60mmHg了，難怪頭暈得這么厲害，這病人是個(gè)對(duì)硝普鈉降壓極其敏感的患者！立刻撤下硝普鈉，借用一下旁邊的病人的監(jiān)護(hù)儀，然后讓血壓慢慢升回去，不敢再用硝普鈉了，在嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下?lián)Q硝酸甘油靜滴，加上口服降壓藥物，患者狀況慢慢穩(wěn)定下來(lái)。

從進(jìn)心內(nèi)科的第一天起主任就強(qiáng)調(diào)靜脈應(yīng)用血管活性藥物一定要在做好血壓監(jiān)控的前提下進(jìn)行，但是因?yàn)樽约旱氖韬龈鷥e幸心理，卻差點(diǎn)造成了一次醫(yī)療事故，此后無(wú)論應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油還是多巴胺這些藥物，我都先要求監(jiān)護(hù)儀到位后，再給藥。這種體質(zhì)特異的患者或許一輩子都難遇到一個(gè)，但是一旦遇到，可能就會(huì)造成你一輩子的遺憾！

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。不要過(guò)分依賴(lài)主任查房

剛單獨(dú)管床的時(shí)候，每天到查房的時(shí)間就有一種畏懼感，最盼望的事情就是主任查房，那時(shí)候覺(jué)得主任說(shuō)的治療方案，病人一般會(huì)比較信任，比較配合。

日子久了，才發(fā)覺(jué)，其實(shí)作為管床醫(yī)生，在病人的治療中也是至關(guān)重要的。主任比較忙，手術(shù)多，一個(gè)星期最多也就看兩回病人，每個(gè)病人的時(shí)間一般也就5分鐘左右，不是很重的病人可能主任也不會(huì)很仔細(xì)的看。作為管床醫(yī)生，自己所管的每一個(gè)病人，無(wú)論感覺(jué)輕重，都應(yīng)該要足夠的重視，足夠的仔細(xì)。

一個(gè)教訓(xùn)：?jiǎn)为?dú)管床不久，有個(gè)“高血壓病，房顫”的老年患者，入院的時(shí)候心電圖是房顫，心室率90多次/分，心功能還可以，用了倍他樂(lè)克控制心室率。入院后主任看了兩次，每次主任查房時(shí)問(wèn)病人，病人說(shuō)“還好還好”，主任一看一般情況還好，簡(jiǎn)單的聽(tīng)了下，說(shuō)“行行行，就這么搞”。過(guò)了幾天，患者說(shuō)好多了，要求出院，查房的時(shí)候數(shù)心率，52次/分，仍間斷有心慌發(fā)作，偶有黑朦，復(fù)查了個(gè)心電圖----結(jié)性逸搏，趕緊停用“倍他樂(lè)克”，接著做了個(gè)HOLTER，發(fā)現(xiàn)“長(zhǎng)間歇，24小時(shí)大于1.8秒的共246次，最長(zhǎng)達(dá)2800ms”。后來(lái)建議作起搏器，患者拒絕了。幸好沒(méi)把病人放走。老年患者，應(yīng)該注意排除“慢快綜合征”，尤其是有黑朦等癥狀發(fā)作時(shí)。

去年收治了一例急性胸痛患者，當(dāng)時(shí)ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左側(cè)鼻唇溝變淺。右手BP70/40mmHg，當(dāng)時(shí)診斷考慮：冠心病，急性非ST段抬高心梗。當(dāng)時(shí)還讓護(hù)士快準(zhǔn)備多巴胺，準(zhǔn)備給阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。這個(gè)時(shí)候我就摸了患者雙側(cè)脈搏，覺(jué)得右橈動(dòng)脈脈搏明顯弱于左橈動(dòng)脈，而右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，左側(cè)股動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)。當(dāng)時(shí)趕緊測(cè)左手BP210/130mmHg，考慮主動(dòng)脈夾層分離，趕快上硝普納降壓，B受體阻滯劑。

后面CT證實(shí)為夾層，從主動(dòng)脈根部撕裂到左側(cè)髂動(dòng)脈，影響到冠脈開(kāi)口，右頸動(dòng)脈，還有左側(cè)髂動(dòng)脈，所有有ECG變化，鼻唇溝變淺，還有脈搏變化

教訓(xùn)：還好觀察比較仔細(xì)，在很快時(shí)間內(nèi)判定，護(hù)士還沒(méi)有能把抗凝藥物和多巴胺使用我就判斷了AAS，而不是ACS，避免了AAS還使用抗凝和升高血壓的藥物。今后發(fā)現(xiàn)血壓低或者高的患者最好測(cè)量一下雙側(cè)血壓，至少接診病人體格檢查的時(shí)候應(yīng)該觸摸雙側(cè)脈搏。謝謝各位！

非常好的病例，主動(dòng)脈夾層累計(jì)右冠較為常見(jiàn)，該患者ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，考慮累計(jì)左冠可能，內(nèi)科治療主要以藥物控制血壓、心率。降壓藥的選擇時(shí)應(yīng)慎用ACEI。上周收到一個(gè)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)的病人，第二天晚上出現(xiàn)憋氣、咳痰、痰中帶血，聽(tīng)診雙肺布滿(mǎn)濕羅音，體溫37.6度，血氧飽和度82.第二天主任查房讓抽血?dú)�、床旁胸片檢查，本人認(rèn)為主要是由于心衰引起，遂給予強(qiáng)心利尿治療，未對(duì)發(fā)熱重視（以為是心梗后的吸收熱），第四天患者體溫38.3度，主任再次讓做床旁胸片檢查，胸片回報(bào)：左肺重度感染，對(duì)主任的話(huà)后悔，

臨床一定要全面考慮，對(duì)主任的話(huà)即使有不同觀點(diǎn)，也要遵從，必定主任就是主任。我科最近收治一名肺心病病人，剛來(lái)時(shí)嗜睡，滿(mǎn)肺哮鳴音及干濕型羅音，腰以下水腫，咳嗽，無(wú)痰，心率112次每分鐘，治療上給了消炎藥物，化痰藥物，擴(kuò)張支氣管藥，總共1000毫升的液體靜點(diǎn)，同時(shí)給與西地蘭0.2毫克，日2次入壺，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，現(xiàn)在鉀的含量正常，可是液體中還給氯化鉀，我詢(xún)問(wèn)原因，回答是洋地黃類(lèi)藥物在高鉀的狀態(tài)下不容易中毒，是這樣嗎？道理是什麼？我遇到過(guò)一個(gè)病例：男，70歲，既往2型糖尿病史約四五年，肺癌術(shù)后，后曾經(jīng)因?yàn)樘悄虿『托×靠┭�先后三次住我院治療，各�?xiàng)檢查無(wú)腫瘤再發(fā)跡象，情況較穩(wěn)定。

但病程中其反復(fù)發(fā)作性左下磨牙疼，以晨起爬山鍛煉及吸入冷空氣是多發(fā)，持續(xù)可達(dá)數(shù)秒至數(shù)分鐘，伴輕心悸不適，無(wú)胸痛及他處放射。多次口腔科治療均示牙周炎，予對(duì)癥治療前后約一年未緩解。此我院三次EKG示ST-T低平，但基本平穩(wěn)。因其存在心血管病高危因素，予Holter,心臟彩超無(wú)特殊，頸血管彩超示雙側(cè)斑塊形成。其拒絕上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，冠脈造影等檢查。有一次上午約十一時(shí)，我去病房巡看，剛好病人訴牙痛又犯了，立即予EKG示多導(dǎo)聯(lián)ST較前明顯壓底，約0.5mm。后將此情況報(bào)告給主任，經(jīng)討論后考慮其牙痛為冠心病心絞痛型，予硝酸酯類(lèi)，倍他樂(lè)克及ACEI類(lèi)，拜阿斯匹林，牙痛癥狀漸緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，療效可。由此，遇高齡老年人，存在相關(guān)高危因素，不典型心絞痛癥狀如牙痛，腹痛，均應(yīng)警惕。若無(wú)冠脈造影等特殊檢查，發(fā)作時(shí)EKG亦可提供較多線(xiàn)索，藥物療效亦可進(jìn)一步支持。且疾病診斷不可一味聽(tīng)信既往結(jié)果，應(yīng)該自己多思考及請(qǐng)教，努力去證明自己考慮的疾病到底存在與否。本人現(xiàn)系低年資住院醫(yī)師，學(xué)識(shí)尚淺，請(qǐng)各位老師多指導(dǎo)。

急診值班時(shí)來(lái)了一位女性，有尿毒癥病史，來(lái)診時(shí)呼吸困難、端坐位，面色發(fā)暗，口唇發(fā)紺，出冷汗，浮腫，一看是急性左心衰表現(xiàn)，兩肺聞及干濕羅音，心率136bpm,自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量幾次都顯示測(cè)不出血壓，護(hù)士報(bào)告血壓測(cè)不出來(lái)，急指示手動(dòng)測(cè)血壓，一測(cè)血壓值驚人：230/160mmHg，立即給與相應(yīng)處理，病人心衰癥狀緩解，脫離危險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)：處理急性左心衰時(shí)血壓值非常有指導(dǎo)意義，最好是醫(yī)生親自測(cè)量，自動(dòng)測(cè)血壓儀有時(shí)不夠準(zhǔn)確。本例自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量不出血壓的原因是自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓時(shí)常規(guī)將袖帶壓打到140-150mmHg，然后逐漸降壓測(cè)量，而此病人特殊之處是血壓特高，舒張壓高于自動(dòng)血壓計(jì)袖帶的初始值，所以測(cè)不出血壓。

六年前我曾經(jīng)遇到一患者，75歲，以高血壓入院�；颊呒韧�有糖尿病史多年，平時(shí)血糖控制尚可，入院后予ace-i，及ca拮抗劑，利尿劑治療，患者血壓控制不滿(mǎn)意，始終在180/120mmhg左右，CNS查體除頸項(xiàng)強(qiáng)直未見(jiàn)異常。當(dāng)時(shí)一年住院醫(yī)考慮患者不排除腦出血可能，建議患者頭顱CT檢查，患者家屬認(rèn)為小醫(yī)院，小醫(yī)生拒絕，并要求轉(zhuǎn)院。當(dāng)時(shí)留個(gè)心眼，讓家屬在病程記錄上拒絕檢查上簽字，后傳上級(jí)醫(yī)院治療，頭顱CT檢查示珠血。家屬后來(lái)來(lái)鬧，看見(jiàn)病程記錄上簽字后無(wú)言而退�，F(xiàn)在研二了，更是認(rèn)為病人病情變化一定要及時(shí)檢查，并盡快完善病程記錄，很大程度保護(hù)自己。很多時(shí)候，臨床一忙很多醫(yī)生疏于記錄，給自己工作留下隱患并使自己被動(dòng)。

我不是心血管醫(yī)生，我說(shuō)說(shuō)我院現(xiàn)在的一起醫(yī)療糾紛！一54歲男性飲酒后出現(xiàn)嘔吐，上腹部燒灼疼痛2小時(shí)就診，既往體健，體檢無(wú)異常（含血壓心律）。初步診斷急性胃炎。要求門(mén)診處理（患者和家屬未簽字）。處理：查心肌酶譜/血尿淀粉酶/血常規(guī)（家屬拿了檢查申請(qǐng)單未交錢(qián)未行檢查，但門(mén)診病歷體現(xiàn)拒絕及簽字），按急性胃炎輸液（3小時(shí)900ML）處理，治療中醫(yī)生曾兩次問(wèn)患者訴癥狀緩解。后患者凌晨1時(shí)回賓館，6時(shí)同住人發(fā)現(xiàn)患者已死亡。尸解結(jié)論：心肌梗塞/心臟破裂/心包填塞。

請(qǐng)大家分析一下1、患者心肌梗塞是何時(shí)發(fā)生（心梗致心臟破裂最短要多長(zhǎng)時(shí)間？），2，醫(yī)生處理該患者有什么過(guò)失（就診時(shí)患者無(wú)胸痛等心梗癥狀和體征）？談下值班的一次經(jīng)歷：

凌晨三點(diǎn)由下面縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)45歲女性病人，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；突發(fā)胸部、腹部、腰背部劇烈疼痛6小時(shí)。擔(dān)架抬著來(lái)的，趕忙心電監(jiān)護(hù)、吸氧，血壓150/90mmhg，囑絕對(duì)臥床，給予降壓、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、通便藥物應(yīng)用，給家屬叫過(guò)來(lái)告病危，談得他們都哭了。一夜心率血壓平穩(wěn)，早上詳細(xì)問(wèn)病史，從腹部開(kāi)始痛，向上向下延伸，考慮夾層分離，還應(yīng)考慮急腹癥上下放射痛可能。于是趕忙重做心臟彩超及肝膽胰脾B超，才發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，心臟及主動(dòng)脈未見(jiàn)異常，后來(lái)又穩(wěn)妥起見(jiàn)做了主動(dòng)脈CTA確定不是主動(dòng)脈夾層。當(dāng)時(shí)我是極為家屬高興又深深自責(zé)，太盲目相信外院彩超，只顧急診處理，忽視了詳細(xì)追問(wèn)病史、查體、鑒別診斷這些最基本的東西，讓家屬虛驚一場(chǎng)；也給了我一深刻教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)需要有扎實(shí)的基本功，遇事冷靜、多考慮。交流一個(gè)虛驚一場(chǎng)病例

讀研期間和一位老主任出門(mén)診，一位老年女性，因胸痛就診，門(mén)診心電圖示V1-V3ST段顯著抬高，主任急囑將患者輪椅推入CCU病房，住院手續(xù)暫緩辦理。病房主治醫(yī)師接診發(fā)現(xiàn)是一位以前曾住過(guò)院的老病人，一邊急抽血查酶學(xué)指標(biāo)，一邊急囑到病案室調(diào)借病例，查多次住院既往心電圖均為ST段抬高，酶學(xué)回報(bào)未見(jiàn)異常。約超聲心動(dòng)圖提示前壁室壁瘤形成。虛驚一場(chǎng)！心梗的診斷除了癥狀、酶學(xué)，心電圖的動(dòng)態(tài)改變也是非常中藥的指標(biāo)

我也來(lái)說(shuō)一個(gè)我們科室討論的病例,結(jié)果不是心內(nèi)的毛病但是大家可以留個(gè)心做個(gè)鑒別.68歲女性,反復(fù)咳痰入外院門(mén)診,無(wú)胸悶氣促,心悸胸痛.X線(xiàn)右肺陰影,左肺陳舊肺炎,CT示右動(dòng)脈占位故轉(zhuǎn)入我院.我院行檢查,血常規(guī),肝功能電解質(zhì)正常,血?dú)夥治鲆舱��?INR2.25,有過(guò)冠脈綜合癥的口服華法令的,腫瘤指標(biāo)正常,有個(gè)偏高一點(diǎn)點(diǎn),不過(guò)可能和華法令有關(guān)系的.MRI示右肺動(dòng)脈占位,增強(qiáng)CT示右肺動(dòng)脈占位,占位其中有點(diǎn)狀增強(qiáng).肺動(dòng)脈造影示右肺完全沒(méi)有血流.以上檢查有點(diǎn)像PE又有點(diǎn)不像,FDG_PET示占位部位高濃聚,左肺點(diǎn)狀濃聚.放射科,胸外,心內(nèi)一起會(huì)診.胸外要心內(nèi)介入活檢排除PE,在PET前影像學(xué)上支持PE但不排除惡性占位,放射科老師結(jié)合PET說(shuō)這個(gè)是肺動(dòng)脈肉瘤,左肺PET濃聚是陳舊肺炎粘連.心內(nèi)看了支持直接開(kāi)胸.然后手術(shù)右肺葉全摘,術(shù)后病理確診肉瘤.

肺動(dòng)脈肉瘤癥狀上不明顯,但是影像學(xué)上和PE極度相似,PET可以有效鑒別但是國(guó)內(nèi)很多地方?jīng)]有這個(gè)條件,所以止步于CTMRI的不會(huì)少,這時(shí)候容易誤診,要小心.

我曾在急診科剛上班時(shí)，來(lái)了一位婦女，小孩還有一周滿(mǎn)月，家人代說(shuō)勞累后出現(xiàn)下體出大量血，貧血面容，心率快，不愿意說(shuō)話(huà)，考慮有休克，給予補(bǔ)液，輸血抗休克治療．我剛要問(wèn)病情時(shí)，患者家屬其中一位是我市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)生，就要求收婦產(chǎn)科住院,還說(shuō)他是搞消化的，坐月子的婦女大出血，應(yīng)為產(chǎn)后大出血，還說(shuō)他與我們?cè)洪L(zhǎng)好朋友，就不要在急科治療，住院還可有醫(yī)保保銷(xiāo)，無(wú)奈我剛上班，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不多，只好寫(xiě)了"產(chǎn)后大出血?"收婦產(chǎn)科治療，約2小時(shí)后，打電話(huà)到婦產(chǎn)科問(wèn)病情，結(jié)果根本不是產(chǎn)后大出血，而是消化道大出血，已轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科做胃鏡檢查治療.事后還被院領(lǐng)導(dǎo)批了頓，搞的我好長(zhǎng)時(shí)間抬不起頭.我也談?wù)勎乙郧肮艿囊粋�(gè)病例：

患者，男，62歲，有高血壓病史5年余，血壓控制在150/90mmHg左右。因突發(fā)胸悶胸痛1小時(shí)余住院，血壓145/90mmHg，急性痛苦面容，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，心音低鈍，無(wú)心包摩擦音。心電圖：急性前間壁ST抬高心肌梗死。心肌酶高�？紤]：STEMI診斷明確，立即予止痛、抗血小板、抗凝、降壓、穩(wěn)定斑塊等治療，再用尿激酶150萬(wàn)單位溶栓，ST段逐漸下降，胸痛有所減輕，但是一直不能緩解，第3天，查房時(shí)，聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣的舒張期嘆氣樣雜音！��！馬上彩超、CT檢查！主動(dòng)脈夾層！�。�！撕裂到左冠開(kāi)口�。�！馬上停用抗凝藥物等，住院3周，癥狀完全緩解出院��！

教訓(xùn)：臨床醫(yī)生要多觀察病情，要多思考！

我是剛畢業(yè)的大專(zhuān)生，記得在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間碰到這樣一位病人：七十歲老年病人，既往有冠心病史多年，一直規(guī)律服用抗心絞痛藥物，因胸悶痛，呼吸困難，兩小時(shí)入院。（時(shí)間長(zhǎng)了，具體情況記不清了，只是按著記憶給大家敘述一下，患者當(dāng)時(shí)認(rèn)為自己是心絞痛發(fā)作，遂含服硝酸甘油后不緩解，再服不緩解,,遂來(lái)就醫(yī).急查心電圖示缺血(具體描述忘了),住院醫(yī)師考慮心梗,請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師是否溶栓,上級(jí)醫(yī)師看過(guò)病人后,指示:病人面色口唇青紫,周身青紫,中毒可能性大,當(dāng)時(shí)同來(lái)的病人的老伴兒面色口唇也略顯青紫,隨追問(wèn)其家是否有亞硝酸鹽,老伴說(shuō)他們家是賣(mài)肉的,硝常用來(lái)煮肉,就放在廚房,上級(jí)醫(yī)師指示立即洗胃,并胃管注入25%硫酸鎂,靜推亞甲藍(lán)立即,靜點(diǎn)高糖,細(xì)胞色素C,輔酶A,經(jīng)過(guò)治療患者迅速好轉(zhuǎn).這樣的的病例很少見(jiàn),也很危險(xiǎn),處理不當(dāng),很可能送丟病人性命.我從此得出的教訓(xùn)是,1不要習(xí)慣化,以為有冠心病的出現(xiàn)胸悶痛長(zhǎng)時(shí)間不緩解就是心梗.2查體仔細(xì)化,發(fā)現(xiàn)可疑之處不放松.3頭腦靈活化,不要機(jī)械的考慮問(wèn)題.4多請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師

我來(lái)自基層醫(yī)院,一年前收治一病人至今記憶猶新.一女性65歲有高血壓病10余年.半月前出現(xiàn)勞累胸悶,呼吸困難.平路行走不到10米即可出現(xiàn),伴咳嗽,多在夜間咳嗽明顯無(wú)胸痛,腹痛,惡心,嘔吐.曾在某院診斷為肺部感染,治療效果不佳.查體兩肺偶有哮鳴音,心界稍擴(kuò)大.心率80次/分.雙下肢無(wú)浮腫.心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T坡倒置.胸片無(wú)異常.心臟彩超示E/A倒置.診斷為冠心病心衰.擴(kuò)管,利尿等治療近一周,仍有勞累性呼吸困難,尤其夜間咳嗽明顯.進(jìn)一步胸部CT檢查示膈疝,給予止酸,胃動(dòng)力藥后癥狀迅速緩解.胃食管反流也可出現(xiàn)哮喘,要注意鑒別,引以為戒今天剛考完試，考得還不錯(cuò)，所以來(lái)說(shuō)兩句吧，呵呵，希望與大家一起分享！

(1)一次夜班，腫瘤內(nèi)科因?yàn)橐徊∪诵姆款潉?dòng)合并一側(cè)肢體偏癱請(qǐng)我會(huì)診。我去看了病人，病人為一肺癌患者，既往有糖尿病史，現(xiàn)在口服降糖藥控制血糖。目前心電圖顯示房顫，合并一側(cè)肢體偏癱。但是房顫具體發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間不詳。當(dāng)時(shí)我考慮是房顫合并心房血栓形成導(dǎo)致腦栓塞。此時(shí)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生因病人偏癱同時(shí)請(qǐng)了神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。此時(shí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生讓其檢測(cè)病人血糖。呵呵，結(jié)果顯示血糖2.2mmol/L。因此按低血糖處理。第二天早上，我打電話(huà)問(wèn)這個(gè)病人的情況，呵呵，你們猜怎么著，病人偏癱經(jīng)經(jīng)推葡萄糖后很快就消失了，呵呵�，F(xiàn)在想來(lái)可能是低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，以前只是從書(shū)上見(jiàn)過(guò)，現(xiàn)在這次是真的見(jiàn)識(shí)到了，而且是在房顫的病人中見(jiàn)到了，容易和腦栓塞相混淆。所以我想以后見(jiàn)到糖尿病的病人，不管出現(xiàn)什么樣的癥狀，一定要想到檢測(cè)血糖，且記�。�！希望大家一定注意！（2）下面講呼吸困難的病人。

一例是外科全麻術(shù)后的病人（這例病人是聽(tīng)上級(jí)醫(yī)生說(shuō)得，沒(méi)有親身經(jīng)歷，故病情都是根據(jù)聽(tīng)說(shuō)的情況講的。有些說(shuō)不清楚的地方，希望大家見(jiàn)諒）。

病人于術(shù)后突發(fā)呼吸困難、喘憋，伴有血氧飽和度的下降，心電圖顯示竇速，由于當(dāng)時(shí)是夜班，病人病情又很急，因此未行相關(guān)檢查，積極按肺栓塞行溶栓治療。哈哈，結(jié)果溶栓后呼吸困難反而加重了。后來(lái)做了CT，結(jié)果顯示氣管內(nèi)有積血，無(wú)肺栓塞征象。下肢靜脈超聲也沒(méi)有見(jiàn)到血栓形成。后來(lái)大家考慮當(dāng)時(shí)突發(fā)呼吸困難可能是因?yàn)闅夤懿骞軐?dǎo)致氣管損傷，致出血引起氣道阻塞所致。所以我想大家在考慮任何疾病診斷以及進(jìn)行相應(yīng)治療之前，應(yīng)該盡量找到相關(guān)的診斷的證據(jù)，再行相應(yīng)的治療。且不可僅僅根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行一些猜測(cè)，然后進(jìn)行治療，最好能拿到確診的證據(jù)。對(duì)于懷疑肺栓賽的病人，病情及設(shè)備、人員允許的情況下，盡量行多排螺旋增強(qiáng)CT進(jìn)行確診后，再行相引治療。如果沒(méi)有這種條件，也應(yīng)行床旁超聲查找有無(wú)急性右室負(fù)荷過(guò)重、肺動(dòng)脈高壓及下肢深靜脈血栓的證據(jù)。

二例是一個(gè)食管癌合并呼吸困難的病人。病人呼吸困難進(jìn)行性加重，胸片顯示肺內(nèi)炎癥征象，肺CT沒(méi)有顯示腫瘤轉(zhuǎn)移征象，心臟彩超顯示心臟收縮功能減退。由腫瘤內(nèi)科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU治療。病人仍持續(xù)性呼吸困難，陣發(fā)性加重，聽(tīng)診肺內(nèi)可聞及干、濕羅音。應(yīng)用嗎啡、速尿等藥物治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。后來(lái)病人突發(fā)呼吸、心臟驟停，行心肺復(fù)蘇治療。結(jié)果氣管插管成功，按壓氣囊始終顯示阻力明顯，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音。再次請(qǐng)麻醉科確認(rèn)是否插管成功，麻醉科醫(yī)生確定肯定插到氣管了。哈哈，折騰了一陣，主任急了，按住氣囊用力一捏，然后一松，你們猜怎么著，哈哈，從氣道里吸出一黑黑的球形的類(lèi)似鼻腔分泌物的東東。然后按壓氣囊就聽(tīng)見(jiàn)雙肺呼吸音了。哈哈，我可算是見(jiàn)識(shí)了。后來(lái)行病理檢查顯示那個(gè)東東是壞死組織�；剡^(guò)頭來(lái)，考慮可能是腫瘤侵及氣管，導(dǎo)致局部組織壞死脫落阻塞氣道，引發(fā)呼吸心臟驟停，引起按壓氣囊時(shí)氣體無(wú)法進(jìn)入肺組織。

以上兩例病人的病歷我可能說(shuō)得有些地方不完善，希望大家原諒。我只是想提醒大家，對(duì)于突發(fā)呼吸困的病人，除了常�？梢韵氲降男乃�、肺栓塞、氣胸、急性心包填塞等疾病外，一定要想到突發(fā)的氣道的梗阻。以上兩例的病人的突發(fā)呼吸困難可能都與氣道的突發(fā)梗阻有關(guān)，希望大家注意！

研一剛值班時(shí)，下午6點(diǎn)左右，一位冠心病行支架植入術(shù)后的患者床上剛吃完晚餐后準(zhǔn)備出院（下午已結(jié)帳），突院出現(xiàn)腹部的皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，訴腹部癢并稍有腹脹，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，未找到明顯的過(guò)敏原因。因病人已結(jié)帳，不能在病房開(kāi)藥及特殊處理，病房里只有撲爾敏，遂給予一片口服。但患者過(guò)敏癥狀無(wú)緩解，有加重，并出現(xiàn)雙上肢的皮診，約10分鐘后病人漸稍有胸悶感，行ECG較前無(wú)明顯改變，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分鐘后癥狀無(wú)明顯緩解。復(fù)查ECG示急性前壁心梗，即送導(dǎo)管室示急性支架內(nèi)血栓形成。處理后好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)：現(xiàn)在也還不知道此過(guò)敏（和/或進(jìn)食）和支架內(nèi)血栓形成有無(wú)直接關(guān)系，如果有以的遇到這種情況一定有小心處理。很簡(jiǎn)單的事情:

剛接班看過(guò)病區(qū)病人后,一個(gè)病號(hào)訴心慌胸悶,出汗,因?yàn)椴∪嗽谇皫滋斐Ｓ写税Y狀,我們就迅速測(cè)血壓:100/70mmhg,做心電圖示心肌缺血,含服消心疼后仍無(wú)緩解,再次看病人后癥狀無(wú)減輕,(未復(fù)查血壓)考慮是心絞痛發(fā)作,給予嗎啡注射,緩解后復(fù)測(cè)血壓75/40mmhg,查看硝普鈉,已經(jīng)靜點(diǎn)了約七十毫升,病人是剛換了靜脈點(diǎn)滴的硝普鈉約三四十分鐘,印象深刻的教訓(xùn),家人并沒(méi)有調(diào)滴速度,是剛來(lái)的小護(hù)士換藥后設(shè)定的速度.沒(méi)有全看完大家的不知道有沒(méi)有跟大家重復(fù)。

還在跟班，一次腎功能衰竭患者生化出現(xiàn)高鉀表現(xiàn)7.1mmol/L，當(dāng)時(shí)未詳細(xì)查看患者長(zhǎng)囑，趕緊進(jìn)行處理，推注了葡萄糖酸鈣及其他高鉀對(duì)證處理，回過(guò)神來(lái)看到患者一直服用地高辛，頓時(shí)心提到嗓子眼了，一下午都心驚膽戰(zhàn)，后來(lái)詢(xún)問(wèn)患者，已經(jīng)有兩天因心率較慢沒(méi)有服用地高辛，正好今天的也沒(méi)有服用，這才有點(diǎn)安心，有過(guò)一次了，下次有病人叫，總要看看醫(yī)囑，以免出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤，希望大家也能引以為戒。

說(shuō)說(shuō)我的經(jīng)歷，前幾天我收了一個(gè)急診入院的病人，持續(xù)性劇烈胸痛4小時(shí)入院，有高血壓病史2年，體查：BP150：90，劍突下壓痛，當(dāng)時(shí)請(qǐng)科主任看病人，考慮是主動(dòng)脈夾層，立即行主動(dòng)脈CTA排除主動(dòng)脈夾層，然后查ECG，心肌酶譜排除急性心肌梗死，然后才懷疑是胃腸道疾病，后行胃鏡檢查，結(jié)果是球后潰瘍。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：作為臨床醫(yī)生，千萬(wàn)不要忽略體格檢查的重要性！

本人在心內(nèi)介入科進(jìn)修期間，曾經(jīng)碰到一個(gè)中央型肺Ca的病人，拍胸片提示中央型肺Ca，B超定位予抽胸水，灌注化療藥物，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，多次復(fù)查B超均未見(jiàn)大量胸腔積液，當(dāng)時(shí)考慮胸膜粘連。后查胸部CT發(fā)現(xiàn)大量心包積液，急行心包穿刺，癥狀改善。個(gè)人體會(huì)：肺Ca病人應(yīng)注意有無(wú)心包內(nèi)轉(zhuǎn)移，多注意聽(tīng)診心臟。spaklis醫(yī)生:carolwangljwrote:我也來(lái)說(shuō)幾個(gè)吧

一、記得以前有個(gè)病人，是因?yàn)樾穆陕齺?lái)住院的，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過(guò)不是心內(nèi)的）一來(lái)就說(shuō)我們來(lái)就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專(zhuān)家看過(guò)了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時(shí)覺(jué)得壓力挺大的，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線(xiàn)說(shuō)不急，先查個(gè)甲功再說(shuō)，我還很不理解，病人家屬也意見(jiàn)老大，結(jié)果甲功報(bào)回來(lái)一看是個(gè)甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來(lái)了，起搏器也不用裝了

甲狀腺激素的代謝據(jù)說(shuō)要1月,你這療效也忒快點(diǎn)了吧

千萬(wàn)不要奇怪,我在20年前剛過(guò)春節(jié),,治療過(guò)一位姓胡的因?yàn)檎`診多年的甲減,是甲狀腺術(shù)后患者,第3天心率就提升,2周后全身情況明顯恢復(fù)的病人,在正月16吧,患者去我們單位洗澡,去看我們醫(yī)生,我?guī)缀跽J(rèn)不出來(lái)了.

上個(gè)月,有一個(gè)腹痛16小時(shí)入院的病人,查血淀粉酶不高，腹部超聲未見(jiàn)異常，外科擬行剖腹探查，查血糖30mmol/l。請(qǐng)我們內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮DKA引起的腹痛,轉(zhuǎn)入本科。來(lái)時(shí)查體，神志清楚。嚴(yán)重憋喘，呼吸困難，血壓測(cè)不到，立即給于抗休克治療，1個(gè)多小時(shí)后，患者死亡。后看化驗(yàn)：血鈣低，尿中沒(méi)有酮體（我們醫(yī)院沒(méi)有辦法查血酮）。科內(nèi)討論，我想還是一個(gè)重癥胰腺炎導(dǎo)致的體克，ARDS。但主任認(rèn)為是重癥肺炎。重癥胰腺炎可以血淀粉酶不高，但還有很多不支持的地方，請(qǐng)教一下

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門(mén)診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動(dòng)后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問(wèn)及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動(dòng)過(guò)速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無(wú)好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無(wú)胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無(wú)孝死忘.

心律平不是對(duì)新功能不全的病人慎用么？沒(méi)有胺碘酮可以用其他的方法轉(zhuǎn)復(fù)心律：調(diào)薄、ATP、刺激迷走神經(jīng)等治療。該患者是否因心衰未糾正，應(yīng)用心律平加重心衰而死亡？

10年前遇到的一個(gè)患者，女性，65y,訴劍突下疼痛4小時(shí)，既往高血壓、冠心病、糖尿病、消化性潰瘍病史。查.胃區(qū)壓痛明顯。當(dāng)時(shí)第一反應(yīng)是胃潰瘍，可隨后查ECG：除AVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高外，其余導(dǎo)聯(lián)均明顯壓低。BP100/60,診斷為NSTEMI(當(dāng)時(shí)叫做急性心內(nèi)膜下心肌梗死)，20分鐘后血壓測(cè)不清，搶救無(wú)效，死亡。教訓(xùn)：劍突下疼痛一定要想到心梗。

我是新手所以說(shuō)一個(gè)只有新手會(huì)犯的問(wèn)題：在我剛上臨床的第二周，趕上一個(gè)80歲的老人家，血壓高加貧血，早上教授查房建議患者輸血治療，因?yàn)镠GB只有60多，家屬當(dāng)時(shí)表示同意，我馬上去取知情同意書(shū)給家屬簽字，但由于還在查房家屬說(shuō)讓我先約血，子肯定簽的，我當(dāng)時(shí)也沒(méi)太在意！��！可等血約回來(lái)了，家屬不知是什么原因要求立刻出院，而同意書(shū)沒(méi)有簽字��！后果可想而知，我被我的上級(jí)醫(yī)生大罵一頓，多虧我的導(dǎo)師把血送回去了（靠關(guān)系），通過(guò)這件事我知道了什么叫做自我保護(hù)�。�！請(qǐng)新手注意！�。�

患者男性，68歲，因上腹部疼痛3年，再發(fā)3天入院，因?yàn)槭抢喜∪�，有穩(wěn)定性心絞痛3年，每次發(fā)作心絞痛都是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上腹痛，近3天來(lái)晚上打牌到11點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)癥狀，含硝酸甘油，吃點(diǎn)餅干后上述癥狀可緩解。一來(lái)時(shí)就按心絞痛處理，入院后晚上發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油后上述癥狀緩解較在家不明顯。我值班，患者再發(fā)時(shí)，患者對(duì)我說(shuō)，在家都是吃藥后再吃點(diǎn)東西才感覺(jué)好些，靈感突然一下子冒出來(lái)，是不是有十二指腸球部潰瘍。行胃鏡檢查提示，加上奧美拉唑抑酸藥后上述就消失了。

不是心內(nèi)科的我也說(shuō)幾句！怪事年年有今年特別多，前幾天接一病人，男，約25歲，因突發(fā)性暈厥急診，病人被同事送到院后還處于半清醒狀態(tài)。病人同事代拆：吃飯中突然暈倒！查體：BP90--60mmHg，R20次，T36度，HR42次，瞳孔等大等圓，多汗，面蒼白，口唇無(wú)紫甘。腹平軟，巴彬征無(wú)引出（-），ECG：竇性心動(dòng)過(guò)緩，門(mén)診快速血糖5.3，血常規(guī)正常，詢(xún)問(wèn)病人同事從事什么工作，答曰：保安，也沒(méi)有接觸什么化學(xué)類(lèi)東西。考慮：休克原因待查，正在迷惑中旁邊的護(hù)士大姐提醒：是不是吃飯噎著了，大姐一席話(huà)使我茅塞頓開(kāi)，上學(xué)時(shí)老師好象講過(guò)這病，事急，不由分說(shuō)先搶救病人！進(jìn)一步檢查的同時(shí)積極治療，阿托品1mg靜推，5%糖100ml+多巴安20mg慢滴20滴左右，第二組能量合劑。怪事，第一組剛輸上還沒(méi)有10分鐘病人慢慢減輕，等病人完全清醒后，問(wèn)：原來(lái)，病人下班后餓了，急不可食，燒餅大口吞咽，結(jié)果一快燒餅卡在咽喉吞不下，吐不出，等病人吐出后已暈厥，病人的訴說(shuō)證明了護(hù)士姐姐的正確性，最后下個(gè)診斷：吞咽性心律失常！病人完全清醒后要求出院，我讓病人簽字后離開(kāi)！到家后翻書(shū)找經(jīng)驗(yàn)查發(fā)病原因如下：異物（食物）刺激食管上的迷走神經(jīng)反射性作用于心臟使M神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心率減慢、血管擴(kuò)張、血壓下降，汗腺唾液腺分泌增加！哈哈，又多份經(jīng)驗(yàn)，心高興。這時(shí)有點(diǎn)餓急招老婆：翠花，上菜！

1、我進(jìn)修的時(shí)候，心內(nèi)科住著一個(gè)80歲女性老太太，因不穩(wěn)定心絞痛糖尿病肺癌風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種疾病入院，給予硝酸甘油靜滴，消炎痛，因肺癌已屬晚期，每次胸疼發(fā)作時(shí)經(jīng)常給予杜冷丁肌注處理，連續(xù)多個(gè)夜晚幾乎都有疼痛的時(shí)候，以至于值班醫(yī)生聽(tīng)到護(hù)士說(shuō)“疼了”的時(shí)候不去認(rèn)真查體就開(kāi)了杜冷丁的處方，每日如此，有一次我自己查房的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者疼痛的部位不在原先發(fā)作的后背部，而在上腹部，與飲食有一定關(guān)系，懷疑是消炎痛造成的胃黏膜損傷，給予奧美拉唑等藥物靜滴。停消炎痛后1天后即感覺(jué)上腹部不適不在出現(xiàn)，老太太體質(zhì)已經(jīng)非常差，這樣不認(rèn)真的態(tài)度既可以造成癥狀的掩蓋，又可以造成一種錯(cuò)誤的慣性思維，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)用下去的后果又會(huì)�。�

2、還是我進(jìn)修的時(shí)候，心內(nèi)科一個(gè)患者在治療中出現(xiàn)了血壓的升高，我囑護(hù)士給予心痛定10mg口含，護(hù)士快步拿來(lái)了藥物，馬上就要給患者放在嘴里，我一看藥物的顏色是白色的，馬上問(wèn)是心痛定嗎，她說(shuō)是，我再問(wèn)一句，是心痛定還是消心痛，她愣了一會(huì)小聲說(shuō)，哦，錯(cuò)了。工作中很多細(xì)節(jié)必要要注意，還好這些不是藥效完全相反的不至于出什么大事情，但是這種態(tài)度遲早會(huì)出大事情的，尤其是在心內(nèi)科這樣命懸一線(xiàn)的地方。劍蘭西子

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我科最近收治一名肺心病病人，剛來(lái)時(shí)嗜睡，滿(mǎn)肺哮鳴音及干濕型羅音，腰以下水腫，咳嗽，無(wú)痰，心率112次每分鐘，治療上給了消炎藥物，化痰藥物，擴(kuò)張支氣管藥，總共1000毫升的液體靜點(diǎn)，同時(shí)給與西地蘭0.2毫克，日2次入壺，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，現(xiàn)在鉀的含量正常，可是液體中還給氯化鉀，我詢(xún)問(wèn)原因，回答是洋地黃類(lèi)藥物在高鉀的狀態(tài)下不容易中毒，是這樣嗎？道理是什麼？

從洋地黃類(lèi)的作用機(jī)制說(shuō)起：抑制細(xì)胞膜納鉀交換，促進(jìn)納鈣交換，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而增強(qiáng)心肌收縮力，不利的就是使細(xì)胞內(nèi)鉀低，所以低血鉀時(shí)容易洋地黃中毒。內(nèi)科學(xué)上有，供參考.

心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速,室早及難治性室速。使用時(shí)要特別注意其負(fù)性肌力作用（口服時(shí)不影響心功能），以及對(duì)竇房結(jié)的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導(dǎo)障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！心律平(普羅帕酮)在治療房撲時(shí)房撲一般都是2:1傳導(dǎo)應(yīng)用心律平可以使心房律減慢但可以使房室結(jié)1:1傳導(dǎo)反而會(huì)加快心室率。

心律平使用說(shuō)明：

心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用；.嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征（心動(dòng)過(guò)緩＋心動(dòng)過(guò)速綜合征），明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。

心律失常指南里指明：病態(tài)心肌、心肌缺血、心力衰竭時(shí)慎用或禁用心律平

我的親人因?yàn)闅獯�，活�?dòng)后呼吸困難，胸悶，暈厥一次半年多為主訴就診，曾再一家三甲醫(yī)院診為冠心病，以冠心病治療一個(gè)月，癥狀加重。后去另一家醫(yī)院就診，考慮可能是肺栓塞，結(jié)果做肺動(dòng)脈造影確診為肺栓塞，按肺栓塞治療好轉(zhuǎn)。但肺栓塞引起肺動(dòng)脈高壓，后積極治療好轉(zhuǎn)。后來(lái)就診一位高血壓病人，她下肢小腿部疼痛，氣促，上樓呼吸困難。我一看，想起我親人的病情，考慮為肺栓塞所至。到三甲醫(yī)院檢查。確診為肺栓塞。所以肺栓塞不是少見(jiàn)的。但經(jīng)常誤診漏診。我們要多診療注意，少誤診漏診。這是我的經(jīng)驗(yàn)。

在急診上夜班，來(lái)一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時(shí)來(lái)診。這1年來(lái)多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時(shí)前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。來(lái)時(shí)痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時(shí)疼痛加劇。帶來(lái)曾照過(guò)的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會(huì)推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對(duì)癥治療，明天再去找回他那個(gè)中醫(yī)師。過(guò)了2小時(shí)患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過(guò)了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個(gè)心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來(lái)頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來(lái)以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過(guò)還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

今天好郁悶，收了一個(gè)84歲的老年女性，主要是胸悶惡心，因?yàn)橛蟹款�，包括彩超提示左心大，房缺，就沒(méi)有考慮其他方面，但是患者進(jìn)行性納差，到飲水嗆咳，嘔吐，今天查體才發(fā)現(xiàn)患者有股疝，并且以嵌頓，急查立位腹平片已有腸梗阻，但入院時(shí)查體并沒(méi)有，追問(wèn)病史，患者既往既有此種情況，但都可恢復(fù)。緊急聯(lián)系外科手術(shù)。對(duì)于老年病人一定每天都要仔細(xì)查體。

記得有這樣一個(gè)病人，80歲男性，有慢支病史。因咳嗽，氣喘10余天入院，既往否認(rèn)高血壓病史及糖尿病史。有前列腺病史。入院血壓高180/90雙肺哮鳴音，少量濕羅音，下肢不腫，心率偏快，當(dāng)時(shí)考慮為慢支急發(fā)，高血壓�。拷o予監(jiān)測(cè)血壓，吸氧抗感染，平喘等處理，并交代病人在床上解小便，一小時(shí)后病人家屬大叫救命，我跑到病房一看，病人倒在地上，全身抽搐，神智不清，于是趕緊把病人抬上床，測(cè)血壓200/105，心率160次，呼吸60次，兩肺布滿(mǎn)哮鳴音及濕性羅音，考慮為急性左心衰，于是用西地蘭，速尿，安定，加大吸氧流量，病人神智轉(zhuǎn)清，后來(lái)心電圖檢查左室肥厚并勞損，三天后腦ct檢查腔隙性腦梗，還好搶救及時(shí)，活過(guò)來(lái)了，這個(gè)病人嚇了我一跳。交代病人不要下床小便，但病人自說(shuō)床上解不出，自己就下來(lái)了，還有病人一口咬定沒(méi)有高血壓，也許他根本就沒(méi)量過(guò)血壓，所以不要讓病人牽著鼻子走印象極深的一次值班，

病人，男性，75歲，以“腹痛兩小時(shí)”來(lái)診，為進(jìn)食后出現(xiàn)的上腹痛，疼痛難以名狀，程度較重，輕微腹脹，無(wú)胸悶胸痛及腰背部疼痛，無(wú)黑便，

既往有冠心病，心肌梗塞（前壁）病史1年，有高血壓病史。無(wú)其他病史。

查體：BP150/90mmHg（雙上肢血壓差別不大，我們醫(yī)院沒(méi)有下肢袖帶不能測(cè)下肢血壓），神志清，痛苦貌，心率48次/分，余心肺查體無(wú)異常，腹軟，全腹部壓痛（程度較輕），無(wú)反跳痛，余查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，V1-V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，下壁st段下斜樣壓低。初步考慮為急性非ST抬高性心肌梗塞，

給予抗凝、抗血小板、活血化瘀改善心臟供血等治療。

但復(fù)查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，患者腹痛經(jīng)靜推嗎啡后不緩解，肌注強(qiáng)痛定后稍緩解，但半小時(shí)之后再次出現(xiàn)腹痛，對(duì)診斷出現(xiàn)懷疑？

仔細(xì)追問(wèn)病史，患者自述腹痛出現(xiàn)為：進(jìn)食后一起身時(shí)迅速出現(xiàn)，之后持續(xù)不緩解，結(jié)合患者心率慢，止痛效果不佳，懷疑主動(dòng)脈夾層？！行增強(qiáng)CT提示主動(dòng)脈夾層并腹主動(dòng)脈瘤形成。一身冷汗，趕緊調(diào)整治療方案（幸虧沒(méi)出事）。

總結(jié)：主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)多種癥狀、體征，結(jié)合本病人：心率慢、下壁心電圖變化均為夾層累及右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口所致，血壓沒(méi)有差別為夾層撕裂未累及鎖骨下動(dòng)脈，且患者有高血壓病史、有活動(dòng)誘因，以及在一系列情況不支持心肌梗塞情況時(shí)注意夾層情況。

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