一季度護(hù)理不良事件分析報告

201*年一季度護(hù)理不良事件分析報告

護(hù)理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率跌倒墜床病人投訴器械斷裂330%110%110%110%導(dǎo)尿致尿道損傷死亡錯發(fā)消毒包輸錯液111110%10%10%10%造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。

一、護(hù)理不良事件來源及后果

一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件10起，來源于全院各個臨床科室。其中一般差錯7起，安全隱患2起，嚴(yán)重差錯1起。

二、發(fā)生差錯人員結(jié)構(gòu)

導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的護(hù)師：2人,護(hù)士：8人、助理護(hù)士：1人。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查

對不嚴(yán)，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。（輸錯藥）

2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。如：由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（導(dǎo)尿致尿道損傷）

3.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患。（跌倒、墜床、死亡）

4.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠。（病人投訴）

5.工作責(zé)任心不強(qiáng)。（錯發(fā)消毒包）四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，用藥需認(rèn)真落實操作前、中、后的查對�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程，正確實施治療。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，及時巡視病房，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3.護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。同時制定護(hù)理培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及�？谱o(hù)理技能訓(xùn)練。

4.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，減輕護(hù)士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5.護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理工作督查職責(zé)，特別是重點護(hù)士、重點病人的護(hù)理工作督查。

差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，消除護(hù)理不良事件的隱患。

護(hù)理部

201*年4月

擴(kuò)展閱讀：護(hù)理不良事件原因分析報告

201*年第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析報告

例例科室數(shù)1111放療科外科血透室血透室護(hù)理不良事件數(shù)病人口服藥漏服高敏體質(zhì)病人過敏11內(nèi)科放療科科室護(hù)理不良事件新入院病人猝死產(chǎn)婦起床暈厥護(hù)工針刺傷透析病人腦出血

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。

護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、護(hù)理不良事件來源及后果

201*年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)用藥查對不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3、護(hù)理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護(hù)理人員對透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗，對不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗。

4、個人防護(hù)不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護(hù)意識不強(qiáng)，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進(jìn)行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。

6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強(qiáng)重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高�；颊哌M(jìn)行評估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對第一季度發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會進(jìn)行分析討論，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。

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