關于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調研報告

關于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調研報告

市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會

為了進一步推進我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據市政協(xié)201*年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作進行了調研。張建華主席聽取了市人社局的匯報座談。調研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過聽取匯報、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實地察看等方式，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況進行了比較全面深入的了解�，F將調研情況報告如下：工作成效

通過調研，大家一致認為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實惠。主要表現在以下幾個方面：一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，醫(yī)保體系逐步健全

近年來，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項重要的民生工程來抓，市政府常務會議多次專題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時解決工作中的困難和問題，并相繼出臺多項相關政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學生及職業(yè)院校學生、農民工及失地農民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數201*年為17萬人，201*年底達到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫(yī)保201*年啟動時登記參保25.4萬人，201*年底達到60萬人，其中參保繳費37.7萬人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點機構133家，定點零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。二、醫(yī)保基金運行整體良好，保障水平不斷提高

201*年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌后，醫(yī)�；�金規(guī)模迅速擴大，醫(yī)�；�金支付比例穩(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)�；�金最高支付限額不斷提高，職工醫(yī)保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍�；�本醫(yī)療保險藥品目錄擴大到2196種。201*年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金累計結余3.2億元（含個人賬戶1.5億元），居民醫(yī)�；�金結余1.2億元（含中省市今年預撥財政配套資金6129萬元）。三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務能力不斷提升

市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費辦法》、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店《管理辦法》、《報銷程序》等10多項制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經辦流程不斷完善，醫(yī)療保險管理和經辦工作基本實現了制度化、規(guī)范化、標準化。加強和完善了對定點單位的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制。加強了醫(yī)�；�金管理，不斷完善監(jiān)督機制和內部審計制度，沒有發(fā)現基金流失問題。建立了信息網絡平臺，經辦機構、定點醫(yī)療單位和零售藥店初步實現了信息化管理。加強了經辦隊伍建設，規(guī)范了經辦人員服務行為，有效提高了管理水平。報銷程序不斷簡化，實行了住院報銷“直通車”。全面推行便民服務，醫(yī)�！耙粡d式”辦公受到參保群眾和社會各界的普遍贊譽。四、衛(wèi)生服務網絡逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善

與醫(yī)保制度的建立健全相適應，我市衛(wèi)生基礎設施建設步入了發(fā)展的快車道，全面加強了各級醫(yī)療衛(wèi)生設施建設。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，已初步形成了以社區(qū)為平臺，以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，初步形成了“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價廉、便捷的醫(yī)療服務。同時，積極在韓城市、大荔縣試點公立醫(yī)院改革，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行一體化管理，基本實現了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥品分開、營利與非營利分開的目標定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。存在問題

我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進一步研究解決。

一是實現全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無力繳納醫(yī)�；�金使職工不能參保，下崗職工無收入無力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無病斷保，致使少數職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動僅兩年多時間，由于居民對醫(yī)保政策了解較少，認識不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復登記現象，致使登記人數多，實際繳費人數少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。

二是管理服務水平有待提高。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，一些縣級醫(yī)保經辦機構責任管理意識淡化，審核把關不嚴，增加了基金的運行風險。城鎮(zhèn)醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個別縣住院報銷還停留在手工結算階段，對參保對象數據的錄入也依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店不能實現信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務帶來諸多不便。經辦機構基層一線專業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專業(yè)人才缺乏，經辦隊伍整體業(yè)務能力有待提高�；�金使用管理仍需加強，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實際承擔的醫(yī)療費用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現象。

三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有根本改變，過度醫(yī)療問題依然突出。醫(yī)療擴張性消費狀況比較嚴重，一些大型設備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現象依然存在。部分醫(yī)療機構的過渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經濟負擔，也增加了醫(yī)保的成本。

四是社區(qū)衛(wèi)生服務水平較低。大多數社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，患者首診、康復沒有有效分散在三級以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。對策建議城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是一項基本的社會保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關系到社會的和諧穩(wěn)定，各級黨委、政府和相關部門要進一步提高認識，高度重視，切實加強領導，努力推動城鎮(zhèn)醫(yī)保工作深入健康發(fā)展。為此建議：

一、采取多種方式，爭取實現城鎮(zhèn)醫(yī)保全覆蓋

廣泛深入持久地開展城鎮(zhèn)醫(yī)保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過各種有效方式，大力宣傳城鎮(zhèn)醫(yī)保法律法規(guī)和政策，特別是繳費標準、參保標準、支付政策等，讓醫(yī)保政策進社區(qū)、進企業(yè)、進家庭，真正深入人心，努力營造全社會關心、支持、參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺自愿參保、積極繳費。以《社會保險法》的實施為契機，把《社會保險法》作為“六五”普法的重要內容，推動各類用人單位尤其是個體私營企業(yè)依法參保。加快推進城鎮(zhèn)醫(yī)保登記制度，優(yōu)化程序，不斷完善醫(yī)保待遇與繳費年限關聯機制，通過提高待遇、優(yōu)化服務等措施，鼓勵和帶動居民連續(xù)參保繳費。積極解決歷史遺留問題，用足用活政策，落實相關責任，爭取中省資金，落實地方配套資金，做好關閉破產企業(yè)職工參保工作。二、完善政策措施，著力提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平

認真研究總結，進一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保各項政策規(guī)定。努力提高基金支付標準，適度提高封頂線標準，降低起付線標準，使參保群眾得到更多的實惠。逐步擴大職工門診報銷范圍，啟動居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，在保大病的同時，兼顧常見病、多發(fā)病的預防和治療，擴大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫(yī)問題，建立健全醫(yī)療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問題。逐步打破行政區(qū)域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級各類醫(yī)療機構和藥店就醫(yī)購藥，充分尊重和保障群眾就醫(yī)購藥的自主權和選擇權。保持醫(yī)保政策的連續(xù)性，合理解決新老醫(yī)保政策銜接時出現的已退休職工還要補交醫(yī)保費用才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的問題。

三、加強經辦機構建設，不斷提高管理服務質量

一是強化醫(yī)保管理。進一步明確市縣兩級醫(yī)保經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性。建立工作經費長效保障機制，確�？h級經辦機構工作經費。完善醫(yī)療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫(yī)療單位相關責任，優(yōu)化業(yè)務流程，不斷強化醫(yī)保管理水平。二是加強經辦機構隊伍建設。適當增加醫(yī)保經辦機構人員編制,充實經辦力量。加強在職人員業(yè)務培訓,完善醫(yī)保管理專業(yè)技術標準、業(yè)務規(guī)范和管理機制，提高管理服務水平。三是加強信息系統(tǒng)建設。加強網絡設施建設，盡快實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務平臺之間的聯網,實現信息共享,提高工作效能，為居民醫(yī)保工作順利開展夯實基礎。

四、加強醫(yī)療機構監(jiān)管，切實為群眾提供良好服務

一是建立定點醫(yī)療機構準入和退出機制。建立健全定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核機制，實行末位淘汰和動態(tài)管理。聘請部分專家、人大代表、政協(xié)委員和參保人員擔任監(jiān)督員，定期開展評議考核，把評議考核作為準入和退出的重要依據。適當擴大定點醫(yī)療機構范圍，方便群眾就近就醫(yī)、選擇就醫(yī)。二是督促定點醫(yī)療機構切實加強內部管理。加強醫(yī)療服務人員業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高業(yè)務素質和服務質量。加強對患者診斷檢查和用藥的規(guī)范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開藥行為，切實解決過渡醫(yī)療問題。三是加強醫(yī)療質量和收費價格監(jiān)管。推行單病種限價，杜絕不合理收費。督促醫(yī)務公開透明，公示收費價格，尊重患者對儀器使用、診斷、治病的知情權。四是全面落實藥品“三統(tǒng)一配送”制度。嚴格基本藥物采購制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確�；�本藥物安全有效、價格合理、透明運作，嚴格控制醫(yī)藥費用。五、加強基金監(jiān)管，確�；�金安全高效運行

加強基本醫(yī)療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，嚴格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開透明的醫(yī)�；�金信息公示和通報機制，接受社會各界的監(jiān)督，保證基金的有效合理使用。認真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負擔。建立同類級別醫(yī)院、同病科、同項目費用比較分析模型，規(guī)范醫(yī)保行為。建立縣級醫(yī)保經辦機構核準報銷責任制，落實縣級審核責任，切實解決縣（市、區(qū)）審核不細、把關不嚴的問題。加強對醫(yī)保資金的管理力度，行政管理、經辦機構、醫(yī)保定點機構要形成相互協(xié)調、相互制衡的運行機制。

六、積極探索“全民醫(yī)保”新體制，逐步實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理

積極探索尋求醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，整合管理資源，降低醫(yī)保成本，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務，避免重復參保、重復補貼，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農村合作醫(yī)療保險三種醫(yī)保制度相互銜接流轉，提高醫(yī)保管理效率。同時支持商業(yè)保險機構拓展醫(yī)療保險業(yè)務，對基本醫(yī)療保險形成補充。

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作情況的調研報告（

為貫徹落實黨的十七大報告中以人為本、關注民生、構建和諧社會的精神，對全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作開展情況進行了專題調研�，F將調研情況報告如下：一、調研的主要內容

這次調研有以下幾項內容：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費收支情況、節(jié)余情況；二是醫(yī)院、藥店有關藥品目錄針對城鎮(zhèn)職工的限定情況及存在問題；三是城鎮(zhèn)職工住院病人報銷比例、程序及存在問題；四是如何在簡化城鎮(zhèn)職工住院報銷手續(xù)方面做好工作；五是造成統(tǒng)籌基金結余率過大的主要原因；六是怎樣落實好國家“以收定支，略有節(jié)余”的醫(yī)保政策；七是政府應如何做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的監(jiān)管工作。二、調研活動的組織

市人大常委會高度重視這次調研工作，常委會主任李洪民主持召開主任會議，對調研工作進行專門研究和部署，提出了具體要求。按照主任會議的意見，制定了調研活動的實施方案，明確了調研的指導思想、目的、內容和方式方法。專門下發(fā)了《關于進行全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作調研活動的通知》，市、縣人大調研同步進行。4月15日，市人大副主任梁照仲主持召開了由市政府、勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價辦等主要負責同志參加的座談會，專門聽取了全市醫(yī)保工作匯報。4月16日，調研組從參保人員中隨機抽取8人（其中在本市區(qū)內曾住院病人2名，省直區(qū)域內曾住院病人2名，北京等省外曾住院病人4名），進行了座談。同時，召開了市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院等醫(yī)療服務機構負責同志參加的座談會，詳細了解了住院病人報銷程序，用藥限制，藥品目錄限定，有些規(guī)定的利弊等情況。4月17日，市人大常委會副主任梁照仲、王建莊分別帶隊，組織部分常委會委員和全國人大代表，市人大機關有關委室和市政府、勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價辦有關負責同志，深入到商水縣、川匯區(qū)進行了專題調研。調研組聽取了有關部門的工作匯報和情況介紹，召開了由參保單位和參保人員參加的座談會，深入醫(yī)院調閱了個別病歷和記錄，訪問了病人，了解了有關情況，提出了一些建議和意見。4月18日，調研組召開專題會議，對調研的有關情況進行了梳理匯總。4月21日，提交主任會議研究。三、全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作基本情況

（一）參保情況：我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作開始于1997年。扶溝縣是全省試點縣之一。1999年10月出臺了《周口地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度實施意見》。201*年9月原地區(qū)行署召開實施動員會。201*年1月全面實施。城鎮(zhèn)職工參保人數201*年12月達到36.65萬人（其中：在職職工30.37萬人，退休人員6.28萬人），農民工參保13965人。確立定點醫(yī)院127家，定點零售藥店108家。實現了“計算機聯網、醫(yī)藥費網上計算”。（二）基金收支情況：截止到201*年底，醫(yī)�；�金收入17616萬元，支出11980萬元，結余5636萬元，201*至201*年累計結余20914萬元（其中統(tǒng)籌基金9201萬元，個人帳戶11713萬元）。

（三）參保人員醫(yī)療待遇情況：以市中醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計為例，報銷額占總費用的比例為，201*年72.14％；201*年73.13％；201*年69.37％；201*年66.16％；201*年59.04％；201*年58.499％；201*年1月至3月份64.06％。按照上級有關文件規(guī)定，201*年8月1日，全市將提高基本醫(yī)療保險報銷比例，201*年5月1日起，又將執(zhí)行在07年的基礎上，報銷比例再提高5％，在職職工報銷比例由80％提高到85％，退休職工報銷比例由85％提高到90％。但由于各方面因素的制約，07年8月以來報銷標準，一直未能落實到位。并且實際報銷比例只達到了50％左右。

（四）提高服務質量情況：201*年以來，醫(yī)療保險管理服務體系和網絡逐步完善，實現了管理網絡化、信息化、定點單位布局合理化、醫(yī)療服務行為規(guī)范化。市醫(yī)保中心連續(xù)7年被省廳評為優(yōu)秀單位，201*年被市文明辦評為“市文明單位”，201*年被評為“優(yōu)秀服務窗口單位”。

（五）存在問題：1、籌資水平低，抗風險能力差。目前太康、淮陽、鄲城縣大額醫(yī)療保險尚未啟動。全市財政拖欠基本醫(yī)療保險費比例嚴重，如：欠費嚴重的川匯區(qū)，201*年以來已欠兩千多萬元，參保人員應報未報醫(yī)療費用已累積到上千萬元；2、報銷比例較低，參保人員個人負擔過重，大病參保人員數量大，如惡性腫瘤、器官移植、心臟支架及搭橋手術等，其中心臟支架手術逐年呈上升趨勢，但由于總體醫(yī)療費用較高，報銷比例和規(guī)定極不合理，并且實際報銷中報銷比例達不到報銷標準，個人負擔仍然較重；3、異地就醫(yī)報銷比例低。如省內醫(yī)院報銷比例降低5％，省外醫(yī)院報銷比例降低10％，而實際上醫(yī)院的等級不同，報銷比例又不一樣。據參保人員講，實際支付低于14％。重癥慢性病報銷比例在職不到70％、退休不到75％；4、現行的還是201*年版《河南省醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品范圍較窄，只有2078種，其中甲類藥品只有450種，乙類藥品1628種（個人先自負20％后才能按比例報銷），自費藥、新特藥也加重了參保人員負擔；5、破產倒閉企業(yè)的退休人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、未成年人、喪失勞動能力的傷殘人員都沒有醫(yī)療保險。我市公務員醫(yī)療補助辦法至今沒有出臺，企業(yè)補充醫(yī)療保險無法實施；6、政策宣傳還不夠廣泛、深入；7、醫(yī)保服務平臺建設發(fā)展不平衡。計算機網絡建設投入不足，服務手段比較滯后，工作流程還停留在人工審核、結算階段，工作效率較低。報銷手續(xù)繁雜、周期長，不能為參保人員提供高效、便捷、周到的服務；8、超出起付線以上部分報銷比例在職人員實際報銷低于75％，退休人員實際報銷低于80％，重病人報銷比例低且花費多，無形中造成因病致貧的現象；9、重管理、輕服務，就醫(yī)手續(xù)繁瑣；10、新調入參保單位的人員參保必須補交以前所有費用，但不報銷以前不曾報銷過的醫(yī)療費用，不合理；11、腎移植病人抗排異藥品必須在藥店購買，不合理。

四、綜合分析

結合其它縣、市按照市人大常委會辦公室通知要求自行調研的情況書面匯報材料，主任會議認為目前全市基本醫(yī)療保險制度經過7年來的實施運行，通過勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門的共同努力，不斷完善政策體系、強化管理、改進服務，實現了公費醫(yī)療制度到社會醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡；建立健全了職工與用人單位共同負擔，權利與義務相對應、穩(wěn)定的醫(yī)療保險費籌資機制，促進參保人員形成了節(jié)約意識；建立了有效的醫(yī)、患、保三方之間的制約機制，控制了醫(yī)療費用的不合理增長；實現了統(tǒng)一的社會化管理服務，減輕了用人單位的事務性負擔；為我市廣大參保人員提供了基本醫(yī)療保障。據統(tǒng)計：201*年以來，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金為90012人次報銷住院醫(yī)療費用21283.75萬元，為5000多名重癥慢性病患者解決了門診醫(yī)療待遇，切實減輕了參保人員個人負擔，基本避免了“因病致貧、因病返貧”現象的發(fā)生，為我市社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

盡管我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作取得了一些成效，還存在著一些帶有普遍性的問題和不足。主要原因是：

（一）由于我市經濟發(fā)展水平比較落后，職工社會平均工資較低，籌資水平在全省處于落后地位。201*年全市城鎮(zhèn)職工人均統(tǒng)籌收入為262元，比全省人均統(tǒng)籌收入463元少201元；人均支出331元，比全省人均支出304元多27元；人均累計結余254元，比全省人均累計結余540元少286元。若按累計結余與當年統(tǒng)籌基金支出相比，我市基金結余率在全省偏低，保障能力還很低。但參保人員的實際醫(yī)療費用支出不會因經濟發(fā)展的落后而降低。我國的基本醫(yī)療保險實行屬地管理，并確定醫(yī)�；�金實行“以收定支、略有節(jié)余”的原則，經濟發(fā)展水平直接影響到籌資水平和保障能力。

（二）我市是大病重病高發(fā)區(qū)，這一群體醫(yī)療費用高，個人負擔重�；紣盒阅[瘤等大病參保人員數量大。僅周口市直參保人員中患惡性腫瘤等大病的職工有315人，占參保人員61532人的千分之五，其中器官移植參�；颊�21人。心臟支架及搭橋手術的201*年12月有45例，并且呈逐年上升趨勢。盡管各統(tǒng)籌地區(qū)都在政策上對患大病重病的人員給予了傾斜照顧，但由于他們總體醫(yī)療費用高，個人負擔仍然很重。

（三）受醫(yī)療水平的影響，選擇鄭州、北京、上海等地醫(yī)院異地就醫(yī)的參保人員比較多。由于異地就醫(yī)時的就醫(yī)行為不受我們當地醫(yī)保政策和協(xié)議的約束，乙類藥品、自費藥品和大型檢查使用比例過高，導致實際報銷比例較低。（四）目前我市沒有實施公務員醫(yī)療補助制度和企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，個人負擔無法通過補充醫(yī)療保險這一渠道來得到一定比例的補助，減輕個人負擔。

（五）現行的201*版《河南省醫(yī)療保險藥品目錄》藥品范圍小，不能及時調整，甲類藥品比例非常小，乙類藥品比例特別大，新特藥又沒有納入藥品目錄甲乙類藥品范圍。（六）醫(yī)保管理人員到醫(yī)院查房時，重視查證件，缺少征求意見。特別是特殊檢查、特殊用藥、特殊治療，必須醫(yī)院填寫申請單，經醫(yī)保中心審批蓋章后，方可報銷，病人及家屬既浪費了錢財，又耽誤了時間。現在雖可以在網上上傳，但審批還是不及時，審批人員醫(yī)學專業(yè)技術水平較低。醫(yī)保中心醫(yī)學專業(yè)技術人員短缺，也給審核、管理、服務、制定政策帶來很多不便。

（七）一些單位和部門過分強調經濟發(fā)展水平的制約、財政困難等原因，不能從以人為本、關注民生、構建和諧社會、事關大局穩(wěn)定的角度去認識，把大量的財力浪費在辦公樓、新區(qū)、“政績工程”上，片面追求經濟發(fā)展，而不去傾力于“民心工程”建設，不去注重以人為本的科學發(fā)展。五、幾點建議

為了落實“十七大”精神，體現“以人為本”的服務理念，切實解決醫(yī)療保險工作中群眾最關心、最迫切需要解決的問題，讓城鎮(zhèn)職工從社會發(fā)展和醫(yī)療改革中享受更多的實惠，建議做好以下幾個方面的工作：

一是進一步加大政府支持和財政投入力度，建立穩(wěn)定的財政支持機制，補充醫(yī)保統(tǒng)籌基金的不足。同時，積極申請國家財政和省財政向周口傾斜和支持，用于統(tǒng)籌醫(yī)保基金，特別對財政比較困難的地方，應重點給予支持。二是為減輕公務員個人醫(yī)療負擔，建議市政府盡快制定全市公務員醫(yī)療補助實施意見和辦法，盡早實施。

三是加強基金監(jiān)管，自覺接受社會監(jiān)督。大力推行政務公開，健全服務規(guī)則。積極推進醫(yī)療服務和經辦服務規(guī)范化，簡化住院程序和醫(yī)藥費報銷手續(xù)，縮短報補時間。結合實際，研究制定出適當的統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金結余比例。

四是.要積極向上級有關部門建議：一是調整藥品目錄，提高甲類藥品種類所占比例，降低乙類藥品比例，讓新特藥納入藥品目錄。或者借鑒農村新型合作醫(yī)療做法，不分甲類和乙類藥品，以便從用藥環(huán)節(jié)方便醫(yī)務人員和患者，維護參保人員利益。二是提高重癥慢性病及器官移植，心臟支架及搭橋等重大疾病報銷比例，減輕患者負擔。同時，采取措施避免大型儀器檢查過多、過濫，外診、外轉醫(yī)療費虛高等不合理現象。

五是要不斷完善、改進管理辦法。比如對重癥慢性病定期復查，既不合理也影響醫(yī)�；颊咧委�，尤其是實行藥品控制、金額控制、醫(yī)院控制的“三控制”規(guī)定和當月費用用不完下月作廢等也不合理。

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