內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)

內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)

一、內(nèi)鏡檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)總則

（一）內(nèi)鏡報(bào)告是醫(yī)生對(duì)檢查的小結(jié)，是病人的重要醫(yī)療檔案，在治療中有重要作用，因而檢查者必須認(rèn)真負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。

（二）報(bào)告包括病變描述、內(nèi)鏡下的檢查（如活檢、染色等）及檢查結(jié)論三個(gè)部分，一時(shí)不能下結(jié)論的病變可書(shū)寫(xiě)“×××病可疑”或待病理報(bào)告后再行填寫(xiě)，但應(yīng)將可能的結(jié)果告知病人及經(jīng)管醫(yī)師。

（三）報(bào)告應(yīng)客觀、真實(shí)記錄內(nèi)鏡所見(jiàn)，沒(méi)有觀察到的部位不應(yīng)杜撰，對(duì)沒(méi)有內(nèi)鏡資格證書(shū)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的報(bào)告應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的簽名。

（四）對(duì)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，一方面要尊重病人對(duì)疾病的知情權(quán)，另則應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，不便于告訴病人的病情，應(yīng)如實(shí)告訴其委托人。

（五）報(bào)告書(shū)寫(xiě)字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，不得私自涂改，報(bào)告簽字后生效。二、內(nèi)鏡檢查報(bào)告的格式（一）手寫(xiě)式

1．表格式：即按解剖部位，寫(xiě)上可能發(fā)生的病變，檢查結(jié)束后，醫(yī)生在表格上打圈或打鉤，此類(lèi)報(bào)告醫(yī)生書(shū)寫(xiě)方便，但過(guò)于簡(jiǎn)單，千篇一律，缺乏個(gè)性化。2．描寫(xiě)式：即對(duì)內(nèi)鏡所見(jiàn)，按解剖部位用規(guī)范語(yǔ)言進(jìn)行描述，最后書(shū)寫(xiě)結(jié)論。

（二）電腦打印式

先制作電腦軟件（即基本模塊），對(duì)共同部份，可以直接粘貼，不必每一字均需書(shū)寫(xiě)；對(duì)個(gè)性化部分可以書(shū)寫(xiě)補(bǔ)充，此類(lèi)報(bào)告可圖文并茂，便于貯存與統(tǒng)計(jì)。但對(duì)資料管理應(yīng)注意有備份，防止病毒侵襲，釀成文件失落、資料丟失后果。

三、各類(lèi)內(nèi)鏡報(bào)告書(shū)寫(xiě)的要求

（一）上消化道內(nèi)鏡

1．應(yīng)分別描述食管、胃與十二指腸部位的內(nèi)鏡所見(jiàn)，不得遺漏，若由于病變等原因，未檢查到的部位應(yīng)予說(shuō)明原因或補(bǔ)救措施（如復(fù)查內(nèi)鏡或作胃腸鋇劑檢查等）。2．要正確描述病變的部位，應(yīng)以解剖標(biāo)志為準(zhǔn)，賁門(mén)部、胃角、小彎等，除食管病變可用距門(mén)齒幾厘米外，其它部位不得用數(shù)字來(lái)描述病變的部位。3．對(duì)每一個(gè)病變，應(yīng)描寫(xiě)其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變，對(duì)凹陷性病變應(yīng)注意周?chē)�黏膜的變化�?/p>

4．對(duì)性質(zhì)已確定的病變，如潰瘍、腫瘤等，應(yīng)給予分類(lèi)與分級(jí)。5．若作活檢、染色等檢查，應(yīng)在報(bào)告中予以說(shuō)明。（二）內(nèi)鏡下介入治療報(bào)告

1．病變的部位、大小、分期、分級(jí)。

2．所使有的器械：型號(hào)、術(shù)前準(zhǔn)備藥品與劑量。3．操作過(guò)程：記錄所用器械功率指標(biāo)（如W）等。4．治療是否達(dá)到如期之目的。

5．有否即時(shí)并發(fā)癥（如出血、穿孔等）。

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內(nèi)窺鏡檢測(cè)報(bào)告

機(jī)型發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)內(nèi)窺鏡型號(hào)圖示：發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)檢測(cè)部位檢測(cè)時(shí)機(jī)結(jié)論：探傷日期

審核日期

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