安全生產(chǎn)事故分析報告

王海林受傷事故報告

一、事故經(jīng)過

201*年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見（現(xiàn)場指揮）、馬振海、王海林（現(xiàn)場具體操作維修工），袁文倉、孟召青（現(xiàn)場檢修輔助人員）。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林（站在王見的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。二、安全生產(chǎn)事故分析：

201*年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。

3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。三、教訓(xùn)

本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。

5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。四、整改措施

1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)（廠礦、車間、班組）滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。

2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

201*年6月9日

擴(kuò)展閱讀：安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告參考格式

事故調(diào)查報告參考格式

XX單位“X月X日”XX（事故類別）事故調(diào)查報告

X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。

一、事故基本情況

此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：

1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況；2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況；3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況；4.單位安全管理情況；

5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況1.事故發(fā)生經(jīng)過

客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者（或傷者）為止的整個過程。

重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。

2.應(yīng)急救援情況

簡單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失1.傷亡人員情況2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)1.事故發(fā)生的原因（1）直接原因

主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

（2）間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。

2.事故性質(zhì)

主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員；2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員；3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員；4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號隔開）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。

七、附件1.調(diào)查組的組建

包括兩項(xiàng)內(nèi)容：（1）調(diào)查組組建文件；（2）調(diào)查組人員名單（表格），表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。

2.事故現(xiàn)場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置（注明距離尺寸）、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。

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