鐵路機(jī)車司機(jī)職業(yè)健康檢查表

TB/T3091－201*

鐵路機(jī)車司機(jī)職業(yè)健康檢查表

編號(hào)

單位名稱姓名性別：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍貫文化程度：小學(xué)初中高中中專大專大學(xué)工種總工齡本職工齡職業(yè)史精神病、癲癇、眩暈、復(fù)視、高血壓、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝炎、既往病史腎病、骨折、關(guān)節(jié)畸形、手術(shù)史其它：吸煙史有無(wú)數(shù)量：支/日初始年月：累計(jì)吸煙：年戒煙年月：飲酒史有無(wú)偶爾經(jīng)常種類：白酒黃酒啤酒數(shù)量：ml/日時(shí)間：年自覺癥狀以上由機(jī)車乘務(wù)員填寫檢查日期：年月日化驗(yàn)單及其他報(bào)告粘貼處：

職業(yè)性健康檢查結(jié)果

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果身高：cm兩眼遠(yuǎn)視力視野眼底動(dòng)脈辨色力燈型色覺檢查立體視力動(dòng)視力夜視力深視力復(fù)雜反應(yīng)誤反應(yīng)次數(shù)操縱機(jī)能誤操作次數(shù)速度估計(jì)選擇反應(yīng)時(shí)48個(gè)數(shù)識(shí)別注意分配值（s）（mm）（次）（次）（ms）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)（s）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)（s）頻率（Hz）：5001000201*3000聽力（dB）左：右：咽鼓管通氣檢查心肺肝脾心率：次/min心律：雜音：收縮期舒張期呼吸音：正常增強(qiáng)減弱羅音：干羅音濕羅音哮鳴音未觸及；肋下：cm；劍下：cm；質(zhì)地：壓叩痛未觸及：肋下：cm質(zhì)地：壓叩痛體重：kg血壓：mmHg簽名（s）裸眼：左右矯正：左右正常色弱色盲（紅綠紅綠藍(lán)）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)血型及常規(guī)尿常規(guī)胸透心電圖四肢：關(guān)節(jié)：脊椎：簽名以下為從事高原運(yùn)行的機(jī)車乘務(wù)員增加檢查的項(xiàng)目：肺活量超聲心動(dòng)圖其他FVC：健康檢查結(jié)果合格不合格（理由）：復(fù)查（項(xiàng)目）：復(fù)查評(píng)定：合格不合格（理由）：

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單位名稱姓名性別：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍貫文化程度：小學(xué)初中高中中專大專大學(xué)工種總工齡本職工齡相片職業(yè)史精神病、癲癇、眩暈、復(fù)視、高血壓、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝炎、腎病、骨折、關(guān)節(jié)畸形、既往病史手術(shù)史其它：吸煙史有無(wú)數(shù)量：支／日初始年月：累計(jì)吸煙：年戒煙：年月飲酒史有無(wú)偶爾經(jīng)常種類：白酒黃酒啤酒數(shù)量：ml／日時(shí)間：年自覺癥狀以上由機(jī)車乘務(wù)員填寫檢查日期：年月日化驗(yàn)單及其他報(bào)告粘貼處：

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果簽名身高：cm體重：kg血壓：mmHg兩眼遠(yuǎn)視力裸眼：左右矯正：左右l米中距離兩眼視力視野色覺正常色弱色盲(紅綠紅綠紫)立體視力(s)動(dòng)視力夜視力(s)深視力(mm)復(fù)雜反(次)應(yīng)判斷速度估計(jì)ms頻率(Hz)：5001000300040006000正常聽力左：結(jié)(dB)右：論異常心心率：次／min心律：聽診：肺聽診：肝未觸及：肋下：cm；劍下：cm；質(zhì)地：壓痛：叩痛：脾未觸及：肋下：cm質(zhì)地：壓痛：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼：關(guān)節(jié)：脊椎：血常規(guī)尿常規(guī)心電圖胸透其它健康檢查結(jié)果合格不合格(理由)復(fù)查(項(xiàng)目)：復(fù)查結(jié)果：結(jié)論意見：

主檢醫(yī)師：印醫(yī)療單位印年月日

注：1．本表由鐵道部(201*)鐵運(yùn)57號(hào)文公實(shí)行；

2．本表適用于鐵路機(jī)車乘務(wù)員健康檢查；

3．單位人事填寫姓名、性別、年齡、職名、醫(yī)療單位填寫主要既往病史；4．各科檢查結(jié)果應(yīng)寫“正�！被蜿�(yáng)性體征，不得用“+”“-”或其它符號(hào)代替；5．像片要求近期一寸免冠正面像并加蓋訖縫章；

6．此表由單位人事存檔。

編號(hào)___________________

鐵路機(jī)車乘務(wù)員職業(yè)健康檢查表

單位_____________________

姓名____________________________

鐵道部沈陽(yáng)鐵路局

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