等級醫(yī)院評審工作報告

云南省醫(yī)院評審工作報告

評審醫(yī)院評審專家評審工作概況12名XX縣人民醫(yī)院評審時間xxxxxxx一、現(xiàn)場評價云南省等級醫(yī)院評審專家組在201*年1月8日至11日，嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的內(nèi)容對XX縣人民醫(yī)院進行等級醫(yī)院評審現(xiàn)場評價。根據(jù)評審組公平、公正、認真、細致的現(xiàn)場檢查，XX縣人民醫(yī)院現(xiàn)場評價結(jié)果為：540標準條款：達到C級505條，達標率93.52%；達到B級363條，達標率67.22%；達到A級140條，達標率25.93%。33核心條款：達到C級33條，達標率100.00%；達到B級24條，達標率72.72%；達到A級8條，達標率24.24%。二、書面評價由云南省等級醫(yī)院評審專家組對XX縣人民醫(yī)院提供的評審相關材料進行審核并按照《云南省醫(yī)院評審評分標準》進行評價。三、信息統(tǒng)計評價由云南省衛(wèi)生廳提供XX縣人民醫(yī)院的DRGs信息，云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室按照《云南省醫(yī)院評審評分標準》進行評價。四、社會評價由云南省醫(yī)院協(xié)會組織學生志愿者向住院患者、門診患者、社會人員發(fā)放調(diào)查問卷并統(tǒng)計滿意度調(diào)查情況，云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室按照《云南省醫(yī)院評審評分標準》進行評價。醫(yī)院存在的主要問題整改意見及期限管理組反饋：1．診療科目設置問題：血液透析室未注冊。此項是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件上，包括場地、設備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實�？祻歪t(yī)學科的注冊工作完成后，應配備有相應資質(zhì)的康復醫(yī)師及康復治療師，并盡快獨立開展康復醫(yī)學科的工作。已有合理人員配置，并能獨立開展工作的二級科室應及時注冊；醫(yī)院還存在科室未按衛(wèi)生部規(guī)定的診療科目規(guī)范命名。2．作為縣級重點學科的申報程序、內(nèi)容、評審應完善。重點學科建設應有建設的周期目標及年度的考核。3．進一步推進院科兩級的臨床路徑及單病種管理，完善落實各項工作。4．醫(yī)院應從系統(tǒng)管理、流程再造等方面展開調(diào)研，加強多部門協(xié)作機制，解決醫(yī)院運行中的各種瓶頸問題。5．醫(yī)院科研方面較薄弱。應加強此項工作，特別是重點學科。6．加強門診預約，尤其是出院復診患者的預約工作，完善相關資料，提高預約率。7．進一步規(guī)范投訴管理，設置專職人員負責的投訴管理辦公室，統(tǒng)一管理全院的投訴工作。8．審計應獨立（現(xiàn)為財務科監(jiān)管）。9．設置專職人力資源管理部門（現(xiàn)名稱為人事宣傳科）。10．重點部門、重要崗位應定期輪崗（財務、設備、藥劑等部門）。醫(yī)療一組反饋：11．醫(yī)學倫理委員會應開展工作，為新技術開展奠定基礎。12．慢性疼痛規(guī)范化治療應進一步組織實施。13．病歷書寫質(zhì)量有待提高。入院記錄、病程記錄等不規(guī)范。部分科室三級醫(yī)師分級管理在病歷中未能充分體現(xiàn)；病案首頁填寫有空項；病歷中存在粘貼復制現(xiàn)象；病歷書寫的時間位點不符合邏輯；病程中對患者的病情分析評估不到位，檢查結(jié)果分析不及時、不全面；上級醫(yī)師首次查房記錄未體現(xiàn)對病史、體檢的補充、對診斷治療方案的修正指導；個別擇期重大手術無術前討論；應提供多種治療方案供患者選擇。14．再授權管理制度需進一步完善。15．科室質(zhì)量管理小組活動記錄流于形式，建議與科室工作緊密結(jié)合。16．職能部門對臨床科室的監(jiān)管還需加強。17．重癥醫(yī)學科床位配置不達標。18．對非計劃再次手術、不良事件上報及住院超30天患者的原因分析有流于形式的現(xiàn)象。19．科室應對診療規(guī)范及指南進行培訓學習。20．診療選擇應進一步加強與患方的溝通。醫(yī)療二組反饋：21．對此次等級醫(yī)院評審條款的解讀不夠深刻，支撐材料較為單薄，需持續(xù)改進。22．各種規(guī)章制度需進一步完善。23．某些醫(yī)技科室對口職能部門不能明確，造成職能部門監(jiān)管力度不足。24．醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證無輸血科，也無輸血專業(yè)內(nèi)容。25．急診檢驗對臨床急危重癥診斷的支持力度需加強。26．醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量不足，導致對醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)管一是不到位，二是不能體現(xiàn)監(jiān)管的專業(yè)化。27．醫(yī)院雖然建立了傳染病報告的獎懲制度，但在實際監(jiān)管中未得到落實，導致傳染病疫情遲報現(xiàn)象普遍存在，抽查43張疫情卡，其中39張系遲報。28．藥學專業(yè)技術人員數(shù)量未達到要求，無臨床專職藥師。藥品儲存基本設施設備未達到要求。29．全院金額排名前十位的藥品中輔助用藥達8個，應加強合理用藥管理。30．藥品不良反應的監(jiān)測、上報工作要加強落實。護理組31．針對5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1等條款，建議職能部門加強監(jiān)管、檢查、分析、反饋、整改、痕跡管理；32．為穩(wěn)定護理隊伍，調(diào)動護理人員積極性，從而提高護理質(zhì)量，建議貫徹落實《護士條例》，護士同工同酬。33．建議根據(jù)分級護理的原則和要求，患者的護理級別與病情相符。34．建議完善護理質(zhì)量的標準、分類、細化及可操作性。35．建議加強護理不良事件的管理，尤其是靜脈輸液的安全管理。36．建議根據(jù)醫(yī)院功能及需要制定專科護理人才培養(yǎng)方案及計劃，落實專科護理人才培養(yǎng)，保證�？谱o理質(zhì)量。37．建議護理人力資源配備與醫(yī)院的功能及任務一致，滿足臨床需求，保證護理質(zhì)量。建議整改及持續(xù)改進的條款管理組：1.1.2.1；1.1.3.1；1.2.3.1；1.5.4.1；2.1.1.1；2.7.1.1；2.8.4.1；2.8.6.1；6.6.6.1；6.7.3.1；6.4.1.1醫(yī)療一組：2.3.1.2；4.2.7.1；4.8.1.2；2.3.1.4；4.3.3.1；4.10.2.1；4.11.1.2；2.3.4.1；4.3.3.2；4.11.1.1；2.3.4.2★；4.3.4.1；2.3.5.2；4.4.4.1；4.11.2.1；2.4.3.1；4.4.5.1；4.11.2.2；2.4.5.1；4.4.6.1；4.11.2.3；3.2.1.1；4.4.6.2；4.11.3.1；3.2.3.1；4.5.2.1；4.11.4.1；3.3.1.1；4.5.2.2；4.11.4.2；3.3.3.1★；4.5.3.1；4.23.2.3；3.6.2.1★；4.5.6.2；4.23.2.4；4.1.1.1；4.5.6.3；4.23.2.6；4.1.2.2；4.5.9.1；4.23.4.1；4.1.3.1；4.6.1.2；4.23.4.2；4.2.3.1；4.6.8.1；4.23.5.3；4.2.4.2；4.6.8.2；4.23.7.2；4.2.4.3；4.7.1.4；4.2.5.1；4.7.7.1；醫(yī)療二組：4.9.2.3；4.9.5.2；4.14.1.3；4.14.2.3；4.14.6.1；4.14.7.1；4.16.1.1；4.16.1.3；4.16.2.2；4.16.6.6；4.18.6.2；4.19.3.1；4.19.6.3；4.20；（血液凈化全部條款19款）血液透析室未注冊。次項是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件包括場地、設備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實。護理組5.3.3.1；5.3.4.1；5.3.5.1；5.3.5.2；5.3.6.1；5.2.1.4；5.3.1.1；5.2.5.2；5.2.3.1；書面評價、信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果根據(jù)評審組認真細致，反復核對,XX縣人民醫(yī)院綜合評價結(jié)果如下：書面評價：3.2分；醫(yī)療信息統(tǒng)計評價：12分；現(xiàn)場評價：70分；社會評價：9.92分。綜合評價總分為：95.12分組長簽字：年月日醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議根據(jù)評審組綜合復核評審結(jié)果，XX縣人民醫(yī)院總分為95.12分，達到二級甲等醫(yī)院的標準，報請云南省醫(yī)院評審委員會進行審核。評審委員會辦公室主任：年月日云南省醫(yī)院評審委員會審核意見經(jīng)審核，XX縣人民醫(yī)院的綜合復核評審達到二級甲等醫(yī)院的標準，報請云南省醫(yī)院評審領導小組進行審批。云南省醫(yī)院評審委員會：年月日云南省醫(yī)院評審領導小組審批意見經(jīng)云南省醫(yī)院評審領導小組審定，建議授予XX縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院。云南省醫(yī)院評審領導小組：年月日

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XXX人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛(wèi)生部201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫(yī)院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗、好做法，落實科學發(fā)展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

201*年12月7日

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