醫(yī)保年終自檢報(bào)告

XXXX

執(zhí)行服務(wù)協(xié)議年終自檢報(bào)告

XXX醫(yī)保分中心：

根據(jù)安醫(yī)保通［201*］2號(hào)文件《關(guān)于對(duì)XXX市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施201*年度年終考核的通知》精神，對(duì)照《XXX地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議年終考核管理評(píng)分細(xì)則》以及本院與貴中心簽訂的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)條款，對(duì)本院201*年醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院以及特殊慢性病、特殊疾病在本院的情況進(jìn)行自檢自查，現(xiàn)將本院年終考核自檢情況匯報(bào)如下，請(qǐng)對(duì)本院201*年醫(yī)保工作情況進(jìn)行考核。

一、政策執(zhí)行應(yīng)得分6分實(shí)得分6分

自本院經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、批準(zhǔn)成為XXX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理職能部門十分重視國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的貫徹執(zhí)行，為此，醫(yī)院多次組織全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)進(jìn)行反復(fù)認(rèn)真的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，加深職工對(duì)相關(guān)政策、制度、規(guī)定的理解，增強(qiáng)了執(zhí)行制度、規(guī)定的自覺(jué)性，從而確保了醫(yī)保相關(guān)政策在本院的順利實(shí)施；為了保證為參保職工、城鎮(zhèn)居民和離休干部提供優(yōu)良的醫(yī)療保障服務(wù)，醫(yī)院制定并逐步完善了相關(guān)規(guī)章制度，并在醫(yī)院硬件和軟件兩個(gè)方面不斷進(jìn)行改善和提升，使得醫(yī)院的服務(wù)水準(zhǔn)呈逐年上升趨勢(shì)。在日常的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，全體醫(yī)務(wù)人員均能積極向來(lái)院就診患者和家屬進(jìn)行正確的相關(guān)政策、知識(shí)的宣講。二、組織管理應(yīng)得分6分實(shí)得分6分

為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育醫(yī)療保障政策在本院能夠得到更好的執(zhí)行，醫(yī)院成立有相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)本院在醫(yī)保方面的業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)工作，并在原有兼職人員的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)保管理科，配備了3名管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保具體業(yè)務(wù)的管理。醫(yī)院保障醫(yī)保各項(xiàng)政策落實(shí)的規(guī)章制度得到不斷細(xì)化和完善，有健全的藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、病歷、處方、檢查、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、獎(jiǎng)勵(lì)處罰和財(cái)務(wù)管理方面的各項(xiàng)制度。同時(shí)，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定，設(shè)置有專門的醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保專用結(jié)算窗口、導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)臺(tái)，方便醫(yī)保病人、參統(tǒng)干部就診示意圖等，醫(yī)院還與XXX市委老干局共同開設(shè)了老干部就診綠色通道，方便來(lái)院就診的老干部就診。導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)工作人員對(duì)前來(lái)咨詢的患者和家屬能夠進(jìn)行認(rèn)真、及時(shí)、耐心、細(xì)致的解釋。為保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)逐年得到提高，為患者和家屬提供優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院成立了由院辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、醫(yī)保科人員組成的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理小組，對(duì)全院的醫(yī)療、后勤、行政等各項(xiàng)工作的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核，并負(fù)責(zé)處理患者和家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)投訴的處理。

三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度管理應(yīng)得分12分實(shí)得分12分醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員在日常的醫(yī)療服務(wù)工作中做到熱情接待每一位患者，切實(shí)落實(shí)好首診負(fù)責(zé)制，工作中要做到主動(dòng)、認(rèn)真講解相關(guān)醫(yī)保政策以及業(yè)務(wù)，不得推諉參保患者及參統(tǒng)離休干部患者。醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，督促全體醫(yī)務(wù)人員不斷改善和提高醫(yī)療服務(wù)水平。相關(guān)職能部門認(rèn)真接待和處理患者及其家屬的服務(wù)投訴，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真的整改，努力做到讓每一位患者滿意。全年醫(yī)院共出院8874人次、手術(shù)2500臺(tái)次，沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)療事故。醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)做到及時(shí)升級(jí)，保證為患者提供及時(shí)、便捷的服務(wù)，住院費(fèi)用一日清單制度在本院正常執(zhí)行。

四、藥品及診療項(xiàng)目管理應(yīng)得分25分實(shí)得分20分醫(yī)院開展的各項(xiàng)診療工作均能夠嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政主管部門和物價(jià)行政主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)院新增的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施也嚴(yán)格按照規(guī)定報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門批復(fù)、備案。醫(yī)院設(shè)置的電子大屏幕、觸摸屏等全天24小時(shí)向患者及其家屬公示醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院有全面、詳細(xì)的設(shè)備設(shè)施、醫(yī)用材料，大型醫(yī)療設(shè)備等按照衛(wèi)生、物價(jià)部門要求配置齊全的各種證照。所有藥品均嚴(yán)格按照衛(wèi)生、物價(jià)和藥監(jiān)部門的要求配備相關(guān)質(zhì)量、價(jià)格證明材料，所有藥品均嚴(yán)格按照有關(guān)要求進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基本藥物目錄，離休干部醫(yī)療也嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。確因病情需要，參保參統(tǒng)人員需要使用超出目錄的藥品，做到事先征得同意并嚴(yán)格遵守有關(guān)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策。醫(yī)院嚴(yán)格掌握特殊疾病、特殊慢性病的審批及用藥，醫(yī)務(wù)人員能夠認(rèn)真按照規(guī)定書寫《XXX地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診手冊(cè)》及提供復(fù)式處方。為了降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院與東駿藥業(yè)有限公司合作，降低了門診各種口服藥的價(jià)格，把實(shí)惠讓與了來(lái)院就診患者。

201*年工作中存在門診特殊檢查檢查部位書寫不規(guī)范、少數(shù)出院患者出院超量帶藥現(xiàn)象需要在201*年的工作中加以認(rèn)真的整改。

五、醫(yī)療服務(wù)控制指標(biāo)應(yīng)得分20分實(shí)得分15分201*年醫(yī)院參�；颊咴诒驹鹤≡嘿M(fèi)用中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付以外個(gè)人自己負(fù)擔(dān)且符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的比例為24%，不超過(guò)考核指標(biāo)；定點(diǎn)醫(yī)院符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及離休干部用藥范圍內(nèi)的比例為95%，超過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，更好地滿足了患者就診的需要。醫(yī)院藥品費(fèi)用所占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例為44.4%，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的要求；CT、MRI、彩超等大型檢查的陽(yáng)性率64%，略低于考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，需要進(jìn)一步嚴(yán)格控制大型設(shè)備檢查的使用，掌握好檢查的適應(yīng)癥。

六、出入院管理應(yīng)得分19分實(shí)得分19分

科室和醫(yī)務(wù)人員能夠嚴(yán)格掌握住院、出院原則，經(jīng)過(guò)醫(yī)院自查全年沒(méi)有出現(xiàn)分解住院和掛床住院等情況發(fā)生。醫(yī)院堅(jiān)持做好醫(yī)保工作，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，沒(méi)有出現(xiàn)推諉參保患者、參統(tǒng)離休干部事件發(fā)生。為方便患者、不斷提高患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，醫(yī)院要求相關(guān)部門、科室必須保證患者出院當(dāng)天能夠按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，有關(guān)職能部門必須認(rèn)真履行監(jiān)督職能。對(duì)于因?yàn)椴∏榇_實(shí)需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治的參保患者，科室和醫(yī)院均能夠嚴(yán)格按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理應(yīng)得分12分實(shí)得分12分醫(yī)院配備了完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)新系統(tǒng)以及醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)，使用經(jīng)過(guò)相關(guān)部門檢查驗(yàn)收合格的接口完成醫(yī)保信息處理。能夠及時(shí)根據(jù)政策變動(dòng)做相應(yīng)的、及時(shí)的動(dòng)態(tài)更新。操作人員上崗前均接受相應(yīng)培訓(xùn)并取得有關(guān)資質(zhì)證。做到持證上崗、熟練操作。醫(yī)院能夠按照要求為患者提供查詢、打印醫(yī)療費(fèi)用清單、結(jié)算單據(jù)等服務(wù)。與相關(guān)技術(shù)支持部門簽訂服務(wù)協(xié)議，保障信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。定期或者不定期與醫(yī)保中心、計(jì)算機(jī)技術(shù)服務(wù)部門進(jìn)行溝通和交流。

根據(jù)上述自查情況，本院201*年年終考核應(yīng)得分為100分，自查得分為90分。

XXX市人民醫(yī)院201*年3月26日附件五：

201*年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議日常及年終考評(píng)自評(píng)表

填報(bào)單位：XXX市人民醫(yī)院填報(bào)人：肖滇疆填報(bào)日期：201*年3月26日

分類序號(hào)一二日常考評(píng)三四五一二三年終考評(píng)四五六七項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門診管理20分住院管理35分信息系統(tǒng)15分醫(yī)院應(yīng)配合工作情況15分參保人員投訴情況15分政策執(zhí)行6分組織管理6分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度管理12分藥品及診療項(xiàng)目管理25分醫(yī)療服務(wù)控制指標(biāo)20分出入院管理19分醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理12分合計(jì)扣分項(xiàng)目及扣分值該項(xiàng)實(shí)際得分19331515146612201*1912186備注

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介休市義棠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

201*年醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

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介休市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：介休市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：

今年在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的支持關(guān)心和監(jiān)督指導(dǎo)下，我院高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)文件指示，扎實(shí)開展各項(xiàng)工作，經(jīng)過(guò)全體職工的共同努力，今年的醫(yī)保工作取得了顯著成效，醫(yī)療保險(xiǎn)越來(lái)越多地受到群眾的關(guān)注，得到了社會(huì)的普遍認(rèn)可，現(xiàn)將一年來(lái)的工作自查總結(jié)如下：一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定、山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（201*年版）、疾病診療規(guī)范，并每月組織培訓(xùn)相關(guān)政策及制度，教育參�；颊吆吐毠ぷ杂X(jué)遵守醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，以不斷提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，保障醫(yī)保工作健康持續(xù)發(fā)展；

2、嚴(yán)格遵守處方管理辦法，按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，努力減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我院從11月1日起執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度后，住院患者的藥品費(fèi)用明顯下降，無(wú)超量超限等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在70%以下。201*年共收治醫(yī)保病人130例，其中工傷患者70例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊�55例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者2例，無(wú)一例掛床、冒名頂替、摞床、分解住院現(xiàn)象；共產(chǎn)生費(fèi)用總額70萬(wàn)余元，其中工傷40萬(wàn)元，職工醫(yī)保30萬(wàn)元，居民醫(yī)保3800元；全年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院15例。

二、健全管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部考核。

為將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)，我們結(jié)合工作實(shí)際建立健全了醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等30項(xiàng)管理制度，并每月進(jìn)行一次內(nèi)部考核。

為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院一是在院內(nèi)外公布了醫(yī)保病人就診流程圖、醫(yī)保病人住院須知等，方便病人就醫(yī)；

二是將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公示上墻、公布投訴電話、設(shè)置舉報(bào)箱，接受群從監(jiān)督；

三是從12月15日起，全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，在使用自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品時(shí)，一律征得病人同意，住院病歷等資料單獨(dú)管理，而且對(duì)醫(yī)保帳目實(shí)行公開公示制度；

四是制定了醫(yī)保管理處罰辦法，每季度召開醫(yī)保會(huì)議，總結(jié)分析近期工作中存在的問(wèn)題，把各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處；加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，查有無(wú)掛床現(xiàn)象、有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象，對(duì)不符合住院要求的病人，醫(yī)�？埔宦刹挥鑼徟�；進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。今年我院未發(fā)現(xiàn)任何偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、我院今年投資六萬(wàn)元，安裝城鎮(zhèn)職工住院軟件，從7月1日起試行參保職工住院費(fèi)用直補(bǔ)程序，效果滿意；

2、醫(yī)保科工作人員定期下病房參加晨會(huì)，及時(shí)傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保中心審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；了解臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保制度的想法，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)；并要求全院職工熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過(guò)程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生；醫(yī)�？茖⒉缓细竦牟�歷及時(shí)反饋給主治醫(yī)生；

3、在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的過(guò)程中，我院工作人員嚴(yán)格身份審核，規(guī)范操作，

實(shí)行一站式服務(wù)，簡(jiǎn)化程序，積極地向每一位參保職工宣傳講解醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和優(yōu)惠政策、各項(xiàng)補(bǔ)助措施，認(rèn)真解答提出的各種提問(wèn)，努力做到不讓一位參�；颊呋蚣覍賻е�不滿和疑惑離開，始終把“為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。

201*年的工作雖然取得了一定成績(jī)，但仍存在一些不足，如：城鎮(zhèn)職工門診、住院軟件和一日清單軟件系統(tǒng)不夠成熟、操作不夠熟練、問(wèn)題瑣碎等，在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項(xiàng)制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保病人服務(wù)，力爭(zhēng)把我院的醫(yī)保工作推向一個(gè)新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

介休市義棠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)�？�

201*年12月28日

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