事故教訓(xùn)反思報告

對“9.21”事故教訓(xùn)的反思

“9.21”事故后，我站按照路局運輸處、車務(wù)段的要求深入開展了反思活動�，F(xiàn)就“9.21”事故反映出的問題進行反思分析，以便結(jié)合車站實際進一步查找我站的安全隱患，有針對性地研究確定保安全措施。

一、事故概況

9月21日15時33分，通遼機務(wù)段HXN3型0147號機車擔當扎哈淖爾至珠斯花間扎216次，由于機后第10位車輛前折角塞門關(guān)閉導(dǎo)致列車放，致使扎216次以98公里/小時速度反方向側(cè)線進霍林郭勒站Ⅰ道，造成機后11-31位車輛脫軌，線路及電務(wù)設(shè)備嚴重損壞。中斷上行行車16小時28分，中斷下行行車22小時12分，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

二、事故分析

一是扎216次尾部風(fēng)壓出現(xiàn)異常；

二是司機懷疑尾部車輛折角塞門未開到位，列尾作業(yè)人員14時46分03秒確認未開，48分16秒隨即打開；

三是司機在試風(fēng)過程中懷疑有車輛折角塞門未開到位，但非操縱司機和列尾作業(yè)員分別從前部和后部檢查機次33輛和尾前10余輛，均未發(fā)現(xiàn)；

四是車站值班員報告列車調(diào)度員列尾故障，調(diào)度員發(fā)布調(diào)度命令，允許開車。

我認為“9.21”事故的發(fā)生，就當時的路局行車調(diào)度員和新城子站值班員在繁忙的通霍線上辦理行車，沒有在思想上和行動中擺正安全與效率的關(guān)系。當出現(xiàn)列車密度大，呈現(xiàn)多列等線、慢行、待避情況，使得調(diào)度員和值班員在辦理行車時心理壓力大，表現(xiàn)出最大限度的保證暢通，多接多發(fā)，忽視了的安全。表現(xiàn)了盲目圖快，違章指揮，簡化接發(fā)列車作業(yè)標準，也是導(dǎo)致這起事故思想上和心理上的深層次原因。我站在辦理行車當中也有安全和效率發(fā)生矛盾的時候，在大查擺中尤其在施工、停電、臨時故障等，非正常情況下辦理接發(fā)列車時，車站值班員必須在心理上和行動上牢固地、堅決地樹立效率服從安全，安全第一，安全是天，以人為本這樣的觀念。必須在絕對保證行車安全的前提下提高運輸效率。

三、結(jié)合車站特點查找和反思

1、工作作風(fēng)方面：①責(zé)任不清。認為自己是黨務(wù)的干部，主要任務(wù)應(yīng)抓好黨務(wù)工作和黨員作用，對車站的安全有一種責(zé)任，但總覺得抓安全抓生產(chǎn)是副業(yè)，是份外的事。所以造成了工作作風(fēng)不實，下場次數(shù)多，發(fā)現(xiàn)解決問題少。②好人主義。存在過分的同情心理，認為職工收入比較少，在兩違方面教育的多，處罰的少，對職工要求不嚴格，工作說得過去就行了。所以下去發(fā)現(xiàn)問題，也是避重就輕，簡單處理，滿足于完成干部考核任務(wù)就行了的思想。

2、工作管理方面：①管理粗放。缺乏問題管理意識，原則性的管理多，抓具體實際工作少，不能舉一反三，一對一的，一人一事的思想工作做得不夠。②管理方面要求不嚴，存在遷就思想。沒有認真落實工作標準和內(nèi)控制度，對出現(xiàn)的問題進行嚴肅處理不夠，缺乏必要得監(jiān)督檢查。

整改措施：

1、樹立安全第一的思想。要從思想上真正端正態(tài)度，改變自己的錯誤認識，把安全作為我們工作的永恒主題。堅決克服重效益、效率而輕安全的思想，要懂得安全是最大的效益的道理，切實從思想上把安全第一的思想樹牢。

2、切實轉(zhuǎn)變作風(fēng)，克服好人主義傾向。樹立為安全、為職工服務(wù)的思想，要經(jīng)常深入到生產(chǎn)一線，幫助指導(dǎo)工作。同時教育職工杜絕違章違紀，堅持標準化作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。

3、堅持嚴肅認真，嚴抓嚴管原則，要加大對安全管理的力度，嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，落實工作制度。

5、發(fā)揮黨員在安全屏障中的先鋒模范作用，調(diào)動班組長的積極性，充分發(fā)揮他們在安全生產(chǎn)中的作用，確保車站的安全和穩(wěn)

定。

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