201*年醫(yī)療質量管理工作總結(三好一滿意工作匯報)

全州縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療質量管理年終工作總結

201*年我院堅持以“病人為中心”的服務理念，深入貫徹“三

好一滿意”服務的工作目標，著力改善醫(yī)院服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，以提高醫(yī)療質量，合理收費，降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質量和服務水平�，F將201*年上班的醫(yī)療質量管理工作總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量。1、認真按照“核心制度”內容，促進各項制度的落實。根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入管理。今年繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴格落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術期質量控制，要求各級醫(yī)師對手術病人管理要做到“五個不”：不帶問題進手術室，不帶疑點做手術，沒有把握不盲目做，沒有參加術前討論者不得擅自做和術前準備不充分不倉促做。三是狠抓風險科室、風險項目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護室、婦產科、手術麻醉科等風險大的科室堅持勤檢查、現場講評，發(fā)現缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護理部查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護士長例會，對工作中的

不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。今年嚴格路落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、強化藥事管理，保證患者用藥安全。

認真開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平。

1.深入學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》精神，加強醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現象的發(fā)生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物及剖宮產圍術期預防用抗菌藥物合理使用。

3.根據《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質量，促進臨床合理用藥，醫(yī)務科組織相關人員對處方書寫情況進行定期檢查。檢查中發(fā)現，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，書寫工整規(guī)范。

4.我院嚴格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進行網上集中招標采購，按照藥品儲存的相關規(guī)定對藥庫進行了規(guī)范化改造，通過講課提高醫(yī)師對抗生素的應用水平，并使用三級管理，同時不定期查病歷，督察有無不合理應用，并開展處方點評，規(guī)范抗生素的應用。

三、臨床路徑管理

根據衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導原則》和市衛(wèi)生局《關于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案，定期與醫(yī)院個案管理員溝通、協(xié)調工作。

1.確定病種，實踐臨床路徑。根據衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則》結合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下血腫、急性左心衰竭、結核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.201*年第一季度，全院共入徑病例130例，其中TAI39例、腹股溝疝24例、急性闌尾炎52例、下肢靜脈曲張4例、卵巢囊腫2例、股骨干骨折6例、子宮平滑肌瘤2例、腰椎間盤突出1例，變異8例。通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內涵質量，醫(yī)護人員行為更加規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系。

四、加強醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領導小組，專人負責，責任到人，嚴格執(zhí)行各項造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓工作，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安

全。

五、醫(yī)療器械管理

根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

六、加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理

根據衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，建立《醫(yī)療技術準入管理制度》，同時根據我院實際，制定醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄。我院申報第二類醫(yī)療技術項目：斷肢（指、趾）再植；人工關節(jié)置換術；特大面積燒傷切（削）痂植皮術；復發(fā)性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復術；永久起搏器植入術；宮腔鏡診斷與治療。

七、繼續(xù)加強對口支援工作

根據衛(wèi)生部《關于實施萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程的通知》精神，我院今年繼續(xù)選派思想作風好、業(yè)務水平高、管理能力強的醫(yī)務人員（共八人，半年輪換），對冊井衛(wèi)生院、白塔衛(wèi)生院進對口支援。同時，我院接收兩所衛(wèi)生院醫(yī)師，提供免費進修的學習機會。

201*年全年，我院共收治住院9977人次，，比201*年上半年進一步提高，也存在許多不足之處。201*年我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二○一二年十二月二十九日

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市人民醫(yī)院

醫(yī)療質量管理上半年工作總結

201*年我院堅持以“病人為中心”的服務理念，深入貫徹“三好一滿意”服務的工作目標，著力改善醫(yī)院服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，以提高醫(yī)療質量，合理收費，降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質量和服務水平�，F將201*年上班的醫(yī)療質量管理工作總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量。1、認真按照“核心制度”內容，促進各項制度的落實。根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入管理。今年繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴格落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術期質量控制，要求各級醫(yī)師對手術病人管理要做到“五個不”：不帶問題進手術室，不帶疑點做手術，沒有把握不盲目做，沒有參加術前討論者不得擅自做和術前準備不充分不倉促做。三是狠抓風險科室、風險項目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護室、婦產科、手術麻醉科等風險大的科室堅持勤檢查、現場講評，發(fā)現缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護理部查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現護理工作中存在的

偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。今年嚴格路落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、強化藥事管理，保證患者用藥安全。

認真開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平。

1.深入學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》精神，加強醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現象的發(fā)生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物及剖宮產圍術期預防用抗菌藥物合理使用。

3.根據《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質量，促進臨床合理用藥，醫(yī)務科組織相關人員對處方書寫情況進行定期檢查。檢查中發(fā)現，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，

書寫工整規(guī)范。

4.我院嚴格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進行網上集中招標采購，按照藥品儲存的相關規(guī)定對藥庫進行了規(guī)范化改造，通過講課提高醫(yī)師對抗生素的應用水平，并使用三級管理，同時不定期查病歷，督察有無不合理應用，并開展處方點評，規(guī)范抗生素的應用。

三、臨床路徑管理

根據衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導原則》和市衛(wèi)生局《關于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案，定期與醫(yī)院個案管理員溝通、協(xié)調工作。

1.確定病種，實踐臨床路徑。根據衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則》結合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下血腫、急性左心衰竭、結核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.201*年第一季度，全院共入徑病例130例，其中TAI39例、腹股溝疝24例、急性闌尾炎52例、下肢靜脈曲張4例、卵巢囊腫2例、股骨干骨折6例、子宮平滑肌瘤2例、腰椎間盤突出1例，變異8例。通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內涵質量，醫(yī)護人員行為更加規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系。

四、加強醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領導小組，專人負責，責任到人，嚴格執(zhí)行各項造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓工作，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門

的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。

五、醫(yī)療器械管理

根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

六、加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理

根據衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，建立《醫(yī)療技術準入管理制度》，同時根據我院實際，制定醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄。我院申報第二類醫(yī)療技術項目：斷肢（指、趾）再植；人工關節(jié)置換術；特大面積燒傷切（削）痂植皮術；復發(fā)性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復術；永久起搏器植入術；宮腔鏡診斷與治療。

七、繼續(xù)加強對口支援工作

根據衛(wèi)生部《關于實施萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程的通知》精神，我院今年繼續(xù)選派思想作風好、業(yè)務水平高、管理能力強的醫(yī)務人員（共八人，半年輪換），對冊井衛(wèi)生院、白塔衛(wèi)生院進對口支援。同時，我院接收兩所衛(wèi)生院醫(yī)師，提供免費進修的學習機會。

201*年上半年，我院共收治住院9977人次，，比201*年上半年進一步提高，也存在許多不足之處。下半年我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二○一二年六月二十九日

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