201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)(三好一滿意工作匯報)

新泰市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

201*年我院堅持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，以二級甲等醫(yī)院評審為動力，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費，降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。現(xiàn)將201*年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：

一、加強領(lǐng)導(dǎo)，提高對醫(yī)療質(zhì)量管理重要性的認識醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關(guān)，是社會高度關(guān)注的熱點問題之一。我院始終把醫(yī)療質(zhì)量管理擺在重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過程，堅持組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動，為加強對活動的領(lǐng)導(dǎo)，專門成立了醫(yī)療質(zhì)量管理科，具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理活動，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。建立健全了院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)，分管院長具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認真履行職責(zé)，加強對活動開展情況的督導(dǎo)檢查。

二、明確主題，確保醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入

根據(jù)二級醫(yī)院評審要求，進一步完善細化各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴格診療護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強化內(nèi)涵建設(shè)、杜絕醫(yī)療差錯事故為目的，以加強思想教育、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、強化法制意識為重點，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全要求。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1、認真按照“核心制度”內(nèi)容，促進各項制度的落實。根據(jù)年初制定的計劃，結(jié)合二級醫(yī)院等級評審，采用PDCA管理方法，著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入管理。繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴格落實首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對手術(shù)病人管理要做到“五個不”：不帶問題進手術(shù)室，不帶疑點做手術(shù)，沒有把握不盲目做，沒有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉促做。三是狠抓風(fēng)險科室、風(fēng)險項目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護室、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科等風(fēng)險大的科室堅持勤檢查、現(xiàn)場講評，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護理部查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質(zhì)量及護理安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省病歷書寫規(guī)范（201*版）》、《診療護理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護理文書書寫質(zhì)量；每月不定時到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷

方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)部重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質(zhì)量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合醫(yī)療質(zhì)量管理科逐步建立院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、強化藥事管理，保證患者用藥安全。

認真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。

3.根據(jù)《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，促進臨床合理用藥，醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員對處方書寫情況進行定期檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，書寫工整規(guī)范。

4.我院嚴格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，按照藥品儲存的相關(guān)規(guī)定對藥庫進行了規(guī)范化改造，通過培訓(xùn)提高醫(yī)師對抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級管理，同時每月

檢查病歷，督察有無不合理應(yīng)用，并開展處方點評，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

五、強化培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平醫(yī)務(wù)人員只有通過不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，專業(yè)技術(shù)知識和水平才能得到更新和提高，服務(wù)能力才能不斷增強。為此，我們始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。具體做法是：

一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療指南及操作規(guī)范的學(xué)習(xí)。通過聘請專家講座、單位集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二是開展多種形式的培訓(xùn)活動。我們組織了病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴”培訓(xùn)、護理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等培訓(xùn)活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)明顯提高。三是實施科技興醫(yī)戰(zhàn)略，采取“請進來，送出去”、學(xué)科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色�？疲�項目）建設(shè)，提高衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

六、臨床路徑管理

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和市衛(wèi)生局《關(guān)于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案。

1.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》結(jié)合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下

血腫、急性左心衰竭、結(jié)核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結(jié)石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內(nèi)涵質(zhì)量，醫(yī)護人員行為更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

七、加強醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格執(zhí)行各項造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。

八、醫(yī)療器械管理

根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

九、加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，建立《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，同時根據(jù)我院實際，制定醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。我院申報第二類醫(yī)療技術(shù)項目：斷肢（指、趾）再植；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；特大面積燒傷切（削）痂植皮術(shù)；復(fù)發(fā)性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復(fù)術(shù)；永久起搏器植入術(shù)；宮腔鏡診斷與治療。

十、繼續(xù)加強對口支援工作

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于實施萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程的通知》精神，我院今年繼續(xù)選派思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強的醫(yī)務(wù)人員，對冊井衛(wèi)生院、白塔衛(wèi)生院進對口支援。

我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量管理方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定差距，今后在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以二級醫(yī)院評審為契機，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大貢獻！

二○一三年十二月十三日

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市人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理上半年工作總結(jié)

201*年我院堅持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費，降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平�，F(xiàn)將201*年上班的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1、認真按照“核心制度”內(nèi)容，促進各項制度的落實。根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入管理。今年繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴格落實首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對手術(shù)病人管理要做到“五個不”：不帶問題進手術(shù)室，不帶疑點做手術(shù)，沒有把握不盲目做，沒有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉促做。三是狠抓風(fēng)險科室、風(fēng)險項目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護室、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科等風(fēng)險大的科室堅持勤檢查、現(xiàn)場講評，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護理部查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的

偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質(zhì)量及護理安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。今年嚴格路落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴抓病歷質(zhì)量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質(zhì)控委員會逐步建立全院、科、組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、強化藥事管理，保證患者用藥安全。

認真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。

3.根據(jù)《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，促進臨床合理用藥，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對處方書寫情況進行定期檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，

書寫工整規(guī)范。

4.我院嚴格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，按照藥品儲存的相關(guān)規(guī)定對藥庫進行了規(guī)范化改造，通過講課提高醫(yī)師對抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級管理，同時不定期查病歷，督察有無不合理應(yīng)用，并開展處方點評，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

三、臨床路徑管理

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和市衛(wèi)生局《關(guān)于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案，定期與醫(yī)院個案管理員溝通、協(xié)調(diào)工作。

1.確定病種，實踐臨床路徑。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》結(jié)合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下血腫、急性左心衰竭、結(jié)核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結(jié)石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.201*年第一季度，全院共入徑病例130例，其中TAI39例、腹股溝疝24例、急性闌尾炎52例、下肢靜脈曲張4例、卵巢囊腫2例、股骨干骨折6例、子宮平滑肌瘤2例、腰椎間盤突出1例，變異8例。通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內(nèi)涵質(zhì)量，醫(yī)護人員行為更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

四、加強醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格執(zhí)行各項造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門

的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。

五、醫(yī)療器械管理

根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

六、加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，建立《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，同時根據(jù)我院實際，制定醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。我院申報第二類醫(yī)療技術(shù)項目：斷肢（指、趾）再植；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；特大面積燒傷切（削）痂植皮術(shù)；復(fù)發(fā)性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復(fù)術(shù)；永久起搏器植入術(shù)；宮腔鏡診斷與治療。

七、繼續(xù)加強對口支援工作

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于實施萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程的通知》精神，我院今年繼續(xù)選派思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強的醫(yī)務(wù)人員（共八人，半年輪換），對冊井衛(wèi)生院、白塔衛(wèi)生院進對口支援。同時，我院接收兩所衛(wèi)生院醫(yī)師，提供免費進修的學(xué)習(xí)機會。

201*年上半年，我院共收治住院9977人次，，比201*年上半年進一步提高，也存在許多不足之處。下半年我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二○一二年六月二十九日

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