質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年質(zhì)控辦工作總結(jié)

本著為加強(qiáng)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，我科室對201*年的工作進(jìn)行總結(jié)如下：

一、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

我科室成立于201*年3月，當(dāng)時主要工作是:1、擬定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進(jìn)行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的一類、二類指標(biāo)的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談?wù)摻鉀Q問題。

4、確定我們院不能完成的考核項目。

5、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。

6、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目。7、制作每月一期的《醫(yī)院質(zhì)量管理匯編》。8、督促二甲工作按計劃的推進(jìn)。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過程中的三次自評，通過自評結(jié)果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負(fù)責(zé)評審申請書及自查報告書的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進(jìn)行獎懲。

通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫(yī)院評審的榮譽。二、醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)

1、我科室協(xié)同醫(yī)務(wù)科為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病種進(jìn)行臨床路徑工作開展。

2、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房覆蓋率已達(dá)到要求的20%，，又將外一科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質(zhì)控檢查，根據(jù)醫(yī)改和我院“醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)”的檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對醫(yī)技科室進(jìn)行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和檢查、檢驗報告單的準(zhǔn)確性、及時性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組，對醫(yī)院成本核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

5、開展了預(yù)約門診服務(wù)。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院預(yù)約診療方案》，印制預(yù)約診療卡和預(yù)約診療登記本，指導(dǎo)各科室的預(yù)約診療操作規(guī)范。

6、推進(jìn)便民惠民措施的工作。我院根據(jù)科室需要，結(jié)合醫(yī)院實際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護(hù)折疊椅等設(shè)備。

三、創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結(jié)合

創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現(xiàn)正處在積極推動工作進(jìn)度初始階段。

1、召開了我院“創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的啟動大會，擬定了實施方案。

2、開展遠(yuǎn)程會診工作。

質(zhì)控辦

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質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點和目標(biāo)，認(rèn)真落實醫(yī)院各項要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好各項工作與安排，持續(xù)改進(jìn)各項工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院管理，增強(qiáng)醫(yī)院執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》和結(jié)合醫(yī)院實際修訂考核細(xì)則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實專項檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點評工作的通知》、《處方點評制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點評制度實施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號）和及藥品說明書，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機(jī)抽取每月xx份終末病歷對其合理用藥進(jìn)行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無適應(yīng)癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點評表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說明書，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗科、院感辦一起進(jìn)行抗菌藥物專項點評。

三、積極準(zhǔn)備，落實創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊下發(fā)的關(guān)于召開貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的會議通知（樂衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號）文件要求，將標(biāo)準(zhǔn)分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實。對照“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了嚴(yán)格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢對醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報了數(shù)字化醫(yī)院評審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展數(shù)字化醫(yī)院評審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準(zhǔn)要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評審后，對專家組提出的諸多問題進(jìn)行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評審后存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫(yī)院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續(xù)改進(jìn)的工作等明確規(guī)定了完成時限。根據(jù)整改計劃，質(zhì)控辦分時間段進(jìn)行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進(jìn)的問題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問題已上報院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進(jìn)行，在以后的工作中將進(jìn)一步從深度上推進(jìn)質(zhì)控工作的全面開展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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