質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年質(zhì)控辦完成了全年各項目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院兩個效益做出了貢獻。將全年的工作總結(jié)如下：（一）醫(yī)院管理方面：

1、嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，加強依法辦院和科學(xué)辦院。圍繞“科學(xué)、人道、厚德、創(chuàng)新”的辦院理念，按照衛(wèi)生行政部門要求，對我院的各項規(guī)范進行了認真清理。在依法執(zhí)業(yè)方面，對全體醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格進行了重新審核、登記，全院專業(yè)技術(shù)人員均有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。全院嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無任何一個科室超范圍執(zhí)業(yè)。2、為了健全規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)科將201*年醫(yī)院的工作制度中涉及醫(yī)療活動的制度和職責(zé)進行完善、修改，該工作已經(jīng)完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進行法律、法規(guī)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式以自學(xué)與集體學(xué)習(xí)相結(jié)合，主要學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等。并隨機卷試抽考了部分職工。

4、根據(jù)醫(yī)院人事變動，及時調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案、藥事、輸血等管理組織，定期開展各委員會活動，加強相應(yīng)工作監(jiān)督、指導(dǎo)、評價；

5、院領(lǐng)導(dǎo)十分重視醫(yī)院的信息化建設(shè)，在經(jīng)費非常緊張的情況下，仍然投資建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)十月份已在部分科室試運行。醫(yī)務(wù)科對該系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)進行了大量的協(xié)調(diào)工作。

6、醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)療活動管理部門，強化為臨床服務(wù)的理念，加強了宣傳和溝通。醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)療專欄，將醫(yī)院管理年活動和三乙評審有關(guān)內(nèi)容向全院職工通報，同時公布醫(yī)務(wù)科的各種規(guī)章制度、近期工作內(nèi)容，接受群眾監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科將不斷加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療管理水平，加大了對醫(yī)療活動全程質(zhì)量的控制。

7、由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科牽頭，對醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行修訂，該項工作在進行中。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進方面：

1、開展全面質(zhì)量提升計劃活動以來，我院創(chuàng)新了管理理念，經(jīng)過探討醫(yī)療質(zhì)量形成的特點、規(guī)律以及影響質(zhì)量的制約因素，我們結(jié)合醫(yī)院的實際，對原有的質(zhì)量管理組織重新進行了調(diào)整充實，建立了一個由院長負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的三級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；為了把醫(yī)院管理年活動與創(chuàng)建“三級乙等醫(yī)院”結(jié)合起來，我們按照三級乙等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對受檢科室的工作質(zhì)量標(biāo)準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、門診病歷、處方、技術(shù)操作規(guī)程、各項規(guī)章制度的落實等；醫(yī)技科室重點檢查技術(shù)工作質(zhì)量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每月進行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

2、醫(yī)務(wù)科經(jīng)常深入到臨床，直接參與查房、病例討論、會診、手術(shù)、搶救等各項臨床工作，加強了對臨床醫(yī)療護理工作的監(jiān)督，不再單純拘泥于各種匯報和查看各種報表，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3、在職工中深入開展了醫(yī)療制度的宣傳和學(xué)習(xí)，增強醫(yī)務(wù)工作者的法律意識和責(zé)任感，教育和引導(dǎo)職工“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想。認真學(xué)習(xí)首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫(yī)療制度；

4、加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。

①病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求。醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和《201*版浙江省住院病歷檢查評分標(biāo)準》，認真組織學(xué)習(xí)，定期考核。并根據(jù)醫(yī)院實際情況，對病歷書寫規(guī)范進行了補充，如規(guī)范了主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任查房記錄記錄格式；加強了對住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到科室自查，科主任、質(zhì)控員對科室每月抽查20%-30%出院病歷；職能科室抽查，醫(yī)務(wù)科、護理部等業(yè)務(wù)部門利用每次查房的機會抽查運行病歷；同時每月組織質(zhì)控醫(yī)師到病案室或病區(qū)抽查病歷各一次，所有檢查結(jié)果均在網(wǎng)上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發(fā)科室和當(dāng)事人獎金。

②三級醫(yī)師查房制度方面：認真落實三級醫(yī)師查房制度，不斷演練，反復(fù)模擬，并將標(biāo)準細化，穩(wěn)步提高查房質(zhì)量和規(guī)范。

③在值班、交接班制度的執(zhí)行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴格處罰，糾正了部分人散漫、不負責(zé)的工作作風(fēng)。

④完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級管理制度，首先在手術(shù)權(quán)限上，確定了職稱準入手術(shù)范圍，同時狠抓手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控，嚴格執(zhí)行大型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強麻醉安全管理，對一些存在問題和薄弱環(huán)節(jié)采取針對性的措施予以治理。

⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進行了規(guī)定。避免了相互推諉。

⑥每月公布一些典型的不合格處方。加強了處方質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)院定期抽查處方，對用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方登記，并責(zé)任到人，督促定期整改。

⑦為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實，定期對各科室的各種記錄本與病歷對應(yīng)進行核查，發(fā)現(xiàn)問題與獎懲制度掛鉤。⑧對醫(yī)患溝通進行制度化，并且對醫(yī)患溝通內(nèi)容加以延伸。對醫(yī)患溝通的具體時間、溝通內(nèi)容、溝通技巧進行了統(tǒng)一要求，避免醫(yī)療活動過程中由于相互不理解而造成的醫(yī)療爭議。

⑨加強臨床用血管理，嚴格輸血指征，用血審批制度化。邀請專家進行合理用血講座，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血。同時加大自體輸血宣傳和培訓(xùn)，目前已開展儲存式、稀釋式和回收式三種自體輸血技術(shù)。5、堅持并加大了醫(yī)療質(zhì)量督查力度。醫(yī)務(wù)科進行不定時的醫(yī)療質(zhì)量考核，力爭每階段解決一個突出問題。院領(lǐng)導(dǎo)也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規(guī)人員嚴懲。將醫(yī)療核心制度、手術(shù)質(zhì)量、合理用藥作為檢查重點，通過督查與自查相結(jié)合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風(fēng)氣。

6、加強了醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)和考核。圍繞三個中心，開展提高三基水平，提高業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)。針對過去醫(yī)生忽視三基訓(xùn)練的狀況，重點加強了三基培訓(xùn)和考核，開展了所有年資醫(yī)生病歷書寫、基本操作培訓(xùn)和考核；努力提高全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。

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質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點和目標(biāo)，認真落實醫(yī)院各項要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認真做好各項工作與安排，持續(xù)改進各項工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機制，加強醫(yī)院管理，增強醫(yī)院執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準》和結(jié)合醫(yī)院實際修訂考核細則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實專項檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進一步規(guī)范處方點評工作的通知》、《處方點評制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點評制度實施細則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號）和及藥品說明書，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機抽取每月xx份終末病歷對其合理用藥進行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無適應(yīng)癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點評表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說明書，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗科、院感辦一起進行抗菌藥物專項點評。

三、積極準備，落實創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊下發(fā)的關(guān)于召開貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查標(biāo)準（試行）》的會議通知（樂衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號）文件要求，將標(biāo)準分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實。對照“標(biāo)準”進行了嚴格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢對醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報了數(shù)字化醫(yī)院評審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展數(shù)字化醫(yī)院評審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評審后，對專家組提出的諸多問題進行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評審后存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫(yī)院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續(xù)改進的工作等明確規(guī)定了完成時限。根據(jù)整改計劃，質(zhì)控辦分時間段進行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進的問題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問題已上報院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行評估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進行，在以后的工作中將進一步從深度上推進質(zhì)控工作的全面開展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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