護理核心制度在臨床工作中應用的體會

護理核心制度在臨床工作中應用的體會

護理工作核心制度是提高護理質量，確保護理安全的基本制度，是指導臨床護理工作的核心，是規(guī)范護理工作的指南，作為臨床一線的護理人員，必須要加深對護理核心制度內涵的理解，掌握并正確運用，嚴格落實，時刻牢記醫(yī)療護理質量是醫(yī)院的生命線，只有在護理工作中全面落實護理工作核心制度，才能保證醫(yī)療護理質量和安全。本人就護理核心制度中五個核心制度的體會淺談如下：

一、護理交接班制度是各項治療護理工作準確及時進行的保證。因此，在執(zhí)行該制度時要始終堅持“不可隨意簡化操作程序；不可有絲毫的代僥幸心理；不可忽視每一查、每一對、三查七對要字字查清；不可憑主觀經驗估計行事；不可忽視操作中的病情觀察”的“五不可”原則和“三交”（口頭交、書面交、床旁交）、“三清”（口頭清、書面清、床邊看清）、“三接”（患者病情交接、治療護理情況交接、搶救藥品、器械使用交接）的原則。同時接班者要提前完成15分鐘到科室，閱讀新入院病人、病危病人、病情變化需特殊交班的病人的護理記錄。交接班時做到病情不清不接、病人數不準不接、床鋪不潔不接、病人皮膚不潔不接、管道不通不接、各項治療未完成及物品數量不符不接。交班前當班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視新入院病人、病危病人和病情變化的病人，在交班前安排好護理工作，完成本班的各項記錄和各項工作，處理好所用物品。白班護士要為晚夜班接班者做好用物準備，如：消毒下敷料、一次性用物、試管、常用器械、被服、必要的藥物等，以便晚夜班接班者工作。在交接班過程中，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。接班時如發(fā)現問題應由交班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責�？傊�，在執(zhí)行護理交接班制度時，一定要做到“四看、五查、一巡視”，即：看交班本、看醫(yī)囑本、看護理物品登記本、看各項護理記錄是否完整準確；查新入院病人、查術前準備、查危重癱瘓、查大小便失禁、查手術后患者的各項處置是否妥善；巡視所有住院病人，特別是新入院病人、病危病人、病情變化需特殊交班的病人。交接班人員共同巡視，床旁交接。

二、護理查對制度是保證護理工作安全進行的基礎。執(zhí)行時要保持高度的慎獨精神，頭腦清醒，遇到質疑要及時提問。醫(yī)囑經兩人查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。服藥、注射、輸液必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”備藥前要檢查藥品質量、瓶身瓶蓋是否完好，過期藥、標簽不清楚者不得使用。擺藥后須經第二人查對無誤后方可執(zhí)行。易過敏藥物給藥前詢問過敏史。使用毒麻精神藥物時，要反復核對，用后空安瓿及時交回藥房。給多種藥物時注意配伍禁忌。發(fā)藥注射時，病人如提出質疑，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。輸血前抽血時一人抽血，一人查對，抽血交叉后須在試管上貼上條形碼，并寫上病區(qū)、床號、姓名、采血者姓名、采集時間，字跡清晰無誤，便于查對，抽血時如對化驗單與病人身份有質疑時，應與主管醫(yī)生、當班高級責任護士核對，不能在錯誤的化驗單錯誤的標簽上直接涂改。取血、輸血前、輸血后均嚴格執(zhí)行輸血操作的“三查八對“，并由兩名醫(yī)護人員共同核對無誤方可執(zhí)行、簽名，同時在輸血記錄本上登記。輸完血后將血袋送頭回輸血科至少保存一天。對于飲食查對制度，每天查對醫(yī)囑后，核對病人床頭卡上的，飲食標志，并向病人解釋治療膳食的意義，對禁食病人，在床頭卡上設醒目標志，并告知禁食的意義和時限。因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。

三、分級護理制度根據病人病情的輕、重、緩、急及自理能力，給以不同程度的護理。其中特級護理設立護理組，安排熟悉業(yè)務的護士34名，24小時看護，并班班交接。嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征和其他觀察指標，并做好記錄。準備搶救，儀器、藥品，使之呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生病情變化，立即投入搶救，并做好搶救物品的處理工作。及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎護理、�？谱o理、心理護理；一級護理每一小時巡視一次，并測量生命體征，觀察病情變化，及時準確記錄，加強基礎護理、專科護理、心理護理和健康教育；二級護理每二小時巡視一次，協助做好晨晚間護理和生活護理，做好健康教育；三級護理每三小時巡視一次，掌握患者病情及思想情況，注意飲食和休息，做好健康教育。

四、護理缺陷糾紛報告制度是用來防范護理不良事件進一步惡化的保證。各護理單元均有防范處理的預案，以預防缺陷、事故的發(fā)生，發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果、和相關藥品、物品均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。發(fā)生護理不良事件后，當事人應立即報告值班醫(yī)生、科護士長、科主任，由科護士長報護理部，并交書面報表。

五、危重病人搶救制度是提高危重病人搶救成功率的基礎。對危重病人應做到詳細詢問病史、準確掌握體征、密切觀察病情變化、及時進行搶救。對重大搶救或“三無”人員（無姓名、無住址、無經濟來源），須立即報告醫(yī)務科、護理部、分管院長。搶救過程中應按規(guī)定做好各種搶救記錄，并在搶救結束后6小時補記。搶救藥品、器械、物品均應做到性能完好，數量齊全，并做到“五定”（定數量、定位置、定期檢查、定期消毒、定人保管）。搶救時護理人員要及時到位，按各種疾病的搶救程序進行工作。在醫(yī)生未到前，根據病情及時做好好搶救措施的準備，如：吸氧、吸痰、建立靜脈通路等，在搶救中執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑要復述一遍，做到認真核對，搶救時非搶救人員及家屬一律不得進入搶救室，以保持環(huán)境的安靜，搶救人員要做到動作麻利、有條不紊。搶救結束后所用藥品的空安瓿須經兩人核對無誤后方可棄去，同時立即督促醫(yī)生據實補記醫(yī)囑，保證急救藥品物品完好率達100%。認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰，項目齊全，內容真實全面，體現疾病發(fā)生變化的過程，保證記錄的完整性、連續(xù)性、真實性

以上是我對護理五個核心制度的一點體會，請大家多多指教。

擴展閱讀：第一節(jié) 護理工作核心制度

第一節(jié)護理工作核心制度

一、查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）病區(qū)護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲重復一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（3）備藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品，第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[201*]438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。（7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3、手術患者查對制度

（1）手術室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參

與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備單”查對患者手術前準備落實情況。包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

（2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

（3）手術人員（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術、巡回護士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

（4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

（5）手術切除的活檢組織標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4、輸血查對制度

依據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。（1）抽血交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，病人血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、

住院號。

2）抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

3）抽血交叉后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

5）抽血時若對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。（2）取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。（3）輸血查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

2）輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存一天。5、飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2）病人用餐前，護士查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在患者床頭再查對一次。

4）對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。

二、分級護理制度

醫(yī)生根據病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。1、特級護理

（1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。（2）護理內容：

1）安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。．

2）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

3）備好急救所需藥品和用物。

4）做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。2、一級護理

（1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。（2）護理內容：

1）嚴密觀察病情變化。一般每1530min．巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。2）嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。3）加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。3、二級護理

（1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。（2）護理內容：

1）12h巡視病人一次，觀察病情。2）按相應護理常規(guī)護理。

3）給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4、三級護理

（1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。（2）護理內容：

1）每班巡視病人，觀察病情。2）按相應護理常規(guī)護理。

3）給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

三、護理查房制度

（一）護理業(yè)務查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理患者的情況進行護理查房。1、護理查房主要對象：新收危重患者、手術患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高�；颊叩�。（1）護理查房的目的

1）解決臨床護理工作中的問題，不斷提升�？谱o理內涵和質量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。

2）通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床�？浦�識和技術。

3）護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。（2）具體方法和步驟

1）病區(qū)護士長、護理組長或高級責任護士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。

2）初級責任護士將分管患者的護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。3）上級護士根據患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或指示，由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄”中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

4）查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他�？苹蜥t(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

5）查房后上級護士的要求書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。

6）護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。（二）護理行政查房

護理行政查房由護理部主任、病區(qū)護士長組織。

（1）行政查房目的：提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質量。（2）行政查房內容：

1）護理部主任和護士長要持續(xù)地跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的護理模式的實施。

2）依法執(zhí)業(yè)

3）運用五常法督促護士站、治療室、急救車（柜）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。4）病區(qū)環(huán)境的管理。5）核心工作制度的落實情況。6）護士的崗位培訓和專業(yè)能力培養(yǎng)。7）臨床護理質量的持續(xù)改進。（3）行政查房的方法和步驟。

1）護理部主任行政查房：由護理部主任主持，護士長參加，每周一次，由專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

2）護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查護士長崗位職責落實情況。

3）護士長行政查房：由護士長主持，護理骨干參加，每周一次，有重點的檢查本科護理管理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。（三）護理教學查房

（1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或專科的護理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學示范和傳、幫、帶的作用。

（2）典型護理案例查房：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

（3）臨床護理教學查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

四、護理會診制度

1、�？谱o理會診

（1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

（2）病區(qū)遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多�？频淖o理會診。并明確提出護理會診目的和解決的問題，必要時護理部負責協調。（3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加．認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

（4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。

（5）參加會議的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

（6）會診結束時由�？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

（7）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或�？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。2、疑難病例護理會診

（1）病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由護士長組織護理會診。內容主要是正確評估患者，發(fā)現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。（2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診或請上級醫(yī)院護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

五、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。

2、醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更換。如發(fā)現醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

①口服藥：Tid8-12-16Bid8-16Qd8Am

Qid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-2

Q4h8-12-16-20-24-4

②各種注射：Tid8-12-16Bid8-16Qd9AmQid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-23、病區(qū)護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時，如病人暫時外出，待其回病房后及時補上，醫(yī)囑因故不能執(zhí)行者，要及時報告醫(yī)生。

5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰獔�(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補開的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區(qū)護士站的文員打印出全病區(qū)所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經第二人核對后方可執(zhí)行。

7、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

六、護囑執(zhí)行制度

1、護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責任護士、初級責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。5、護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調整醫(yī)囑或護囑。

6、護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作地統一性、同質性、連續(xù)性。

七、護理交接班制度

1、交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

2、各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3、交班前，護士長（組長）和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4、每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者，護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。5、上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班的各項工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6、醫(yī)護聯合早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。7、其余班次除詳細交接班外均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8、交接班內容包括：

（1）患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數．以及新人院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。

（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

（3）查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

（4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態(tài)等，并簽全名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者

負責。

10、責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

八、護理不良事件報告制度

1、在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5、發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、護士長和科領導。由護士長當日報護理部，并交書面報表。

7、各科室認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案并在一周內連報表報送護理部。無論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現，均需填寫“壓瘡報告單”。

8、對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9、發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。

10、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。

11、護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條列》執(zhí)行。

九、患者告知制度

1、患者有權接受按其所能明白的方式提供治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3、護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業(yè)術語。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。

4、告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷中。

5、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。

6、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應告知患者外出可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好請假手續(xù)。

7、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時如導尿、使用靜脈留置針、留置胃管、灌腸等，應首先告知患者或家屬，在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽字同意后，才能進行。

8、患者入院后對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

9、應用保護性約束時，應告知患者家屬（患者清醒時告知患者）約束的目的，經家屬/患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

10、因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

11、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。

12、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外）如一次性套管針、灌腸袋、導尿包等，均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

十、危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明。10、及時與病人家屬或單位聯系。

11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

第二節(jié)護理業(yè)務技術管理制度一、臨床護理文書書寫制度

1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2、符合《符合臨床護理規(guī)范文書規(guī)范（�？破�）》（廣東省衛(wèi)生廳，201*）、《臨床護理技術規(guī)范(基礎篇)》（廣東省衛(wèi)生廳，201*）等。

3、有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。

4、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

5、護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的護理工作模式。

6、明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。

7、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

8、護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字工整，字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

9、護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。10、護理文書應當使用碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

11、為確�；颊甙踩�而使用的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。12、實施特殊護理技術前，按要求簽署患者知情同意書。

13、因搶救危急患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6小時內及時據實補記。

二、臨床護理文書管理制度

1、護理部根據第四章修改和完善本醫(yī)院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

2、護理文書質量管理實施分級管理制度。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

3、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、�？谱o理單等各類護理文書的適用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

4、、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5、護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

1）住院病歷：由醫(yī)院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。2）門診病歷：由病人自己保管。

6、提供法律憑證的護理資料的復�。嚎蓮陀◇w溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單；不可復印首次護理記錄單、�？谱o理單、交班本等。

7、各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

8、各護理單元可根據�？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

三、臨床護士分層級管理制度

1、建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據護理人員的不同能級，設立專科護士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位。

2、滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。在層級管理體制中，護理人員結構形成梯隊，專業(yè)分布合理，并與所實施的等級護理和�？谱o理相適應。3、履行不同的崗位職責和工作任務，護理文書設置了使用權限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。專科護理單、健康教育單一般由高級責任護士崗位以上的護士選擇使用。

4、給予不同的工作權限和待遇（崗位津貼等）。

四、護理新技術新業(yè)務準入制度

1、醫(yī)院護理新業(yè)務的開展、新技術的應用之前，應上報護理部經院領導審批，并經專科護理管理委員會和院內外專家鑒定準入。

2、在開展護理新技術、新業(yè)務時，�？茟�制訂完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應依據有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎。

3、將護理新技術，新業(yè)務的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式報護理部、醫(yī)務部及相關領導審批，同時制訂相關培訓內容、方式及效果，有完整的培訓記錄。4、做好新業(yè)務、新技術應用效果評價．效果評價中應有科學數據作為支持依據。5、應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考核，并有培訓、考核的記錄。

6、建立新業(yè)務、新技術資料情報檔案。

五、輸血、輸液反應的處理報告制度

1、輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下下列檢查工作：

（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

（2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。（3）留取標本及抽血培養(yǎng)。

（4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。（5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

（6）準確記錄病情變化及處理措施。2、輸血反應的報告處理制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務部、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

2）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。

3）將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。4）準確做好護理記錄。

六、壓瘡處理報告制度

1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。

2、院內發(fā)生或發(fā)現院外帶人壓瘡(III度)，須報告病區(qū)護士長并在24h內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡(I度，II度)，需于72h內填寫壓瘡報告表上報護理部。3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內發(fā)生；制訂相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72h內上報護理部。4、對院內或院外發(fā)生的壓瘡，護士長（組長）查房后提出意見并使用“壓瘡護理單”。5、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發(fā)現按護理質量管理相關規(guī)定處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，護士長（組長）查房后提出意見并使用壓瘡風險評估單，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存。8、難免壓瘡，實行三級報告制度。

（1）申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

（2）申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部到病區(qū)核實，批準后登記在冊。

（3）跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周1～2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。

第三節(jié)病房管理制度一、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護士長負責管理，科主任積極協助。

2、值班醫(yī)生和護士必須向新住院病人詳細、清楚地介紹住院規(guī)則和制度。3、定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

4、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

5、統一病房陳設、室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

6、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風、每日至少清掃二次，每周大清掃一次。7、醫(yī)務人員必須穿戴整潔，必要時帶口罩，病房內嚴禁吸煙。8、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

9、護士長全面負責保管病房財產、設備并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。10、定期召開病區(qū)工休座談會，征求意見，改進病區(qū)管理工作。

11、查房時病房內不得接待非住院病人不會客，醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得私自離開病房。

二、探視、陪伴制度

1、為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負擔，應適當減少陪護率。病人陪護由病人的病情決定，以便于家屬隨時了解病情和醫(yī)務人員的溝通。

2、陪護者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務人員幫助病人早日康復，不談論有礙病員健康和治療的事宜；陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要辦理書面的請假手續(xù)。

3、為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要使用病員的用具，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護公物，節(jié)約水電。

4、探視者要按病區(qū)規(guī)定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。

5、危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視．如病情不宜探視者，醫(yī)護人員須做好解釋工作。

6、凡探視、陪護人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

三、工休座談會制度

1、工休座談會每月召開一次,由護士長或指定的高年資護士組織召開。

2、工休座談會應向病人及其家屬宣傳醫(yī)院相關制度及健康宣教,著重聽取病人對醫(yī)療、護理、飲食和管理工作的意見和建議。

3、對病人合理的意見及建議應立即協調有關部門及人員解決，因故暫時不能改進和采納的應向病人解釋，并取得病人諒解。

4、有關部門或人員接到臨床科室送交的意見應在三個工作日內做出處理，并將處理情況書面反饋給臨床科室，由臨床科室反饋給病人代表，并有記錄。5、臨床科室應建立工休座談會記錄本，每次須有病人代表簽字。6、醫(yī)務人員不得因病人提出意見而以任何方式刁難及報復病人。

四、病房安全制度

1、病人安全教育

（1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。（2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。（3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

（4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及床邊交班。2、環(huán)境安全制度

（1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3）提供足夠的照明措施。

（4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。3、防火安全制度

（1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。（3）消防設施應完好齊全(如滅火筒等)。（4）有火災應急預案。

（5）醫(yī)護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。4、停電安全制度

（1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施。（2）有停電的應急預案。5、氧氣安全制度

（1）中心氧房防燃設備完好。（2）防火標志明確。

（3）氧房要上鎖，做好交接工作。（4）有氧、無氧牌標志清楚。

（5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。6、防盜安全制度（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區(qū)。（3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。（4）加強巡視，如發(fā)現可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。（5）空病房要及時上鎖。

五、病房搶救室工作制度

1、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態(tài)。

2、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

3、急救車內的急救物品、器材班班交接、每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬物相符。

4、無菌物品須注明滅菌日期及有效期。

5、參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護理人員應根據緊急需要，采取必要的急救措施。

6、及時與病人家屬及單位聯系。

7、搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

8、急救物品、藥品的準備要適用于�？萍本�。9、所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

六、護理物品、藥品、器材管理制度

1、一般物品管理制度

（1）護士長或由護士長指定專人全面負責病區(qū)藥品、物品、器械的領取、保管及使用，并建立賬目，分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

（2）管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點、保養(yǎng)維修，提高使用率。

（3）凡因不負責任，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品，應根據醫(yī)院賠償制度進行處理。

（4）借出物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

（5）護士長工作調動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。2、被服管理制度

（1）各病區(qū)根據床位確定被服基數與機動數，定期清點，如基數不符或遺失，須立即追查原因。

（2）病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得病人的配合。（3）病人出院時，值班護士應將被服清點、收回。（4）臟衣、被服放于指定地點，與洗衣部人員當面清點。（5）病區(qū)的被服，私人不得借用。3、病區(qū)藥品管理

（1）各病房藥柜的藥品，根據病種保存一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期，變質的藥品。

（2）藥柜內口服藥應使用統一藥瓶，藥瓶內不能混放不同規(guī)格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規(guī)范，有中英藥名、劑量。

（3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。

（4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]438號文件)進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

1）各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。儲存各環(huán)節(jié)應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到賬數相符。2）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求

患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。3）各病區(qū)、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。由專人負責計數記錄。

4）發(fā)現下列情況，應當立即向藥品監(jiān)督管理部門報告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；發(fā)現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。（5）藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點藥品數量、檢查藥品質量，發(fā)現過期藥品及變質藥品，及時清理。

（6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數，編號排列，定位存放，每次用完及時補充，每日檢查，保證隨時應用。4、護理貴重設備、儀器保管使用制度

1、設備儀器應執(zhí)行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。2、各科應設保管員，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3、各科應建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及有關資料；原始操作方法的依據；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。

4、使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護士、實習生培訓等，須經護士長同意，并在主管護士帶教老師指導下方可使用。

5、重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

七、醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》及有關配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫(yī)務人員有關醫(yī)療廢物管理知識的培訓、指導、監(jiān)督和管理。3、護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。6、醫(yī)療廢物包裝袋(箱)顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝袋(箱)進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋(箱)外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋(箱)上粘貼有警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經手人簽名。

9、包裝袋(箱)的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。13、科室工作人員按照規(guī)定的時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)。并登記、簽名。

八、治療室工作制度

1、進入治療室必須穿工作服，戴好帽子及口罩，治療前必須洗手。非本室工作人員不得隨意進入治療室。

2、治療室工作人員負責清潔衛(wèi)生，每班必須用消毒水抹洗治療臺及治療車、用物等，保持桌面窗臺無灰塵，抽屜及柜櫥內物品應清潔、整齊。3、治療時間必須嚴肅認真，思想高度集中，不得在室內談笑。4、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和查對制度，杜絕差錯事故。

5、一切物品均應妥善保管，定期清理，防止過期變質和霉變，嚴格交接手續(xù)。6、器械物品用完后應及時清潔消毒，補充完善。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日空氣消毒二次，每次一小時，每月進行空氣細菌培養(yǎng)。

8、治療室應區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，有菌物品和無菌物品應分開放置。對傳染病人用過的器械、敷料，應及時清理消毒。

9、醫(yī)療廢物應按要求嚴格分類收集，并認真做好交接記錄。

第四節(jié)病人管理制度一、病人管理制度

1、病房有工休座談會議制度，并定期組織病員代表參加會議。主要內容包括：健康教育、宣傳住院規(guī)則等，征求病人或家屬對醫(yī)療和護理、飲食、服務態(tài)度和管理工作中的意見，并及時分析研究改進。

2、經治醫(yī)師或護士長負責聽取病人的意見和要求，同時表揚病人和陪伴人員的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作用。

3、建立作息制度，安排好病人作息時間，晚上熄燈后改開壁燈或地燈。

4、危重病人應安排在單人病房，如無單人房需用屏風遮擋，要做好家屬的思想安慰工作。病人死亡后給予尸體料理后殯儀館方可運走。5、住院病人要遵守住院規(guī)則。

附件：住院規(guī)則

1、住院病員應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心休養(yǎng)。

2、住院病員應遵守病房作息時間，經常保持內外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩，不得在病房內煮食。

3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)囑，不得隨意更改；院外送來的食物，須經醫(yī)護人員同意后方可食用。

4、住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得向醫(yī)師要求不必要的治療或指名用藥，也不得隨意到院外購藥服用。

5、住院病員未經許可不得進入診療場所，不得翻閱病案及其他有關醫(yī)療記錄。6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須由病人書寫請假外出字據，經醫(yī)生批準并報告護士后，方可離開。

7、住院病員應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償。兒科病人損壞物品可酌情處理。8、住院病員可以攜帶生活必須用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管。9、為了避免交叉感染，病員不得互串病房或坐臥其他病人病床，非探視時間不準會客。

10、住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。

11、病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻、教育，必要時通知原單位

或請有關部門處理。

二、病人入院、出院制度

1、入院制度

（1）住院病人需持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證，按程序辦理入院手續(xù)方可進入病房。

（2）病房護士準備床位及用物，對急診手術或危重病人，需立即做好搶救準備工作。（3）病房護士應熱情主動接待病人，向病人介紹醫(yī)院住院規(guī)則和病房的有關制度，協助病人熟悉環(huán)境。

（4）填寫住院病歷及各種卡片，了解病情和病人心理狀態(tài)，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。

（5）通知負責醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。2、出院制度

（1）病人出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，護士按醫(yī)囑辦理病人出院手續(xù)，并通知病人或家屬到結帳處結帳。

（2）病人取得出院結帳單后，方可出院。護士應及時將門診病歷，病休證明、出院帶藥說明用法，協助病人整理用品，收回醫(yī)院用物并進行出院指導。（3）整理床單位，按常規(guī)進行各類物品的消毒處理。（4）停止一切醫(yī)囑，注銷各種卡片。

（5）病人不宜出院而病人或家屬要求出院者需由病人或家屬簽名，應出院而不出院者，通知所在單位協商解決。

三、住院病員健康教育制度

1、健康教育組織

由責任護士負責實施。2、健康教育內容

（1）住院病人健康教育內容主要包括：

1）介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。2）介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。

3）相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導、出院病人健康指導等。

4）相關疾病的重點及病人自我護理知識指導。如飲食、功能鍛煉等。

（2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導(休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復查、出院帶藥等)�？浦笇А�個體指導。3、健康教育形式

（1）個別指導：在護理查房時，由責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體指導。

（2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。（3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。

（4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。

（5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

（6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區(qū)域進行宣教。

四、住院病人安全轉運制度

1、危重病人的轉運

（1）根據病情決定搬運的工具（平車、輪椅或使用救護車）護送。

（2）轉送時需在生命體征平穩(wěn)或病情允許的情況下進行，危重病人需要醫(yī)護人員一起陪同。

（3）妥善固定一切管道（輸液管、吸氧管、導尿管等）。

（4）病情危重需要備好一切搶救用物（氧氣袋、除顫儀、呼吸氣囊等）。

（5）如有骨折、立即給予止血、包扎、固定。頸椎固定用頸托，腰椎固定用平板（木版/硬板），妥善固定后搬運。

（6）途中密切觀察患者生命體征，觀察液體輸入、各種管道情況。

（7）檢查過程中隨時觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并給予及時處理，如距離急診科較近，應現場急救后立即送急診科繼續(xù)搶救。

（8）與檢查科室、轉送病房或手術室做好交接，包括病情、各種管道情況、治療用藥、檢查項目和結果等，做好登記并雙方簽字。2、出、入院病人的護送

（1）住院登記處應派導醫(yī)專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等護送至病房，必要時由醫(yī)護人員護送。（2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知住院登記處和病區(qū)值班人員做好準備，并由急診科醫(yī)護人員直接護送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護人員補辦。

（3）病人康復出院時，醫(yī)護人員應送病人至樓梯口，病情需要時應送至醫(yī)院大門口。3、手術病人運送

（1）凡手術病人由醫(yī)護人員負責接送，不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人應用平車接送，危重病人必須由經（主）治醫(yī)生陪送。

（2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶助車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩(wěn)妥。

（3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術時或手術完畢等待送回病房，巡回護士應在旁邊照顧，防止墜床發(fā)生。

（4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。

（5）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。4、檢查、治療及轉院病人運送

（1）住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式，一般情況下通知工人護送，病情不穩(wěn)定或病情危重病人須由醫(yī)生或護士陪送，一級護理病人，病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅轉。（2）護送病人接受外院的檢查和治療或轉院時，一律用醫(yī)院派車運送，必要時由醫(yī)務人員陪同，并準備好急救藥品及氧氣，妥善固定一切管道（輸液管、吸氧管、導尿管等）。

五、術前護理訪視制度

1、病房術前訪視制度

1）向病人交待術前注意事項。做好術前準備和健康宣教工作,術前用藥和病情觀察等。特殊病情變化，如女病人來月經、血壓不穩(wěn)、發(fā)熱等告知醫(yī)生并記錄。

2）告知病人和家屬手術名稱、部位、目的（保護性醫(yī)療者除外）；了解病人的心理狀態(tài)，并進行相應的心理護理。遵醫(yī)囑禁食、水。

3）教會病人術前訓練，如:體位訓練,呼吸訓練，床上排大小便訓練等。4）術晨正確執(zhí)行醫(yī)囑及測生命體征，帶齊手術相關資料，送病人入手術室。2、手術室術前訪視制度

1）病人被送至手術室后，手術室護士要主動接待病人，按要求進行病人核對。2）將病人安置在手術間休息，介紹手術室環(huán)境、手術者及手術護士。

3）詢問病人術前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情況，了解病人的心理狀態(tài)，以消除病人術前的恐懼心理。

4）向病人介紹麻醉的方式、體位、配合及注意事項。5）正確擺放手術體位。

第五節(jié)護理管理制度

一、護士值班制度

1、醫(yī)院病房及急診科均實行24小時值班制。門診及醫(yī)技科室的護理人員可根據實際工作需要合理排班。

2、護士應按照排班表安排進行值班。

3、值班護士必須按照醫(yī)院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。

4、值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認真執(zhí)行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，如實記錄搶救過程。

5、值班護士應認真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。

6、值班護理人員應將本班內病人的重要情況記入護理記錄，班班交接，遇有特殊情況逐級上報。

7、為了加強病房管理和業(yè)務領導，護士長在正常情況下不值夜班。

8、護士調班須經護士長同意，并在排班表上注明，未經護士長同意不得擅自調換班次。

二、護理請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：

1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。2、收治有自殺跡象的涉及法律、政治問題的病人。

3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發(fā)生褥瘡、爆發(fā)院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全的問題。

4、貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現成批藥品、醫(yī)療用品質量問題等。

5、請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術的創(chuàng)新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規(guī)章制度、技術操作常規(guī)。

6、護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理人員等。

7、護士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護理工作方面的重大問題。

三、護士調派制度

1、科室護理人員相對短缺，影響科室正常開展工作時，應實施護士人力調配。2、護士人力調配由護理部實施。當科室出現護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，由科室護士長報護理部，護理部根據全院的護理工作情況及護理人員本身的業(yè)務技能進行護理人員的調配，以保證護理工作的正常運行。

3、在緊急狀態(tài)下（指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件）全院護士必須無條件服從護理部調配。

4、科室二線值班護士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備，要保證通訊工具的暢通，收到通知后10分鐘內趕到現場。

5、科室護士長必須保證24小時通訊通暢，接到通知后立刻趕到指定地點，并根據護理部的指示負責通知科內的護士到崗，應急小組由醫(yī)院統一指揮，護理部協調組織和安排。

四、助理護士管理制度

1、助理護士在護士長領導下和注冊護士指導下，按分級護理要求，協助注冊護士完成低技術性基礎護理及非技術性護理工作。

2、擔任病人生活護理和部分簡單的基礎護理工作（詳見廣東省護理管理工作規(guī)范）。3、隨時巡視病房，應接病人呼喚，協助生活不能自理的病人進食、起床活動及遞送便器。

4、做好病人入院前的準備工作和出院后床單、鋪位的整理以及終末消毒工作。協助注冊護士做好被服、家具的管理，負責清潔消毒病人的生活用具。5、及時收集送出臨時化驗標本、外出取送物品和其它外送病人工作。

6、整理、清潔、維護各種護理儀器、設備和用物，維持病區(qū)和辦公區(qū)環(huán)境和秩序。7、對新聘助理護士，科室應在試用1～2周后進行技能考核，考核合格者方可上崗。續(xù)聘人員在聘任期滿應進行綜合技能考核，考核合格者續(xù)簽上崗。

8、助理護士不得從事創(chuàng)傷性或侵入性及無菌性護理技術操作，不得獨立承擔危重病人的生活護理工作。

五、護理投訴管理制度

1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長�？苾葢�認真分析事發(fā)原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經核實后，護理部可根據事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。

六、糾紛、事故處理程序

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》(國務院第351號)規(guī)定。

1、當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應(在)積極參與搶救與護理。同時及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫(yī)務部、護理部匯報。2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：（1）院內調解。

（2）無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定。（3）司法訴訟。3、緊急封存病歷程序：

（1）病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務部、院級相關部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理總值班。（2）在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員(病案室人員)、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷(可封存復印件)。

（3）特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

（4）封存病歷前護士應完善的工作：

1）完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

2）檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。3）病歷封存后，由醫(yī)務部指定專職人員保管。

（5）可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

七、護理安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保證護理質量。2、嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。

3、急救物品齊全，器械齊備，定時、定崗檢查，保持良好應急狀態(tài)。

4、加強劇、毒、麻、限藥品的管理，應專柜專鎖，專人管理，專本登記，認真交接，做到帳物相符。

5、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日檢查無菌物品的有效期，定期進行細菌檢測，預防院內感染的發(fā)生。

6、認真執(zhí)行交接班制度。手術室做好入室交接班管理。

7、認真執(zhí)行病人分級護理制度，密切觀察病人的病情變化，對老、幼、昏迷病人根據情況加護欄；躁動病人應用約束帶，必要時增加陪人；對有心理異常的病人，做好心理護理，安排親友陪伴。

8、為不能自理的病人做好基礎護理，預防壓瘡等并發(fā)癥，防止管道脫落、墜床、摔傷，下床時有人攙扶，檢查時有護理人員護送，以防意外。

9、認真落實病區(qū)安全制度向病人做好住院規(guī)則及有關制度宣教。氧氣要有“嚴禁煙火”的標志，電源定期檢查，人離關電源，病房內不準使用電熱杯、電飯鍋、電爐等電器，消滅火警隱患。

10、護士長休假應提前到護理部登記，將臨時負責人名單報護理部。各科室應留有全體護理人員的通訊電話，以備應急情況下護士長調配人員時使用。

11、節(jié)假日前各病區(qū)應做好各種物品、藥品、設備、器材的檢查、清領，以保證節(jié)假日期間工作的正常運行。

12、節(jié)假日期間應有備班，并報送護理部。各班人員應堅持崗位，如有疑難問題及時與值班護士長聯系。

八、夜班護士準入制度

1、注冊護士。

2、在醫(yī)院從事護理專業(yè)技術工作至少半年，在上級護士指導下參加夜班不得少于10次。新聘用已在其他醫(yī)療機構獨立值班的護理人員，參加崗前培訓后經考核合格，經科室?guī)�上至少兩個夜班。

3、參加護理部制定的夜班護士培訓課程，并在護理部組織領導下進行相關理論、專業(yè)技術和夜班能力考核，成績合格者，經審核準入后，方可獨立從事夜班護士工作，并享受夜班護士的有關待遇。

4、具有夜班崗位需要的專業(yè)技術，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力；具有病情觀察與應急處理能力；具有規(guī)范、準確、及時、客觀書寫護理文書的能力。5、具有良好的慎獨精神。

6、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。

九、護士業(yè)務學習制度

1、全院性業(yè)務學習要實行簽到制度或記分制度，學分參照《深圳市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予細則》執(zhí)行。

2、臨床科室的業(yè)務學習，每月不少于2次，學習時間根據各科室具體情況安排，護理部定期檢查。

3、科室設立業(yè)務學習登記本，每次的業(yè)務學習包括學習時間、內容、地點、主講人、參加人員等，均應做好記錄，并定期檢查個人學習筆記

4、各科成立考核小組，制訂嚴格考核辦法，對護士的業(yè)務知識、操作技能等進行階段評價及年終考核�？己朔椒ǎ�

1）各級護理人員在任職期間接受和參加繼續(xù)醫(yī)學教育累計學分制，護士每年繼續(xù)教育達90學時，護師以上職稱者繼續(xù)醫(yī)學教育不少于25學分(1類學分不少于10分)。2）按院、科兩級實施考核，科室每月組織操作考核1次，每季組織三基理論考試1次，護理部每年組織三基理論考試1-2次，護理技術操作考核每人抽考3-4項，急救技術操作全員考核達標。

3）按�？品诸惙謩e進行理論及操作考核，考核內容各有側重。

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