201*年不良事件總結(jié)
不良事件匯總分析
本季度共發(fā)生醫(yī)療不良事件3例,護(hù)理不良事件15例,藥物不良反應(yīng)15例。
醫(yī)療不良事件主要集中在病人及家屬對治療不滿,發(fā)生危害醫(yī)院公共財(cái)物以及危害醫(yī)護(hù)人員人身安全方面。
科內(nèi)總結(jié):
(1)堅(jiān)持做好規(guī)范診療,避免出現(xiàn)診療上的爭議。
(2)做好知情告知,病情要對病人反應(yīng)的不帶病歷查房以及巡視次數(shù)少給予足夠的重視,對于病情的而演變以及療效程度不良反應(yīng)及時(shí)告知,降低患者及家屬的期望值。
(3)做好醫(yī)務(wù)人員自身安全的防護(hù),遇突發(fā)事件應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)以及報(bào)警報(bào)告處理。
今后整改措施
1)醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心,做好詢問病史及患者的及時(shí)溝通。并且及時(shí)告知病情變化及化驗(yàn)結(jié)果的情況。遇有病人不滿時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)注意溝通及尋找自身原因。及時(shí)溝通處理。
2學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通方面的知識(shí),做好病人入院評估以及預(yù)后的告知,嚴(yán)格按照醫(yī)療診療規(guī)范工作用藥和檢查。
3要學(xué)習(xí)突發(fā)應(yīng)急事件的處理,在發(fā)生危及醫(yī)護(hù)人員人身安全時(shí)學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),保障自身安全。
護(hù)理不良事件發(fā)生主要存在于發(fā)藥輸液以及管道脫出,以及跌倒藥物外滲,以及失竊幾方面?苾(nèi)總結(jié):
(1)科內(nèi)要求全體醫(yī)務(wù)人員對安全注意重視。(2)做好入院宣教,病人自行保管好財(cái)物。
(3)做好巡視工作,嚴(yán)格按規(guī)章制度診療,做好三查七對,避免類似事件發(fā)生。
(4)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),尤其是輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)。
(5)因?yàn)槲铱评夏耆硕,要注意入院宣教防滑倒及防墜床事件,一定要保持地面無水漬。
整改措施:
(1)、醫(yī)院在開水間、衛(wèi)生間配備防滑墊,醫(yī)院已對衛(wèi)生間扶手進(jìn)行
修復(fù)加固。
(2)、科室已制定靜脈輸入可達(dá)龍防止靜脈炎的措施及應(yīng)急預(yù)案,未
再發(fā)生靜脈炎。
護(hù)理不良事件發(fā)生率最高的事件是給藥事件,發(fā)生的主要人群為N0、N1級(jí)護(hù)士,對此提出的整改措施如下:
1、修訂崗位職責(zé):(1)日間N1級(jí)責(zé)任護(hù)士由N2級(jí)以上護(hù)士指導(dǎo);(2)夜間N0、N1級(jí)責(zé)任護(hù)士在N2級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下工作。
2、科室加強(qiáng)對低年資護(hù)士的考核。
3、及時(shí)與低年資護(hù)士溝通,了解其思想動(dòng)態(tài),做好安全警示教育。
藥物不良事件
本年度共發(fā)生藥物不良事件15例,主要集中在藥物所致靜脈炎,以及血管活性藥物的副反應(yīng)以及中成藥應(yīng)用的不適還有激素的副反應(yīng)。皆為藥物的不良反應(yīng)。
科內(nèi)總結(jié):
(1)對于藥物的適應(yīng)癥以及用藥途徑方面要好好掌握,嚴(yán)格掌握藥物用藥注意事項(xiàng)。
(2)對于中成藥以及激素類藥物要嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于該兩類藥物的使用規(guī)定用藥,不可以越權(quán)限用藥以及超劑量用藥。
(3)護(hù)士及主管醫(yī)生一定要注意上述藥品用藥過程中的巡視。及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況。
整改措施
(1)重新組織全科人員學(xué)習(xí)藥學(xué)部關(guān)于藥物方面的文件。特別是與
本科相關(guān)的高危藥品,激素,抗生素,中成藥的管理規(guī)定。(2)集中學(xué)習(xí)診療規(guī)范,以及疾病的而治療指南。(3)藥品說明書的學(xué)習(xí)以及備案。(4)對發(fā)生副反應(yīng)多的藥物慎用。
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醫(yī)院201*年度醫(yī)療器械不良事件
監(jiān)測工作總結(jié)
201*年,我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作,在院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持下,在省市藥監(jiān)部門的幫助指導(dǎo)下,腳踏實(shí)地,努力工作,使我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作得到有序推進(jìn),F(xiàn)將全年工作情況總結(jié)如下:
一、為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用管理。為了保障醫(yī)療安全,我們制定了醫(yī)療器械管理各項(xiàng)制度,醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度等。要求各科室使用醫(yī)療器械過程中可疑即報(bào)。醫(yī)療器械科設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作,做到認(rèn)真分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷提高監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量和報(bào)告水平。
二、加強(qiáng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。今年派人參加省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心組織的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)項(xiàng)目》全省試運(yùn)行新系統(tǒng)培訓(xùn)。通過醫(yī)療器械不良事件一級(jí)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)新系統(tǒng)的投入使用,更加保證監(jiān)測報(bào)告的真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,將大大提高了監(jiān)測報(bào)告的質(zhì)量。三、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,利用院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),對各臨床科室開展醫(yī)療器械不良事件檢測基礎(chǔ)知識(shí)百問活動(dòng),醫(yī)療器械科更創(chuàng)辦了《器械信息》月刊,并以此為平臺(tái)宣傳醫(yī)療器械法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的重要性、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)及回避、醫(yī)療器械安全性的基本要求、不良事件的監(jiān)測、監(jiān)測的目、監(jiān)測的意義等等。為臨床科室及時(shí)提供招標(biāo)采購、維護(hù)保養(yǎng)、檢測校驗(yàn)、操作規(guī)程、使用評價(jià)、技術(shù)培訓(xùn)、國內(nèi)外器械動(dòng)態(tài)、不良事件以及價(jià)格等各類醫(yī)療器械信息。促進(jìn)臨床科室“科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟(jì)”的使用醫(yī)療器械。201*年度我院臨床科室在使用醫(yī)療器械過程中上報(bào)了不良事件9例,6例通過省級(jí)評價(jià),其中2例為輸液器內(nèi)有異物不良事件,2例中心側(cè)壓導(dǎo)管設(shè)計(jì)缺陷,1例手術(shù)反光燈設(shè)計(jì)缺陷,1例植入鋼板斷裂事件。以上事件我們均已第一時(shí)間查明后處理上報(bào)省不良事件檢測中心。
在即將到來的新的一年中,我們將加大管理力度,認(rèn)真督查,并使用合理的獎(jiǎng)懲制度使臨床安全合理使用醫(yī)療器械,發(fā)現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)、不漏報(bào)。同時(shí)認(rèn)真貫徹《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》,加大宣傳力度,進(jìn)一步健全醫(yī)療器械不良事件一級(jí)監(jiān)測機(jī)構(gòu),完善醫(yī)療器械不良事件的網(wǎng)上報(bào)告制度。特別加強(qiáng)對醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)品種的監(jiān)測,按照重點(diǎn)監(jiān)測和全面監(jiān)測相結(jié)合的原則,提高報(bào)告質(zhì)量。
XXXXXX醫(yī)院201*年11月18日
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