09級(jí)畢業(yè)生實(shí)習(xí)總結(jié)座談會(huì)內(nèi)容參考

09級(jí)畢業(yè)生實(shí)習(xí)總結(jié)座談會(huì)內(nèi)容參考

1、你對(duì)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文活動(dòng)運(yùn)行的總體看法？

2、你認(rèn)為實(shí)習(xí)的時(shí)間安排是否符合就業(yè)需求，你有什么好的建議？3、結(jié)合實(shí)習(xí)，你認(rèn)為學(xué)院在今后的校企合作方面應(yīng)該注意什么嗎？4、請(qǐng)簡述你實(shí)習(xí)所在的企業(yè)對(duì)我院學(xué)生的總體評(píng)價(jià)，他們對(duì)學(xué)院辦學(xué)方向有什么要求或建議？

5、結(jié)合專業(yè)請(qǐng)簡述你在實(shí)習(xí)中的感受和領(lǐng)悟？

6、通過你的實(shí)習(xí)感悟，你認(rèn)為我院學(xué)生在今后的定崗實(shí)習(xí)中應(yīng)該注意什么問題？

7、實(shí)習(xí)中企業(yè)對(duì)我們的整體素質(zhì)的要求有哪些？結(jié)合我們專業(yè)培養(yǎng)方案中的“知識(shí)結(jié)構(gòu)”、“能力結(jié)構(gòu)”和“素質(zhì)結(jié)構(gòu)”等要求談?wù)勀愕目捶ǎ?/p>

8、職業(yè)能力的構(gòu)成包含專業(yè)能力、方法能力和社會(huì)能力等多方面，結(jié)合實(shí)習(xí)，請(qǐng)談?wù)勀愕恼J(rèn)識(shí)

座談時(shí)間安排在5月8日下午，地點(diǎn)為學(xué)院二樓會(huì)議室及參會(huì)人員由學(xué)院具體通知，兩個(gè)系根據(jù)專業(yè)和參會(huì)學(xué)生情況，有重點(diǎn)、有分工地對(duì)上述問題進(jìn)行座談。

二一二年五月四日

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簡明實(shí)習(xí)內(nèi)容參考：呼吸系統(tǒng)疾病

慢性支氣管炎

由感染及非感染因素引起氣管支氣管粘膜及周圍慢性非特異性炎癥，臨

床上以慢性反復(fù)咳嗽、咳痰為主要癥狀，其可繼發(fā)肺氣腫，肺心病。一、臨床特點(diǎn)：

起病緩慢，隱襲，常因受涼、感冒反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為：咳，痰，喘，炎。體征：早期可無異常體征及呼吸音增粗，合并感染時(shí)有干、濕羅音，哮鳴音1.輔助檢查：血常規(guī)，痰檢、X線、肺功能二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.慢性和反復(fù)發(fā)作性咳嗽，咳痰，每年至少持續(xù)連續(xù)3個(gè)月，

并連續(xù)2年或2年以上，如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、肺功能異常）,也可診斷

2.除外其他心肺疾病：見鑒別診斷3.分型：單純型、喘息型4.分期：急性發(fā)作期、緩解期四、鑒別診斷：

①肺結(jié)核慢性支氣管炎

年齡青壯年老年，40－50歲以上病史結(jié)核接觸史長期抽煙、呼吸病史

癥狀結(jié)核中毒癥狀，多，早、晚、寒冷，咯血少見咳嗽無時(shí)間性，多咯血

體征鎖骨上下、肩胛區(qū)濕性羅音兩肺底濕性羅音、干羅音X線不同結(jié)核類型表現(xiàn)不一肺紋理增粗、絮亂痰培養(yǎng)抗酸酐菌其他菌種

治療抗癆治療止咳、化痰、平喘、抗感染

②肺癌

兩者多見于老年人，且常有長期抽煙史，但肺癌咳嗽與氣候無關(guān)，癥狀：刺激性咳嗽，痰中帶血絲，氣喘逐漸加重，一般解痙平喘無效。體檢：聽到固定的哮鳴音，吸氣時(shí)更明顯。X線：腫塊陰影。痰檢查：找到癌細(xì)胞五、治療

急性發(fā)作期：一般治療，控制感染，化痰，解痙，平喘緩解期：增加機(jī)體免疫力，防止急性發(fā)作及肺功能惡化。

阻塞性肺氣腫

一、概述：指小氣道阻塞基礎(chǔ)上，終末支氣管底遠(yuǎn)端氣腔過度充

氣，持續(xù)膨脹，結(jié)構(gòu)破壞，肺組織以彈性回縮力下降及肺容積增大。

二、臨床表現(xiàn)：

1.癥狀：原發(fā)病的表現(xiàn)，并出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，持久的

氣促是肺氣腫的重要癥狀2.體檢：呼氣性呼吸困難，桶狀胸，肋間隙增寬，過清音，肺下界下移及移動(dòng)度度減少，呼吸音弱。

呼衰：神志改變，紫紺肺部、心臟的表現(xiàn)

3.輔助檢查：

①X線：肺野透亮度增高，膈下移，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱②肺功能檢查：最大通氣量⑵縮唇呼吸⑶醫(yī)療體育⑷家庭氧療

慢性肺原性心臟病

是由于支氣管、肺、胸廓及肺血管疾病引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大擴(kuò)張，右心衰的一類疾病。發(fā)病機(jī)制：

肺動(dòng)脈高壓的形成：此為肺心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)

1．解剖因素：慢支及周圍炎癥→肺小動(dòng)脈受累→血管狹窄、閉

塞＞肺循環(huán)阻力↓

肺氣腫→肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)受壓及破損→肺血管床↓

2.功能因素：缺氧導(dǎo)致肺血管痙攣引起肺動(dòng)脈高壓3.血容量增多及血液粘稠度↑右心功能不全：

一、臨床表現(xiàn)：㈠心肺功能代償期

1.原發(fā)病的表現(xiàn)

2.右室肥大的表現(xiàn)：劍突下見心尖搏動(dòng)及三尖瓣區(qū)可聞及收縮

期雜音

㈡心肺功能失代償期：最常見的誘因是感染，不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑呼吸衰竭：胸悶、氣促、乏力、紫紺、中樞、肺性腦病心力衰竭：右心衰竭多見

其他：肝腎功能受損、DIC、出血、休克、電解質(zhì)絮亂㈢輔檢：血常規(guī)，痰培養(yǎng)+藥敏，血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯篜H、PACO2↑、PAO2↓X線（有以下一項(xiàng)可診斷）右下肺動(dòng)脈干≥15MM

右下肺動(dòng)脈干/氣管橫徑≥1.07

動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺動(dòng)脈干增寬2MM以上肺動(dòng)脈段突出或其高度≥3MM中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周的分支淺顯圓錐部顯著凸出，或錐高≥7MM右室增大：

EKG主要改變：電軸右偏，額面平均電軸≥90°

右心房增大：肺型P波（P波高尖，其振幅≥0.25MM）

右心室增大：心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1、V1R/S≥1），RV1+SV5≥1.05

V1~V3呈QS、QR、QR（需與心梗區(qū)別）

其他：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，右束支傳導(dǎo)阻滯（V1成RSR、I、II、V5見S波明顯粗鈍）

UCG：右心室肥大，肺A擴(kuò)張等診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）呼吸系統(tǒng)原發(fā)病存在：病史、病癥、PE、輔檢（2）肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大并/或右心衰排除其他心臟病對(duì)心肺功能做出判斷鑒別診斷：

1.肺心病冠心病病史慢性咳、痰、喘等高血壓、高血脂、高血糖，心絞

痛、心梗，心衰右心室肥大、右心衰左室肥大伴左心衰、心絞痛

呼吸感染時(shí)明顯情緒、活動(dòng)、勞累

體征劍突下搏動(dòng)及三尖瓣區(qū)S3、S4、AI、心律失常收縮期雜音，右心衰體征

X線右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右室增大左室大或全心大，主動(dòng)脈迂曲EKG肺性P波，ST-T改變，心肌酶右室高電壓及電軸右偏等心律失常以早搏多見，改善通氣、室早、傳導(dǎo)阻滯、改善心臟供血時(shí)改善

及控制感染后可改善

血?dú)夥治霎惓６嗾��?.肺心病+冠心病

⑴長期高血壓、典型心絞痛及心梗史

⑵有左心室肥大，心律失常持久，控制感染、吸氧無改善，心率較慢，特別肺心合并感染，

低O2明顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。

⑶有心梗病態(tài)心電圖：肺型P波而QRS波電軸正�；蜃笃�或左束支傳導(dǎo)阻滯,⑷X線:心臟外形主動(dòng)脈型心為主,(左心室增大,主動(dòng)脈延長迂曲),五、治療：

㈠緩解期：治療原發(fā)病，預(yù)防呼吸道感染，提高機(jī)體抵抗力。㈡發(fā)作期

1．呼吸衰竭治療（詳見下節(jié)）

2．心衰：在有效控制感染，改變肺通氣，糾正呼衰情況下，心衰常能糾正，但心衰重者則應(yīng)強(qiáng)心、利尿治療。1.利尿劑。

原則：小劑量，間斷，；聯(lián)合用（防低K+）。例：HCT、安體舒通或氨苯喋啶，間斷3-4天2.擴(kuò)血管

①立其丁10-20mg+5％GS500ml或加用肝素②硝普納（注意事項(xiàng)：避光，慢速等）③硝酸甘油3.強(qiáng)心劑

肺心病的心肌由于缺氧，感染及肺動(dòng)脈高壓引起損害，對(duì)洋地黃類強(qiáng)心劑敏

感，較易中毒

⑴使用原則：（1）小劑量，常用劑量的1/2-2/3；（2）選用速效類：西地

0.2mg-0.4mgiv或者地高辛0.15mgqd口服

⑵運(yùn)用指征：（1）呼衰糾正，心衰仍存；（2）其他藥糾正心衰療效不好；

（3）伴有左心衰（4）伴有室上速⑶注意事項(xiàng)：

1.堅(jiān)持小劑量，快速型用藥原則

2.預(yù)防或糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀時(shí)3.注意糾正缺氧及控制感染

4.不宜用心衰減慢做為洋地黃療效指標(biāo)

3.糾正心律失常：祛除病因，控制感染、低氧、高碳酸、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、藥物中毒等，上述處理仍無效，可選用相應(yīng)的藥物4.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂5.肺性腦病的治療

1．糾正呼衰為搶救肺性腦病的重要措施

2.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：脫水劑、降低顱內(nèi)壓（但應(yīng)防止脫水劑引起的

血液濃縮，循環(huán)衰竭、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂）

3.激素：氫化可的松200-300mg/d或地塞米松20-35mg*3-5d

呼吸衰竭

一、概述：由于各種原因引起肺通氣及換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧或二氧化

碳潴留，PaO250mmhg（6.67kpa）的一組臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制：

1.通氣不足，通氣量減少

2.通氣/血流比例失衡（正常0.8）：0.8為死腔樣通氣，即

使兩者比例正常，也可有PaO2↓、而PaCO2無明顯影響

3.肺彌撒障礙：廣泛肺疾病，使O2彌撒↓，PaCO2↑，（因?yàn)镃O2彌撒

能力為O2的20倍）

4.氧耗量增加：肺胸疾病引起呼吸功能障礙可使呼吸深度及頻率增加，呼吸

功耗↑

二、臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)：

1.呼吸困難是最早表現(xiàn)：表現(xiàn)呼吸急促，頻率，端坐呼吸，聳肩，點(diǎn)頭等當(dāng)PaCO2↑，中樞抑制時(shí)呼吸淺，慢。呼衰→腦水腫→呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸）

2.紫紺：還原型Hb→或SaO2>85%時(shí)，唇、甲床、口腔粘膜紫紺3.神經(jīng)精神癥狀：

早期：頭暈、頭痛、定向力、記憶力↓，重時(shí)抽搐，嗜睡昏迷，并可神經(jīng)病理

體征。

PaCO2增高：睡眠規(guī)律改變，神志恍惚，嗜睡，昏迷，顱內(nèi)高壓癥候群4.心血管系：HR↑、HP↑，肺動(dòng)脈壓力↑（P2亢進(jìn)），心律失常。

PaCO2↑→淺表靜脈擴(kuò)張→皮膚溫暖、多汗。

5.消化系統(tǒng)：早期可食欲不振，惡心，上腹部飽脹，6.血液系統(tǒng)：RBC代償↑，DIC、7.肝腎等器官受損

8.酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)紊亂：呼酸、呼酸+代堿、+代酸，單純代堿，呼

堿（少見）

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.原有慢性肺胸疾病，尤其是COPD、肺心、且多有新近感染2.呼衰的臨床特點(diǎn)：呼吸困難，發(fā)紺，多汗，HR↑，意識(shí)障礙等3.血?dú)夥治觯篜aO250mmhg。

4.除外其他原因（腦血管疾病、感染、中毒腦等）所引起的精神癥狀，可診

斷肺性腦病，為重癥呼衰的表現(xiàn)四、治療：

原則：糾正缺氧，改善通氣，治療酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，消除誘因，防治并

發(fā)癥。

1.控制性氧療

II型：持續(xù)低流量吸氧，1-2L/分，F(xiàn)iO225-30％

I型：吸入氧濃度可相對(duì)↑，當(dāng)PaO2到65mmhg時(shí)可糾正缺O(jiān)22.暢通氣道

3.促進(jìn)二氧化碳排除：暢通氣道+呼吸興奮劑以改善呼吸狀態(tài)，增加肺通氣，

排除CO2，同時(shí)可促進(jìn)神志恢復(fù)，提高咳嗽反射，改善排痰。4.機(jī)械通氣:

①經(jīng)上述治療無效，且病情加重，PaO29.3-10.6kpa（70-80mmhg）

②病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙，咳嗽無力，有嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥并有

呼酸者。

方法：簡易呼吸囊，人工呼吸機(jī)等。5.糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。呼酸：改善通氣，PH97%，但貧血者，SaO2為100%時(shí)，仍有缺O(jiān)2)SaO2：50%75%8085909597PaCO2:26.6%4050556080100動(dòng)靜脈血PaO2相差60mmhg，PCO2相差6mmhg

2.酸血癥：PH↓、PaO2↓、PaCO2↑、T↑→氧離曲線右移，呼吸深快堿血癥：PH↑、PaO2↓、PaCO2↓、T↑→氧離曲線左移，呼吸淺慢3.PH＝1/【H+】

在PH7.1-7.5內(nèi)，PH與【H+】成負(fù)相關(guān)，即PH變化0.01，【H+】反向變化1mmol/LPH=PK+HCO3ˉ/H2CO3=PK+HCO3ˉ/PaCO2*0.034.①PH由原發(fā)性變化決定

E.G.：PH7.34，PCO228，HCO3ˉ15mmol/L→原發(fā)病為代酸

②PH明顯異常，PaCO2與HCO3ˉ成相反反向變化，肯定為混合性酸堿平衡紊

亂

PH7.20，a↑，HCO3ˉ20↓→呼酸+代酸

③PH可↑、↓或不變，而PaCO2與HCO3ˉ相同反向變化，可能為單純性，也

可混合性酸堿絮亂。

5.具體血?dú)夥治龇椒ǎㄒ訮H7.32，PaCO230mmhg，HCO3ˉ15mmol/L為例）首先判斷此報(bào)告單的可靠性

【H+】＝24*PACO2/HCO3ˉ

PH7.32,較7.4（標(biāo)準(zhǔn)值）下降0.08，則【H+】上升8MMOL/L即此時(shí)【H+】＝40+8＝48

而由此公式計(jì)算【H+】＝24*30/15＝48所以此化驗(yàn)單可靠

找出原發(fā)性變化，（根據(jù)上面4所講的，即由PH決定），例子所示PH偏酸，原發(fā)性變化為代酸

分清單純性或混合性改變

原發(fā)性變化PACO2HCO3ˉ預(yù)計(jì)代酸公式代酸↓↓↓PACO2＝1.5*【HCO3ˉ】＋8±2代堿↑↑↑PACO2＝40＋0.9*【HCO3ˉ】±5呼酸↑↑↑HCO3ˉ＝24＋0.35*PACO2±5.58呼堿↓↓↓HCO3ˉ＝24＋0.5*PACO2±2.5將上述值代入代酸公式，

【PACO2】＝1.5*15＋8±2＝30.5±2＝28.5-32.5上述PACO2為30，在此預(yù)計(jì)范圍故此酸中毒為單純性代酸結(jié)合臨床

肺炎一、概述：

分類：

解剖學(xué)分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺段性肺炎病因分類：｛感染性因素：細(xì)菌性因素，病毒性肺炎、支原體肺炎非感染性肺炎：化學(xué)性肺炎、放射性肺炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織肺炎患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎。

二、肺炎球菌肺炎：最常見的細(xì)菌性肺炎，多在抵抗力下降時(shí)發(fā)病，好發(fā)于青壯年男性和冬春季，

臨床特點(diǎn)：起病急，高熱寒戰(zhàn)，胸痛、胸悶，咳嗽，咳鐵銹色痰等。體征：

輕者：無或少許陽性體征

典型：高熱面容，皮膚干燥，可有鼻唇部單純性皰疹。

重者：呼吸困難，發(fā)紺，肺實(shí)變（患側(cè)呼吸動(dòng)度↓），語音震顫↑，叩濁音及

病理性支氣管呼吸音，散在的干、濕羅音，部分胸腔摩擦音。輔助檢查：血常規(guī)，痰涂片、培養(yǎng)，血?dú)夥治觯?/p>

X線：早期：肺紋理增多，可見淡薄陰影；實(shí)變期：大片均勻的密度增高陰影，

邊界清，其間可見支氣管氣道征（此典型征象少見）；消散期：散在的大小片狀陰影→條索狀陰影。3-4周陰影吸收。

并發(fā)癥：中毒性肺炎：常見，且多表現(xiàn)休克，無肺炎典型癥狀，應(yīng)小心。胸膜炎，膿胸，中毒性心肌炎，偶見腦炎，化膿性心包炎等。

診斷：存在誘因；臨床癥狀；X線見段、葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影

結(jié)合血常規(guī)、痰檢查結(jié)果綜合綜合診斷。鑒別診斷：

1.肺結(jié)核（干酪性肺炎）肺癌肺炎

年齡青壯年40歲以上老年人青壯年男性

病史結(jié)核接觸史長期抽煙史感冒、受涼、勞累等癥狀中毒、咯血常見刺激性咳嗽，咯痰寒戰(zhàn)高熱，鐵銹色痰或血痰

血絲痰，多無發(fā)熱有則多不高

體征在鎖骨上區(qū)類似肺炎局部固定哮鳴音急性病容病變

病程>1個(gè)月漫長7-12天，自行消散X線肺尖、上肺，團(tuán)塊狀陰影，下肺炎、炎性陰影

�？梢娍斩矗�其他肺邊緣切跡或毛刺野內(nèi)衛(wèi)星病灶

痰抗酸桿菌癌細(xì)胞肺炎球菌細(xì)胞診療抗癆無效抗菌有效

2.肺膿腫早期癥狀及X線與肺炎相似，但：病程中均出現(xiàn)大量膿臭痰異常伴咯血，肺內(nèi)可見空腔，液平，病程長，完全吸收>6周3.各型肺炎的區(qū)別4.胸痛，腹痛的區(qū)別治療：

一般措施及對(duì)癥治療：休息，營養(yǎng)，止咳，退熱等抗菌素治療：

休克型肺炎的治療：

⑴加強(qiáng)各種監(jiān)護(hù)、護(hù)理，抬高床腳，保暖，吸氧，監(jiān)測(cè)BP，HR，酸堿、電解質(zhì)

⑵補(bǔ)充血容量：⑶糾正酸中毒

⑷應(yīng)用血管活性藥物抗生素糖皮質(zhì)激素

注意心腎功能，ARDS，DIC等

支氣管哮喘

一、概述

外源性哮喘、內(nèi)源性哮喘（感染、經(jīng)空氣）

機(jī)理：1.外源性哮喘為I型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)為II型（IgE介導(dǎo)）：

2.內(nèi)源性哮喘由遺傳或后天因素致病人氣道反應(yīng)過度↑→副交感↑GTP→

CGMP→哮喘。交感↑ATP→CAMP(止)CGMP/CAMP比值調(diào)控哮喘的發(fā)作

二、臨床特點(diǎn)：㈠、外源性哮喘

春秋季發(fā)病多，病前有過敏原接觸食，緩解期一切如常前驅(qū)期：鼻、眼瞼發(fā)癢，流清涕，打噴嚏等

典型發(fā)作期：發(fā)作性、呼氣性呼吸困難最突出，伴哮鳴，可煩躁，不能平臥，

干咳等

緩解期：咳出較多粘痰，發(fā)作即停止

PE：兩肺布滿哮鳴音，呼氣末明顯，合并感染可有濕羅音，發(fā)作時(shí)胸部扣診可

過清音，肺底下降。伴HR↑，紫紺，大汗。

㈡、內(nèi)源性哮喘

是最常見于感染性哮喘：咳嗽，咳痰，逐漸出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，感染控制哮喘咳緩解，但不易徹底，發(fā)作期較長。PE：兩肺可聞及哮鳴音及干性羅音。㈢、混合性哮喘：成年多見，無季節(jié)性，癥狀重，不典型，療效差㈣、哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作，因一般支擴(kuò)劑無效，持續(xù)24小時(shí)仍不能緩解者。

1.誘發(fā)因素：（1）呼吸道感染未控制（2）致敏原持續(xù)存在（3）嚴(yán)重缺O(jiān)2及CO2潴留及酸中毒（4）嚴(yán)重脫水，痰液粘稠（5）激素減量不適或撤藥或應(yīng)激狀態(tài)（6）嚴(yán)重的并發(fā)癥：氣胸，縱隔氣腫，心肺衰竭

2.臨床表現(xiàn)：輔助肌參與呼吸，紫紺，大汗淋漓，脫水，窒息感，煩躁，HR↑，Bp↓，多嗜睡，昏迷。PE：哮鳴音可明顯↑，痰可明顯減少或消失

當(dāng)患者神志模糊，HR>130次/分，奇脈，哮鳴音弱或消失，或伴氣胸，縱隔氣腫等現(xiàn)象，提示病情危重。

㈤、輔助檢查：血常規(guī)及痰化驗(yàn)：

肺功能：EFV1，PEER（最大呼氣流速），可判斷病情，預(yù)后，療效血?dú)夥治觯篜aO2↑，PaCO2↓（輕），PaO2↓，PaCO2↑（重）X線及致敏原皮膚試驗(yàn)：三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：、

1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，

2．發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4．除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，

5．臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。（2）支氣務(wù)舒張?jiān)囼?yàn)陽性，（3）晝夜PEP變異率>/=20%.符合1-4條或4-5條者，可以診斷。四、鑒別診斷：

支氣管哮喘心源性哮喘年齡40以下，常見青少年，兒童40歲以上

病因過敏因素，也可有精神因素高血壓、冠心等引起左心衰、肺淤

血

病史反復(fù)發(fā)作史，過敏史心臟病、高血壓史癥狀多于冬春季發(fā)作，發(fā)作前煩躁不安，端坐呼吸

可有先兆，以陣發(fā)性呼氣性呼吸困難大汗淋漓，咳大量粉紅色泡

沫痰

為特點(diǎn)，間歇期一切如常。患者多被迫坐位，兩肩聳起，出

冷汗。

體征兩肺廣布哮鳴音，慢性兩肺底布滿濕性羅音，肺氣腫征不明顯

肺氣腫，一般無心臟體征有高血壓，左心擴(kuò)大，S3、S4，雜

音，奔馬律

X線全肺透亮度↑，心臟一般無變化肺淤血現(xiàn)象，左心擴(kuò)大。

晚期可有右心室大

治療可用腎上腺素，氨茶堿，異丙腎等可用嗎啡，洋地黃，禁用嗎啡，杜冷丁禁用腎上腺類藥物五、治療：原則為去除病因及誘因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。㈥、支氣管擴(kuò)張劑1.氨茶堿2.喘定3.腎上腺素

4.Β2受體激動(dòng)劑

5.激素適應(yīng)征：重癥或哮喘持續(xù)狀態(tài)，慢性哮喘上述藥無效，哮喘患者處于

應(yīng)激狀態(tài)，特別是以往用過激素者。注意事項(xiàng)：

1.早期用，注意藥物副作用

2.激素同時(shí)合用Β2受體激動(dòng)劑或茶堿3.急性嚴(yán)重發(fā)作，劑量宜足量

4.減輕激素對(duì)丘腦－垂體－腎上腺軸的影響①短效，短療程②間日或頓服

③激素用藥久者，在應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)加大劑量④根據(jù)用藥時(shí)間，調(diào)整撤藥速度6.抗膽堿藥7.鈣阻滯劑

其他：化痰，抗感染，去除病因，誘因，特異性、非特異性脫敏療法→抑制變態(tài)反應(yīng)；酮替芬、色苷酸鈉。㈦、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療：

吸氧、支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，祛痰，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，選擇有效抗生素，防止并發(fā)癥，機(jī)械通氣。

肺結(jié)核

概述：由于結(jié)核桿菌侵入肺泡，引起肺組織滲出、實(shí)變、增殖性變化，以青少年多見。結(jié)核桿菌，尤人型的結(jié)核桿菌發(fā)病最多，結(jié)核桿菌的菌體成分是致病性的物質(zhì)基礎(chǔ)（類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、麥芽糖）

㈠發(fā)病機(jī)制：結(jié)核桿菌（排菌的肺結(jié)核患者）→人體→免疫反應(yīng)非特異性反應(yīng)：結(jié)核感染，原發(fā)性肺結(jié)核

特異性反應(yīng)：PCELL致敏→淋巴因子→吞噬CELL聚集、分化

→結(jié)核結(jié)節(jié)

變態(tài)反應(yīng)（IV型）：抗原作用→結(jié)核中毒癥狀→肺結(jié)核外表現(xiàn)

或陰性

㈡病理:滲出性病變：肺結(jié)核的早期及惡化階段，此時(shí)菌量大，毒力強(qiáng)，吸收

機(jī)體免疫力低→漿液纖維滲出、N、M→變質(zhì)性病變→干酪性壞死→結(jié)核空洞

增殖性病變經(jīng)支氣管傳播干酪性肺炎

↓新的病灶（其他組織）周圍形成纖維包膜

增殖性病變：機(jī)體免疫力>變態(tài)反應(yīng)→結(jié)核結(jié)節(jié)㈢肺結(jié)核的播撒途徑：

支氣管播撒：干酪性肺炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)淋巴結(jié)播撒：結(jié)核性胸膜炎血行傳播：

直接播撒：向鄰近的肺組織或胸膜直接蔓延臨床表現(xiàn)：略

肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)：一、診斷方法：

1．肺結(jié)核癥狀：一般無特異性，但明確癥狀的發(fā)展過程尋結(jié)核病的診斷有重要參考意義。

診斷治療過程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)病例或是已婚發(fā)現(xiàn)病例。應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰菌、用藥品種、藥量和時(shí)間及堅(jiān)持規(guī)律用藥等情況。肺結(jié)核接觸史。

2．影像檢查：胸片是診斷肺結(jié)核的重要方法。3．痰細(xì)菌學(xué)檢查：要診斷中有極重要的意義。

4．支纖鏡檢查：支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺瘺診斷。5．結(jié)核菌素試驗(yàn)：用于檢測(cè)結(jié)核分支桿菌感染。二、肺結(jié)核的診斷程序：1．可疑患者的篩選選2．是否肺結(jié)核？3．有無活動(dòng)？4．是否排菌/

三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)：參考有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)1．原發(fā)型肺結(jié)核：多見于兒童，胸片呈啞鈴型陰影。

2．血行播散型肺結(jié)核：胸片呈大小不等，密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)共存。

3．繼發(fā)型肺結(jié)核：分為（1）浸潤性肺結(jié)核，（2）空洞性肺結(jié)核，（3）結(jié)核球，（4）干酪性肺炎，（5）纖維空洞性肺結(jié)核，4．結(jié)核性胸膜炎5．其它肺外結(jié)核

四、肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。

五、鑒別診斷：與肺炎，COPD，支擴(kuò)，肺癌，肺膿腫，縱膈和肺門疾病，及其它發(fā)熱性疾病鑒別。

六、結(jié)核病的化學(xué)治療：原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩階段。

常用藥物：INH，RFP，SM，PZA，EMB，PAS等。常用方案：2HRZE/4HR，2H3R3Z3E3/4H3R3等。

結(jié)核性胸膜炎一、概述：

發(fā)病條件：結(jié)核菌侵入胸膜腔，胸膜對(duì)結(jié)核及代謝產(chǎn)物層高度過敏反應(yīng)入侵途徑：淋巴道、血行播散、直接入侵病理：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎二、臨床表現(xiàn)㈠、癥狀及體征

1.結(jié)核性干性胸膜炎：輕者無癥狀或癥狀輕微。

癥狀：中毒癥狀，胸痛，（針刺樣，隨呼吸、咳嗽加重，如膈胸膜受累，則可有局部疼痛及上肢、肩背疼痛）。體征：單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音減弱，并可聞粗糙胸膜摩擦音。

2.結(jié)核性滲出性胸膜炎：中毒癥狀，胸痛減輕或消失，產(chǎn)生呼吸困難，重者紫紺，端坐呼吸。體征：積液少時(shí)可無陽性體征，中量以上有典型胸積液體征。3.結(jié)核性膿胸：

形成原因：（1）肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪性壞死灶液化侵入胸膜腔，（2）

椎旁寒性膿腫直接擴(kuò)散，（3）滲出液長期不吸收

癥狀：明顯中毒癥狀（畏寒發(fā)熱，衰弱），干咳，胸痛，胸悶，氣急

體征：同滲出性胸膜炎；慢性者還有貧血，消瘦，胸廓塌陷，肋間變窄，氣

管移向患側(cè)三.輔助檢查：1．X線：

干性結(jié)核性胸膜炎：輕或局限無異常發(fā)現(xiàn)，纖維沉積物：患側(cè)透亮度↓，肺的

呼吸運(yùn)動(dòng)及膈運(yùn)動(dòng)減弱滲出性胸膜炎：

少量：（200-300ML），肋膈角變鈍

典型：兩中下肺可見片狀、密度增高、均勻的陰影，其上緣外高內(nèi)低，凹面向

上的弧形曲線

其他：葉間積液，肺底積液，包裹性積液，液氣胸2．胸液檢查：

滲出液：比重>1.018，草黃色，黃色，血性，蛋白定性（+），PR2.5-3.0G/DL，LDH活性>200IU,胸水LDH/血LDH>0.06，胸液溶菌酶>80UG/ML，胸/血>1.0

有核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞為主）>100-10000/MM3胸液PPD陽性

3．胸膜活檢：活檢物送病理，結(jié)核菌培養(yǎng)4．OT（陽性強(qiáng)陽性）

5．血常規(guī)：WBC輕升高，ESR↑四．診斷要點(diǎn)：

1．確定有否胸積液？2．漏出液或滲出液？3．病因？五．鑒別診斷

1.非結(jié)核性炎性積液：急性細(xì)菌性胸膜炎：全身中毒癥狀，積液特點(diǎn)：WBC>5000/mm3，N↑，細(xì)菌培養(yǎng)。2.癌性積液：支氣管肺癌，乳腺癌

血性，RBC>10萬/m3，LDH>500IU/dl，CEA>10-20ng/ml,CEA/血CEA>1，胸液中找到癌細(xì)胞

其他檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶

（1）淋巴瘤：原發(fā)病表現(xiàn)。胸液找到淋巴瘤細(xì)胞。胸膜及腫大淋巴結(jié)活檢（2）胸膜間皮瘤：胸液粘稠，胸痛劇烈，胸液間皮細(xì)胞↑，胸液透明質(zhì)酸酶濃度>0.8MG/L

（3）SLE，過敏性胸膜炎六．治療

1.一般措施，對(duì)癥2.抗結(jié)核治療

3.胸穿抽液：目的：改善結(jié)核中毒癥狀及胸液壓迫癥狀，防止纖維蛋白沉積引起的胸膜粘連及呼吸功能↓1.每次4.激素治療：必須在有效抗癆基礎(chǔ)上，作用：減輕結(jié)核中毒癥狀，促進(jìn)胸液吸收，減少胸膜粘連增厚

支氣管肺癌一、分類：

解剖部位：中心型肺癌、周圍型肺癌、細(xì)支氣管－肺泡癌肺上溝瘤，隱性肺癌（痰中癌細(xì)胞，無臨床表現(xiàn)）

生長方式：病理類型二、臨床特點(diǎn)：

㈠、臨床表現(xiàn)：

全身：低-中熱，進(jìn)行性消瘦，晚期惡液質(zhì)

呼吸系統(tǒng)：刺激性干咳，咳血絲痰，血性痰或咯血（不規(guī)則間斷），肺泡細(xì)胞癌咳大量黏液泡沫痰，頑固性胸痛，胸悶、氣急，局限性哮鳴音，肺不張表現(xiàn)，頑固性胸腔積液，反復(fù)固定部位時(shí)肺炎

轉(zhuǎn)移：淺表淋巴結(jié)腫大，尤鎖骨上淋巴結(jié)；上腔靜脈阻塞綜合征，聲嘶，腦、

心、胸膜、腎等轉(zhuǎn)移

非轉(zhuǎn)移肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）：

異位內(nèi)分泌綜合征，杵狀指及骨關(guān)節(jié)肥大，神經(jīng)肌肉皮膚改變，凝血系統(tǒng)異常㈡、輔助檢查

1.X線：直接征象（團(tuán)塊），間接征象（阻塞性肺炎，肺不張+肺門團(tuán)塊影）,轉(zhuǎn)移征象

2.痰液脫落細(xì)胞檢查：3.支纖鏡檢查：4.活檢

三、診斷要點(diǎn):

早期診斷。40歲以上長期抽煙者，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)警惕肺癌：（1）刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效。（2）原有慢性呼吸道疾病而咳嗽性質(zhì)改變者；

（3）持續(xù)或反復(fù)痰中帶血，而無其它原因可解釋者；（4）反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是肺段性肺炎；（5）原因不明的肺膿腫；

（6）原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛及及杵狀指（趾）；（7）X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；（8）弧立性圓形病灶和單側(cè)肺門增大者；

（9）原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；（10）無中毒癥狀的胸積液，尤其是血性、進(jìn)行性加重者。1.組織類型診斷

鱗癌：發(fā)生率高，老年男性多見，中心型，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會(huì)多，放療差。

腺癌：女性多，周圍型多見，轉(zhuǎn)移早，但易早發(fā)現(xiàn)，手術(shù)機(jī)會(huì)多

小細(xì)胞未分化癌：發(fā)生率高，發(fā)病率最年輕，惡性度高，易出現(xiàn)副癌綜合征，對(duì)放療、化療敏感。

大細(xì)胞癌：較上者惡性度低，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會(huì)多

細(xì)支氣管－肺泡癌：少2.病理分期四、治療

原則：手術(shù)切除為首選和放療、化療，相當(dāng)多的綜合療法手術(shù)：鱗癌>腺癌>小細(xì)胞癌放療：小細(xì)胞癌>鱗癌>腺癌化療：小細(xì)胞癌>鱗癌>腺癌預(yù)后：鱗>腺>小細(xì)胞癌

氣胸

正常胸膜腔內(nèi)一個(gè)密閉的腔隙，不含氣體，任何原因造成的腔內(nèi)積氣，則稱為氣胸。臨床上自發(fā)性氣胸多見。一、病因：

自發(fā)性氣胸：①（慢性肺疾�。郝�支、肺氣腫、支氣管哮喘）+誘因

②繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部破壞性病變（肺炎、肺Ca）③特發(fā)性氣胸：為先天性胸膜下肺大泡破壞所致

創(chuàng)傷性氣胸：外傷、擠壓傷等

醫(yī)源性氣胸：醫(yī)療中各種操作過程中出現(xiàn)人工氣胸：為診治目的其他：自發(fā)性食管破裂

二、誘因：寒流和降溫，呼吸系統(tǒng)感染、特別示有慢性肺疾病的患者，氣

道和肺內(nèi)壓驟增

三、臨床類型：根據(jù)胸膜裂口情況和胸膜腔壓力不同

破裂口胸膜腔壓預(yù)后

閉合性氣胸：小，積氣少，多負(fù)壓，自行吸收

當(dāng)受壓縮時(shí)破裂口抽氣后壓力不再升高穿刺，好自行閉合

交通性氣胸：大，且持續(xù)與氣在“0”位上波動(dòng)，穿刺閉式

管交通，氣體可抽氣后可負(fù)壓，持續(xù)引流較差自由進(jìn)出胸膜腔數(shù)分鐘，又升至“0”位

張力性氣胸：破裂口形成活瓣，壓力多呈較高正壓，緊急排氣，

吸氣時(shí)開放，呼快速抽氣降為負(fù)壓，預(yù)后差吸時(shí)關(guān)閉，氣體很快正壓只進(jìn)不出

普通型、局限型、多房型、液氣胸：四、臨床表現(xiàn)

取決于氣胸類型，發(fā)展速度、肺壓縮情況和原有肺疾病。

1.典型自發(fā)性氣胸：胸痛、胸悶、氣促、刺激性咳嗽

2.張力性氣胸：劇烈胸痛，多向肩背及前臂放射，嚴(yán)重的呼吸

困難，端坐呼吸，紫紺，大汗，血壓下降，循環(huán)衰竭

3.如裂口小，積氣少，原無肺疾病者，可無癥狀，輕胸悶，X線時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體查：略

并發(fā)癥：胸積液，胸膜支氣管瘺、膿氣胸、血?dú)庑亍⒖v隔氣腫輔助檢查：X線檢查

典型液氣胸：少量積氣注意肺尖，局限性及多房性氣胸應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)體位觀察，且局限性應(yīng)與肺大泡區(qū)別

典型者診斷易，但對(duì)于慢支肺氣腫，支氣管發(fā)作者，因已有肺部過度充氣及呼吸困難，體征不明，易誤診。鑒別：

⑴肺部體征如語顫減弱，呼吸音低，過清音均為雙側(cè)性

⑵全胸為雙氣相呼吸困難及吸氣相抽風(fēng)箱聲，后者叫呼氣相呼吸困難及吸氣相

哮鳴音⑶X線

⑷診斷性穿刺，常規(guī)抗炎等治療無效鑒別診斷：肺大泡、肺栓塞、心梗等治療：

1．病因及對(duì)癥：半臥位休息，止咳，鎮(zhèn)靜，通便，抗炎2．根據(jù)臨床類型采取不同措施⑴閉合性氣胸

A.肺壓縮20％，有癥狀者，則用人工氣胸箱的大注射針筒反復(fù)大量抽氣，余下少量氣體可自行吸收

⑵張力性氣胸：緊急排氣：簡易措施，氣胸箱便測(cè)壓邊抽氣，用負(fù)管胸條抽氣，進(jìn)一步行胸腔閉式引流

⑶交通性氣胸：氣胸箱，閉式引流閉式引流：

部位：腋前線4-5，腋中線6肋間簡述步驟

拔管指征：癥狀緩解，引流管無氣泡，X線示肺復(fù)張夾管24-48h，X線示復(fù)張良好，無癥狀加重者持續(xù)負(fù)壓吸引適應(yīng)癥：

閉式引流2－3天肺不能復(fù)張，可加此項(xiàng)，（產(chǎn)生低中負(fù)壓），壓力過高損傷肺組織而引起復(fù)張性肺水腫。

持續(xù)吸引12h如不復(fù)張，者查因，復(fù)張后再吸引24－36h，夾管24－48h觀察。上述處理仍肺不張，短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生氣胸，胸膜支氣管瘺者以及巨大肺大泡者，

應(yīng)手術(shù)治療。

不宜手術(shù)者3．并發(fā)癥的治療

㈠縱隔氣腫：嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于張力性氣胸。臨床表現(xiàn)：頸部、前胸皮下氣腫，甚至延及頭面，腹部、全身有典型的握雪感，嚴(yán)重者呼吸，循環(huán)衰竭（縱隔空氣填塞綜合征）hamman征輕者：休息及對(duì)癥，氣體自行吸收重者：胸骨上窩橫行切口，引流排氣。

㈡膿氣胸及血?dú)庑兀呵罢撸簭氐滓�流，抗炎，慢性者手術(shù)。后者：出血少，隨肺復(fù)張出血，大量者手術(shù)

肺膿腫

概述：肺膿腫是肺組織化膿性壞死性炎癥，好發(fā)于男性青壯年，臨表現(xiàn)為高熱、胸痛、咳嗽和咳大量膿痰。㈠病因和發(fā)病機(jī)制：

吸入性肺膿腫：病原菌吸入→細(xì)支氣管阻塞→遠(yuǎn)端肺小葉萎縮，缺O(jiān)2，有利于厭氧菌繁殖→肺組織炎癥，向四周蔓延→化膿壞死性變化。

血源性肺膿腫：皮膚和組織的化膿感染等→敗血癥、膿毒血癥→細(xì)菌、拴子→肺

繼發(fā)性肺膿腫：①肺內(nèi)原有的化膿性病變；②支氣管內(nèi)新生物；③鄰近感染的化膿性病灶；④某些化膿性傾向的原發(fā)性肺炎。臨床表現(xiàn)：

發(fā)病前多有誘因：鼻、咽、口的感染灶或全身抵抗力下降㈠癥狀

全身：起病急，畏寒發(fā)熱，呈馳脹熱，伴多汗，乏力，頭痛，納差，神變，重者有意識(shí)障礙

呼吸系：咳嗽、咳痰（初少量黏性或粘膿痰→（1-2W）大量黃綠色膿臭痰，可達(dá)300-500ML/D，伴少到中量咯血，隨大量膿痰排出，體溫下降，癥狀改善→累及胸膜→胸痛，部分遷延成慢性肺膿腫（反復(fù)咳膿臭痰及咯血）㈡體征：深、小的病灶可無陽性體征；大、表淺則：語顫↑，叩診濁音，呼吸音↓及濕羅音或病理性支氣管呼吸音；慢性者：杵狀指，貧血，消瘦輔助檢查：血常規(guī)。痰：分五層（泡沫→混濁粘液→膿性壞死組織沉淀物，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌。血培養(yǎng)：血源性肺膿腫

X線：（1）好發(fā)部位，早期可見濃密片狀陰影→團(tuán)塊狀陰影周圍伴炎性浸潤→帶液平的空洞→纖維條索陰影。（2）慢性者形成圓形或不規(guī)則狀空洞，周圍可有放射狀的條索陰影。（3）血源性肺膿腫：多發(fā)性片狀陰影，圓形或類圓形濃密陰影，多發(fā)性含液平的小空腔

診斷要點(diǎn)：（1）.高熱、咳嗽，咯大量膿痰;（2）X線檢查見局部濃密炎癥陰影，中有空腔或氣液平面。

鑒別診斷：肺炎，肺結(jié)核（見前節(jié)）；肺癌：無明顯全身中毒癥狀，即使阻塞性肺炎則中毒癥狀輕，膿痰少，癌性空洞多為偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，外周有毛刺針，周圍炎性浸潤不明。

支氣管囊腫：全身中毒輕，膿痰少，隨炎癥控制可顯露邊緣光滑，壁薄的囊腫特征

并發(fā)癥：胸積液、膿胸、膿氣胸、胸膜支氣管瘺、化膿性心包炎、腦膿腫治療：原則抗感染、引流及支持療法㈠抗菌治療：

全身療法：首選PG，宜早期、足量，療程長（癥狀消失，X線炎癥吸收，空腔愈合）一般8-12W，含用滅滴靈；血源性肺膿腫：多為金葡，選用新青霉素、第二代頭孢、萬古霉素

局部療法：可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或支纖鏡下給藥；對(duì)肺邊緣形成胸膜粘連的較大膿腔，可經(jīng)皮穿刺直接膿腔內(nèi)注藥

引流：體位：按膿腫位置引流每天2-3次，每次15-25-0分鐘上葉后段、下葉背段：側(cè)俯臥頭低位基底段：頭低腳高俯臥

盡可使膿腫置于高位并輕拍背部，有利于引流同時(shí)給予化痰，霧化措施，促痰稀薄，易排出

支氣管阻塞及膿腔張力高引流困難者，可行支纖鏡引流支持及對(duì)癥措施外科療法

肺大咯血

自學(xué)及臨床實(shí)習(xí)時(shí)的病例帶教。

心血管系統(tǒng)疾病

心力衰竭

一、概述：（一）病因：

1.心肌病變引起心肌收縮力↓：心肌缺血、缺氧、心肌病、心肌炎等2.心室負(fù)荷過量：

壓力負(fù)荷過量：左心負(fù)荷過量、右心負(fù)荷過量

容量負(fù)荷過量：左心容量負(fù)荷過量（MIorAI），右心容量負(fù)荷過量（PI，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，全身血容量↑，“甲亢、貧血”）3.回心血量不足

①機(jī)械性梗阻：心包填塞，MS，限制性心肌�、谌�身血容量不足：失血，失液4.心律失常（二）誘因：

感染、常見，以呼吸道和風(fēng)濕活動(dòng)為多體力勞累，情緒激動(dòng)

急性心肌梗塞，長期心肌缺血，各種應(yīng)激狀態(tài)下冠脈功能不全心律失常

補(bǔ)液過多，藥物使用不當(dāng)妊娠，分娩，嚴(yán)重貧血，甲亢

（三）發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)、體液因素；心肌肥厚與心室壁張力呈反比；增加周圍組織對(duì)氧的攝取以提高單位心排血量的供養(yǎng)能力，導(dǎo)致動(dòng)靜脈含氧差加大；心房內(nèi)壓↑→心鈉素↑拮抗AII二、臨床表現(xiàn)：㈠、早期表現(xiàn)

1.交感興奮的表現(xiàn)：心悸、出汗、面色蒼白2.重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)呼吸困難或心絞痛，左心衰早期可有夜間呼吸困難，

蹩醒及陣發(fā)性胸前區(qū)痛3.活動(dòng)時(shí)易疲勞，倦怠

4.右心衰早期僅有上腹脹痛。

PE：舒張期奔馬律，交替脈，頸靜脈充盈，間質(zhì)性肺水腫（肺部聽診無干濕羅

音，或僅有肺呼吸音↓）

㈡、左心衰：臨床表現(xiàn)由肺淤血及周圍臟器血供不足引起1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）陣發(fā)性呼吸困難（3）端坐呼吸（4）

急性肺水腫

2.咳嗽及咯血：常于體力活動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重3.其他：疲倦，乏力，嗜睡等

體檢：原有心臟病體征+HR↑，舒張期奔馬律，交替脈，相對(duì)AI，肺底濕性羅音，右側(cè)胸積液等

㈢、右心衰：以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主。多有胃腸、腎、中樞淤血的表現(xiàn)+體征㈣、全心衰：左心衰肺淤血癥狀減輕或不明顯三、心功能分級(jí)：NYHA方案四、診斷要點(diǎn)：

1.急性左心衰：（1）嚴(yán)重心臟疾病+誘因（2）急性肺水腫表現(xiàn)（3）X線表

現(xiàn)。

2.急性右心衰：（1）急、慢性肺心病史（2）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（3）X線：

右心擴(kuò)大，上下腔靜脈陰影增寬，（4）M超：右心房、右心室增大。3.心衰程度的判斷，通過心功能的分級(jí)4.早期心衰的診斷：⑴臨床表現(xiàn)⑵X線：兩上肺野靜脈淤血擴(kuò)張，（3）EKG：P波終末向量值㈡、減輕心臟負(fù)荷

1.休息：體力休息：根據(jù)心衰程度不同，輕者限制體力活動(dòng)，重者臥床休息

（半臥位，腿下垂）

精神休息：環(huán)境，鎮(zhèn)靜藥。合理飲食：限鈉鹽，輕2g/day（NaCl5g）中1g/day（2.5g）重0.5g/day（NaCl1g）2.利尿：（1）應(yīng)使用控制癥狀的最低需要量，（2）利尿期間記錄出入水量，

體重變化及隨訪電解質(zhì)，腎功能，（3）聯(lián)合應(yīng)用3.血管擴(kuò)張劑

適應(yīng)癥：①左心衰伴左室負(fù)壓↑（>2.0-2.4Kpa），和周圍阻力↑，伴低排血量。②高血壓心臟病伴心衰

③AMI并室間隔穿孔，AI，MI禁忌癥：血容量不足和嚴(yán)重低血壓者左室流出道梗阻不宜用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑

選用原則及注意事項(xiàng)。藥物：硝酸酯類、肼苯達(dá)嗪，硝普鈉，4.ACE抑制劑：5.增強(qiáng)心肌收縮力A.洋地黃類藥物

機(jī)理：抑制Na+－K+ATP，直接或間接興奮迷走神經(jīng)，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，利尿作用

適應(yīng)癥：各種心衰，室上性心律失常心臟病伴心擴(kuò)大面臨手術(shù)或分娩時(shí)禁忌癥：預(yù)激綜合征伴房纖，II－III°AVB梗阻性心肌病，明顯低血鉀注藥方法：西地蘭、地高辛

注意事項(xiàng)：某些情況應(yīng)減量（腎功能↓，某些病變，藥物，電解質(zhì)）毒性反應(yīng)：消化系，神經(jīng)系，循環(huán)系，各種類型心律失常，以室早常見中毒診斷：前無后有，前輕后重

心律由不規(guī)則→規(guī)則或規(guī)則→不規(guī)則心律由慢→快，由快→慢反復(fù)測(cè)血清Digaoxin濃度治療：立即停藥及停排鉀利尿劑快速型：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂苯妥英鈉，利多卡因室顫者：電擊除顫

心率緩慢者：Atropin，異丙腎上腺素，起搏器傳導(dǎo)性：地高辛抗體

B.非強(qiáng)心甙類正性肌力藥：

腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺，多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：6．鈣通道拮抗劑：

急性心力衰竭

一、病因：

急性心肌收縮力↓：AMI，急性心肌炎

急性容量負(fù)荷↑：補(bǔ)液過多，AMI并乳頭肌功能不全急性機(jī)械阻塞：高度MS，AS

急性舒張受限：急性心包滲液，積血二、診斷：

典型癥狀+體征+X線三、治療

1.減少靜脈回流：坐位、臥位，腿下垂

2.吸O2：高壓高流量吸O2，6-8L/分，且濕化瓶內(nèi)加入25-75％酒精

3.鎮(zhèn)靜及減輕心前負(fù)荷：嗎啡，度冷丁，但呼吸抑制，休克，昏迷，慢性肺

炎者慎用，老年，體弱者減量4.強(qiáng)心劑：

西地蘭0.4mg，靜注（病前1周未用洋地黃），用藥1-2-4h可再予0.1mg-02mg此藥對(duì)重度MS而伴急性心律失常者、急性肺水腫者忌用。5.利尿：Lasix，但防止Bp↓或低K+等6.擴(kuò)管：硝普鈉：15UG/分，每15-30分，增加5-10UG/分，如達(dá)80UG/分，

仍無效，則每分鐘增加20UG/分，最高300UG/L,且注意BP，防止硝化物中毒。硝酸甘油：先15UG/分開始，并調(diào)整速度。7.氨茶堿：

病因治療及消除誘因。心律失常

發(fā)病機(jī)制：基本原理是沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙㈠、沖動(dòng)起源異常竇性沖動(dòng)發(fā)出異常

異位沖動(dòng)的形成：被動(dòng)，主動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)

㈡、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

折返激動(dòng)，傳導(dǎo)傳導(dǎo)功能障礙，不應(yīng)期的影響㈢、附加傳導(dǎo)途徑

治療：一般治療原則：是否治療取決于心律失常產(chǎn)生的基礎(chǔ)及性質(zhì)，心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及預(yù)后治療方法：心理治療病因治療

藥物治療：I－IV類藥

使用原則：選用療效好，副作用小的藥物，可選一種藥，無效換機(jī)理不同另一類藥，聯(lián)合運(yùn)用可增加療效，對(duì)某些病例可行電生理檢查，進(jìn)行藥物篩選后用藥，對(duì)于緩慢性心律失常，多選用增加心肌自律性傳導(dǎo)性的藥物。機(jī)械刺激電復(fù)律

介入治療：起搏器，射頻消融，外科手術(shù)各種心律失常的聽診要點(diǎn)

一、早搏：基本心律間出現(xiàn)提早搏動(dòng)，其后長間歇，S1↑，S2↓，脈搏脫落

治療原則：對(duì)無器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)或不影響血流動(dòng)力學(xué)不用治療。頻發(fā)、癥狀明顯伴器質(zhì)性心臟病，尤其心肌缺血伴頻發(fā)、多源，成對(duì)，R波落在T波上的室早，短陣室速治療。二、陣發(fā)性室上速：

HR多100-250次/分，律齊，脈搏細(xì)弱而速而陣發(fā)性室速HR150-200次/分，律輕不齊，脈細(xì)速。陣發(fā)性室上速建議按陣發(fā)性室速的治療三、AF、AF：病因：最常見風(fēng)心+MS+AF，甲亢

治療：心衰+AF，洋地黃制劑（西地蘭、洋地黃）；Β受體阻滯劑，鈣離子阻滯劑；電擊復(fù)律四、AVB

I°:無癥狀

II°：自覺心搏脫落，胸悶，心悸，重暈厥，PE：心音脫落，脈搏脫落III°：頭暈，乏力，呈阿－斯綜合征；PE：HR30-40次/分，S1強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞火炮音。

心室率顯著緩慢，伴有明顯的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿-斯氏綜合征發(fā)作者，應(yīng)予以起搏治療。冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。分型：

（一）無癥狀性心肌缺血：患者無癥狀，但靜息、動(dòng)態(tài)時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)心電

圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)；或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)。

（二）心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足。（三）心肌梗死：由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死。

（四）缺血性心肌病：表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌

缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起。臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類似。

（五）猝死：多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失常所

致。

心肌梗死

臨床表現(xiàn)：持久性的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變。可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心電圖：特征性的改變?yōu)?/p>

（1）ST段抬高呈弓背向上型：起病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，漸

回基線水平。

（2）寬而深的Q波（病理性Q波）：數(shù)小時(shí)~2日內(nèi)出現(xiàn)，3~4日內(nèi)穩(wěn)定，

以后70-80%永久存在。

（3）T波改變。起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波（冠狀T

波），以后出現(xiàn)T波倒置。

心肌酶：CK，AST，LDH。cTnI/cTnT,CK-MB,

診斷要點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)，（2）心電圖動(dòng)態(tài)改變，（3）心肌酶動(dòng)態(tài)改變。鑒別診斷：

1．心絞痛急性心肌梗死疼痛

部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相同，但程度更激烈誘因勞力，激動(dòng)，受寒或飽食。不常有

時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)。長，數(shù)小時(shí)或1~2天。頻率頻繁發(fā)作。不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解。效差氣喘或肺水腫極少可有

血壓升高或無明顯改變可降或休克心包磨擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

發(fā)熱無有白細(xì)胞升高無有血沉增快無有心肌酶升高無有

心電圖變化無或暫時(shí)性變化特征性和動(dòng)態(tài)性改變2．急性心包炎：

3．急性肺動(dòng)脈栓塞：急性右心擴(kuò)大和急性右心衰的表現(xiàn)可助鑒別4．急腹癥

5．主動(dòng)脈夾層：并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后綜合征。

治療：原則是盡快恢復(fù)心肌的灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后能改善可能多地保持有功能的心肌。

風(fēng)濕性心臟病

（二）MI：MI→收縮期部分血回左心房→左心房容量↑→左心房肥厚擴(kuò)張

左心房液入左心室↑→左心衰

1、癥狀：如前者

X線：心界左下擴(kuò)大，肺A段突出，食道受壓ELG：左心室肥大、勞損MCG：

2、鑒別診斷：

相對(duì)性MI，功能性MI（貧血、發(fā)熱、甲亢等），相對(duì)PI，二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)（ⅡⅢ/Ⅵ雜音隨乳頭肌供血和功能的改變而變化，過早搏動(dòng)中的多個(gè)室性搏動(dòng)中，收縮期雜音強(qiáng)度↓）

二尖瓣脫垂綜合征：心尖區(qū)可聞及收縮期喀喇音，收縮晚期雜音出現(xiàn)于其后，左側(cè)臥位或坐位明顯。

22

（三）、AS：常合并二尖瓣病變：正常瓣口3cm當(dāng)X線：左心室肥大，主A狹窄合擴(kuò)張，主A瓣鈣化ECG：左心肥大并勞損。MCG：

鑒別：先天性AS，原發(fā)性肥厚性梗阻性心肌病

（四）、AI：AI→左心室舒張期充盈↑→左心肥大、擴(kuò)張→左心衰冠脈血流↓→心絞痛1、癥狀：頸部及頭部搏動(dòng)感，眩暈，重者心衰、心絞痛

體檢：S2↓主A瓣聽診區(qū)可聞雜音，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞相對(duì)Ms（AnstinFlint雜音），周圍血管征

X線：心影向左下擴(kuò)大，成靴型。ECG：左心肥大并勞損。MCG：

鑒別診斷：病毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全：40歲以上，冶游史，雜音于L23肋間最響，成收縮期和舒張期來往性。X線檢查示升主A明顯增大

高血壓及動(dòng)脈硬化性AI：60歲以上，Y2↑；X線：主A屈曲延長

并擴(kuò)張

（五）聯(lián)合瓣膜�。鹤畛Ｒ姸�尖瓣+主A瓣，臨床體征不典型二、并發(fā)癥：呼吸道感染心衰：呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)，妊娠等誘發(fā)，心律失常時(shí)最常見→心衰X線、檢查

感染性心內(nèi)膜炎：最常見于AI、MI。急性肺水腫：重度MS早期并發(fā)癥三、預(yù)防

Ⅰ級(jí)：防止風(fēng)濕熱的發(fā)生：

咽峽炎者：P.G40萬uimtid*10d。紅霉素0.25tid*10d扁桃體炎反復(fù)發(fā)作：手術(shù)術(shù)前1天，術(shù)后23dP.G

Ⅱ級(jí)預(yù)防：近期風(fēng)濕熱患者或風(fēng)心病者，積極預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)①首先預(yù)防鏈球菌感染

P.G4080萬uimBid*710d

②長效P.G120萬u數(shù)im每月1次，或SMZ，一般從末次風(fēng)濕熱發(fā)作起

維持5年左右

高血壓病

一、概述：是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，伴有心、腦、腎等器官異常的全身性

疾病。臨床早期為動(dòng)脈血壓升高和神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀，后期則出現(xiàn)急性腦血管癥，高血壓心臟病，腎功不全。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bp>=160/95mmHg，正常成人=130mmHg，有顱內(nèi)高壓的癥狀，昏迷）腎：代償期：無癥狀。

失代償期：多尿、夜尿↑、口渴、多飲、尿比重固定1.010左右→

尿毒癥

眼底：ⅠⅣ級(jí)

（二）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）：多見于青、中年，起病急，進(jìn)展迅

速，病情重，短期內(nèi)DBp>=130mmHg，視網(wǎng)膜病變顯著，腎損嚴(yán)重，出現(xiàn)心衰、腎衰、腦血管意外等并發(fā)癥，治療不當(dāng)數(shù)月至1-2年可有并發(fā)癥。（三）高血壓危象：是由于交感神經(jīng)活性亢進(jìn)和循環(huán)中兒茶酚胺過多所致，

可見于兩型高血壓。短期內(nèi)Bp>260/120mmHg，伴頭痛、煩躁、心跡、面蒼、視物模糊，血Pro、RBC(+)Brv、Cr↑眼高ⅢⅣ級(jí)。血兒茶酚胺濃度↑。（四）并發(fā)癥：（1）高血壓危象，（2）高血壓腦病，（3）腦血管病，（4）

心力衰竭，（5）慢性腎功能不全，（6）主動(dòng)脈夾層三、高血壓分期

輔助檢查：X線，眼底，ECG，MCG，血糖，血脂，尿常規(guī)，腎功能等四、鑒別診斷：（一）腎性高血壓

腎實(shí)質(zhì)病變：急慢性腎炎病史，腎盂腎炎，腎囊腫腎動(dòng)脈狹窄：特點(diǎn)：

1、年齡輕，Bp升高顯著，降壓藥效差

2、部分患者于上腹部或背部肋脊角可聞及收縮期血管雜音3、腎圖、腎掃描、腎血管造影、B超（二）內(nèi)分泌疾�。�

嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作性或持續(xù)性Bp↑,伴交感神經(jīng)↑，血、尿中兒茶

酚胺及代謝物↑。可作CT、腎盂造影、血管造影等

原發(fā)性醛固酮增多癥：多飲、多尿、肌無力、低K，血醛固酮↑柯立森氏綜合征：（三）顱腦疾病

五、治療原則：長期性、個(gè)體性、綜合性原則

（一）非藥物治療：適于各型，對(duì)輕型療效肯定1、去除各種發(fā)病因素2、體育療法3、精神心理療法

（二）降壓藥物：目的：控制病情發(fā)展，防止或延緩心腦腎等并發(fā)癥，降低病死率，恢復(fù)和保持勞力

凡DBp>95mmHg，非藥物治療無效，明確藥物治療指針A、原則

1、堅(jiān)持長期給藥，不要隨便改動(dòng)或中斷治療

2、盡可能選用降壓緩和、持久、副作用小、病人能自我常推的口服制劑3、聯(lián)合用藥：協(xié)同作用，減少各藥的劑量及副作用，保證Bp下降平穩(wěn)。（利

尿+β阻滯劑）

4、從小劑量用，逐漸加量，達(dá)到預(yù)期療效后，予維持量鞏固5、用藥個(gè)體化

6、對(duì)老年重度高血壓者不宜降壓過速、過低，以免引起重要器官血量維持不

足

7、可按臨床分期用藥：

Ⅰ期：非藥物，40歲時(shí)多用短期、間歇的緩和降壓藥Ⅱ期：先用一種緩和、副作用輕的藥，無效再聯(lián)合用藥Ⅲ期：嚴(yán)密觀察下可用強(qiáng)有力的降壓藥B、具體用藥

1、利尿劑：降壓作用溫和，能強(qiáng)化其他藥物的作用2、β阻滯劑：

適應(yīng)：是Ⅱ期高血壓的增強(qiáng)藥，也適于高腎素病、嗜鉻細(xì)胞瘤、心絞痛禁忌：β阻滯劑副作用療效：用藥12周起效3、Ca2+阻滯劑

4、ACEI:開搏通、克甫定、洛丁新、雅旋達(dá)

適于：ⅡⅢ期，腎性高血壓，尤其高腎素、心衰者禁忌：肝病或過敏體質(zhì)者忌用5、血管擴(kuò)張劑

中樞作用：甲基多巴、可樂定

外周腎上腺神經(jīng)阻滯劑：利血平、胍乙啶a受體阻滯劑：哌呔嗪、酚妥拉明

硝普鈉，氯苯甲烷二嗪：直接作用血管平滑肌C、階梯療法

（三）高血壓危象及腦病的治療原則：爭分奪秒、快速降壓，降低顱壓，制止抽搐，防心、腦、腎的并發(fā)癥藥物：1、硝普鈉/氯苯甲烷二嗪+lasix/硝酸甘油/含服消心痛、心痛定

2、降顱壓:lasix/20%Mannitol/50%GS

3、制止抽搐:安定10~~20mg/笨巴比妥0.1~~0.24、護(hù)理

（四）治療中的特殊問題

老年人腎臟的功能下降，用藥易副反應(yīng)。低位性低血壓。電解質(zhì)紊亂，心衰（β

阻滯劑）

老年人藥物治療的適應(yīng)癥：

BP>=24/14.7kpa（180/110mmHg）

有癥狀的高血壓患者：呼吸困難，心絞痛并發(fā)癥重治療原則：

1：開始用成人劑量的1/22：首選利尿或β阻滯劑

3：盡量少用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

（五）凡舒張壓>14.7kpa先有效控制Bp再手術(shù)

感染性心內(nèi)膜炎

一：概述:為全身感染性疾病，主要由細(xì)菌引起。臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、脾腫大、皮膚粘膜瘢痕心臟雜音易復(fù)，檢查和血培養(yǎng)陽性等二：臨床表現(xiàn):

（一）癥狀：起病低熱，疲倦、食欲不振

感染中毒癥狀：發(fā)熱多見，熱型不規(guī)則，T38℃39℃，可有寒戰(zhàn)，伴全身乏力、納差、出汗、

進(jìn)行性貧血，半數(shù)脾腫大、杵狀指

心臟病變表現(xiàn):雜音反復(fù)，心功不全，心律失常（Af早搏多見）栓塞和血管受損現(xiàn)象：腦、肺、腎、腸系膜血管栓塞，瘀點(diǎn)，Janeway癥，vosler小結(jié)。

感染性心內(nèi)膜炎的特殊類型：1、人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎2、真菌性心內(nèi)膜炎（二）輔助檢查：血培養(yǎng)：為確診的依據(jù)

發(fā)熱期查血qid×46次，每次10ml血與肉湯培養(yǎng)基為1：20比例培養(yǎng)觀察期不<3w特殊細(xì)菌培養(yǎng)

血常規(guī)、ESR↑、尿可異常；血清免疫學(xué)：50％RF陽性；MCG、X線三、治療

（一）抗生素治療：原則：早期、聯(lián)合、足量、療程務(wù)長4－6w，盡量選殺

菌抗生素

（二）一級(jí)措施（三）手術(shù)治療

心包炎

一、概述：指心包臟層和壁層的急慢性炎癥，多繼發(fā)于全身性or心包局部的

病變，按病程分為急慢性兩種。臨床由于心包腔溶液或纖維素，引起心臟舒縮功能下降，導(dǎo)致一系列癥狀、體征。二、臨床表現(xiàn)

（一）干性心包炎

（二）滲出性心包炎：疼痛較輕，出現(xiàn)早。

1、心包壓塞癥狀：呼吸困難，呼吸淺快，發(fā)紺，患者被迫坐位，煩躁不

安，面蒼，上腹脹脹，水腫、乏力等

2、壓迫癥狀：聲嘶、吞咽困難、激惹性咳嗽

PE：心臟體征（燒瓶狀心臟，心類搏動(dòng)點(diǎn)在心界內(nèi)側(cè)）1cm,心音遙遠(yuǎn)，心包叩擊音等）

心臟壓迫體征（靜脈系淤血，心排出量↓，脈搏壓小，奇脈）其他體征：Ewart氏征。（三）輔助檢查：血常規(guī)、ESR心包穿刺：查積液常規(guī)、生化、病原體

X線：心影向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體征改變，肺無充血

ECG：（1）竇性心動(dòng)過速（2）普遍性低電壓（3）ST背向下抬高，T波高聳（2day－2w）

（4）P-QRS-T波電交替MCG:心包見液性暗區(qū)核素掃描

四、鑒別診斷：幾種心包炎的比較；擴(kuò)張型心臟病、右心功能不全、Ebstein

畸形等五、治療

原則：病因治療，解除心包填塞，對(duì)癥治療，手術(shù)治療

消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍

一、概述：消化性潰瘍主要發(fā)生于胃及十二指腸球部，由于潰瘍的形成與胃酸

及胃蛋白酶消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。本病以青壯年多見，男>女二、臨床特點(diǎn)：上腹隱痛呈慢性病程、周期性、規(guī)律性特點(diǎn)三、輔助檢查：

1、GI：直接征象（龕影），間接征象：壓痛，變形，激惹，痙攣。2、纖維胃鏡及活檢（二）鑒別診斷

1、功能性消化不良2、慢性胃、十二指腸炎

3、胃癌：中年后發(fā)病，疼痛持續(xù)性，伴進(jìn)行性消瘦、貧血，X線、

胃鏡、OB可區(qū)別4、胃粘膜脫垂

5、鉤蟲�。嚎梢�起十二指腸炎→反復(fù)黑便大便蟲卵，胃鏡檢查（三）并發(fā)癥

1、上消化道出血：消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其中十二指腸潰瘍

出血較多

2、穿孔：

⑴急性穿孔：是嚴(yán)重并發(fā)癥，多位于胃竇小彎和十二指腸球部前壁

臨床：常發(fā)生于飽餐或飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，急腹癥表現(xiàn)，最好8h內(nèi)診斷，手術(shù)治療如亞急性穿孔→局限性腹膜炎（可不用手術(shù)）

⑵后壁潰瘍穿孔（穿透性潰瘍）：常見于十二指腸球后壁臨床：消化性潰瘍史加上“疼痛失去節(jié)律性、劇烈”

3、幽門梗阻：最常見于幽門管潰瘍或十二指腸球部潰瘍

臨床表現(xiàn)：暫時(shí)性梗阻，慢性梗阻，上腹脹痛，餐后明顯，惡心、嘔吐大量酸酵宿食，無膽汁，吐后癥狀緩解。PE：消瘦，上腹膨隆，胃蠕動(dòng)波及振水音。GI或鋇餐：胃潴留。

4、癌變：主要見于胃潰瘍。以下胃潰瘍患者，應(yīng)警惕癌變四、治療

目的：解除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥

原則：整體治療與局部治療相結(jié)合，一般應(yīng)進(jìn)行長期持續(xù)性治療（一）一般治療：（二）藥物治療制酸劑：PPI，H2RB

硫酸鋁，TDB（De.Nol）膠態(tài)次枸掾酸泌，

抗HP治療：可減少潰瘍復(fù)發(fā)，提高療效。臨床常用：TDB、慶大或羥氨芐青霉素，滅滴靈。

前列腺素E2200mgqid×4周（三）手術(shù)治療（四）并發(fā)癥治療

1、消化道出血的治療⑴一級(jí)措施：

絕對(duì)臥床休息，平臥位并將下肢抬高吸氧，保持呼吸道通暢

多種監(jiān)測(cè)：Bp、HVR、尿量、RBC、Hb、血小板等飲食：一般不必禁食，可予冷流質(zhì)，大量嘔血者暫禁食必要時(shí)可用安定劑。

⑵補(bǔ)充有效血容量：原則類似治療出血性休克⑶止血（注意觀察出血情況，判斷出血是否停止）⑷制酸劑：Losec40mgivq6h

(5)手術(shù)治療：1）內(nèi)科治療24h仍出血者2）有其它手術(shù)適應(yīng)癥者2、幽門梗阻器質(zhì)性幽門梗阻：手術(shù)治療

暫時(shí)性幽門梗阻：臥床休息，暫禁食→流質(zhì)飲食每晚睡前抽洗胃

制酸劑，糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡，營養(yǎng)支持等。治療2周無效，手術(shù)治療

3、急性穿孔：急診手術(shù)。

急性胰腺炎

急性胰腺炎的病因主要有：①膽道疾��；②大量飲酒和暴飲暴食；③胰管阻塞；③腹部手術(shù)與創(chuàng)傷；⑤內(nèi)分泌與代謝障礙；⑥感染；⑦藥物；⑧其他臨床表現(xiàn)：急性上腹痛，惡心嘔吐，腹脹，發(fā)熱，胰酶升高為特點(diǎn)

診斷要點(diǎn)：有典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)有血尿淀粉酶顯著升高,排除其它急腹癥者，即可以診斷。

并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：假性囊腫，胰腺膿腫，

全身并發(fā)癥：急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，心力衰竭與心律失常，消化道出血，胰性腦病，敗血病及真菌感染，高血糖，慢性胰腺炎。

療措施：1.禁食，2.胃腸減壓，3.靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水及電解質(zhì)和酸堿平衡。4.止痛，5.抗菌素，6.抑酸治療。

肝硬化

一、概述：肝硬化是由一種或多種病因長期、反復(fù)作用所致，主要

病理改變：肝細(xì)胞變性、壞死、再生，纖維組織彌漫性增生→肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及纖維間隔→假小葉→肝變形、變硬

臨床早期無癥狀，后期則肝功失代償，門脈高壓及多種并發(fā)癥

二、臨床表現(xiàn)：多起病慢，病程長；早期多無特殊表現(xiàn)。晚期有肝功能損害和

門脈高壓表現(xiàn)。三、并發(fā)癥：

1．上消化道出血：

2．肝性腦�。海ㄕT因＋基礎(chǔ)病變＋精神-神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)）

3．原發(fā)性肝癌：肝硬化者如出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，持續(xù)肝區(qū)疼，不明原因發(fā)熱或

血性腹水，懷疑肝癌

4．感染：（1）、自發(fā)性腹膜炎：病原：大腸B或副大腸B

臨床：發(fā)熱、腹膜炎的癥狀、體征血常規(guī):WBC↑

腹水檢查：顯滲出液，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌少數(shù)表現(xiàn)低熱，休克，頑固性腹水，進(jìn)行性肝衰

（2）、其他：肺炎、膽系感染，結(jié)核性腹膜炎等

5．肝腎綜合癥：表現(xiàn)少尿及無尿，氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉，但腎無器質(zhì)性病

變

6．水、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥，低鉀低氯or代酸四、輔助檢查:血常規(guī)，尿常規(guī)；

肝功能：Alb↓A/G倒置；SGYT↑GOT↑MAO↑，PT可延長B超、肝穿活檢、腸腔鏡、CT或MR或發(fā)現(xiàn)肝臟的改變。腹水檢查：漏出液，滲出液常提示合并腹膜炎等并發(fā)癥五、診斷要點(diǎn)：

（1）有病毒性肝炎、長期飲酒等病史；（2）有肝功能減退和門靜脈高壓癥的

臨床表現(xiàn)；（3）肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；（4）肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)；（5）肝組織活檢見假小葉形成。六、鑒別診斷：與其它引起肝大、腹水、上消化道出血、腎衰、肝脾腫大等的疾病相鑒別七、治療原則：去除病因及發(fā)病的始動(dòng)因素，緩解和延長代償期；對(duì)失代償者主要對(duì)癥治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥。（一）措施：一般治療休息：尤其失代償期有并發(fā)癥者

飲食：“三高一低”，但肝昏迷者，上消化道出血，腹水者例外。

（二）支持治療：高糖+RI，10%KCL，VitB.CInosine等;Alb↓者輸血漿

或20％白蛋白

（三）腹水處理：在改善肝功能的基礎(chǔ)上，可予

1、限水、鈉攝入：水貧血

一、概述：指外周血液中單位容積內(nèi)的循環(huán)血量。RBC計(jì)數(shù)和KBC的面積低

于同年齡、同性別正常人的最低值。WHO診斷貧血標(biāo)準(zhǔn)：Hb起病情況急，發(fā)展速，發(fā)熱及感染重，進(jìn)行性貧血慢，以進(jìn)行性貧血為主，出血與皮膚、粘膜少，發(fā)熱輕P脾及淋巴結(jié)肝脾不腫大肝脾及淋巴結(jié)無腫大，晚期脾大數(shù)數(shù)年病病程數(shù)數(shù)周－數(shù)月死亡（二）輔檢血常規(guī)：

骨髓象：增生明顯或極其低下，紅系明顯↓，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞可相對(duì)↑，在

骨髓增生較好的部位，細(xì)胞數(shù)減少不明，但巨噬細(xì)胞明顯↓or消失

（三）診斷要點(diǎn)：（1）肝脾不腫大（2）全血細(xì)胞↓KRBC絕對(duì)值↓（3）

骨髓象至少一部分增生↓或重度降低。排除其他造血細(xì)胞↓病，抗貧血藥無效（四）鑒別診斷：

（1）白細(xì)胞不增生型急性白血�。�2）YNH（3）惡組（4）脾亢

三、治療：原則是去除致病因素，支持治療，促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)（一）去除致病因素（二）支持治療

1、營養(yǎng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持大便通暢，WBC極低者應(yīng)隔離2、控制感染：無感染不預(yù)防用藥，感染時(shí)則有效抗生素3、控制出血：激素、止血藥、輸新鮮全血、濃縮BPC

4、輸血：適應(yīng)于：（1）貧血嚴(yán)重，影響患者呼吸及循環(huán)（2）出血嚴(yán)重，其他

治療無效（3）免疫低下有嚴(yán)重感染患者

（三）藥物治療：首選藥物雄激素。糖皮質(zhì)激素：少用。羰酸鋰：刺激骨

髓粒細(xì)胞↑（0.3tid）

654－2：改善血供。免疫抑制劑：CTX或VCR

(四)脾切除指征：（1）內(nèi)科治療6月無效（2）溶血證據(jù)或反復(fù)輸血（3）出血嚴(yán)重

（五）骨髓移植或胎肝細(xì)胞移植

白血病

概述：是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性疾病，病性特點(diǎn)為：骨髓及其他造血組織中有白血病細(xì)胞異常增生，并浸潤全身各組織，使外周血出血白細(xì)胞量和質(zhì)的異常。臨床特點(diǎn)：貧血、感染、出血、肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等分類：

按白血病細(xì)胞及自然病程：急性、慢性

按外周白血病細(xì)胞多少：WBC增大性和白細(xì)胞不增多性

按白血病細(xì)胞類型：急性分急淋及急非淋，慢性分慢粒、淋、單核等

急性白血病

（一）分類

急淋：L1——L3按免疫分：T細(xì)胞型和非T細(xì)胞型急非淋：M1——M7

（一）臨床特點(diǎn)：

多起病急，突然寒戰(zhàn)，高熱，出血和迅速衰竭

1、感染：發(fā)生為最常見，熱型不定，伴頭痛，多汗，乏力，全身

＋

衰竭等。部位以口腔、呼吸道多見，GB最多見，深部真菌感染發(fā)病率也高

2、貧血：早期可見，進(jìn)行性加重

3、出血：以皮膚、粘膜出血多見(BPC量、質(zhì)異常，凝血因子缺

陷者)

4、浸潤：（1）肝脾淋巴結(jié)腫大（2）骨或關(guān)節(jié)痛（3）浸潤骨膜5、腦膜或CNS：以急淋最多見，常于治療后的緩解期，臨床表現(xiàn)

為腦膜刺激表現(xiàn)及腦神經(jīng)、周圍神經(jīng)受浸潤表現(xiàn)

診斷條件：a、CNS癥狀及體征，b、腦脊液檢查：壓力>1.96kpa，WBC>0.01×109/L，涂片：白血病細(xì)胞，蛋白：>+50mg/l，β2－微球pr↑，其他：牙齦腫脹、潰瘍，口臭，皮膚損害可見，睪丸浸潤（急淋）輔助檢查：血常規(guī)

骨髓檢查：骨髓極度活躍或明顯活躍，原始＋幼稚白細(xì)胞>30%，紅系、巨核系受抑制

生化：LDH、尿酸↑血清溶菌酶↑（急淋↓）

染色體檢查：（二）治療：

1、化療：為治療的主要措施。

（1）聯(lián)合化療：分誘導(dǎo)緩解和緩解后的治療。（2）誘導(dǎo)緩解的目的是用足量的抗白血病藥物大

量殺滅白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解，采用最大耐受量，爭取1－2個(gè)療程完全緩解（5－7d，休1－2w）

（3）個(gè)體化用藥

（4）加強(qiáng)緩解后的鞏固強(qiáng)化治療，輪換、交替使用不同方案（5）防治腦白，加強(qiáng)支持治療2、參考方案：（1）急淋：VAP、VDP（誘導(dǎo)緩解）原治療方案鞏固2個(gè)療程，間隔1－2周(鞏固階段)采用原方案或其他藥序貫治療（口服1周，隔1周）（強(qiáng)化階段）采用原方案每月1次×3年→每2月1次×1年→3月（維持階段）

（2）急非淋：采用DA/HA/HAOP×5－7d間隔7－14d（鞏固階段）原方案

1－2個(gè)療程強(qiáng)化階段：早期強(qiáng)化，劑量要大，序貫用藥（3）CNS白血�。侯^顱照射＋鞘內(nèi)注射G.S2ml＋MTX10ml＋Dex5ml/鞘內(nèi)（4）難治性病例

3、支持治療：（1）防治感染，（2）治療出血，（3）成份輸血，（4）造血

生成因子的應(yīng)用，（5）尿酸性腎病，（6）全胃腸外營養(yǎng)

慢性白血病

（一）臨床表現(xiàn)：起病較慢，早期可無癥狀，僅因血象異常或因

左上腹包塊就診

1、全身癥狀：低熱、乏力、消瘦、多汗等

2、脾腫大：顯著特征，如發(fā)生脾栓塞或脾周圍炎時(shí)，可有

脾區(qū)疼痛并出現(xiàn)摩擦音。肝腫大輕，胸骨中下部叩痛

（二）輔助檢查：

血象：WBC>10萬/m，分類為中、晚幼粒及桿狀粒細(xì)胞，原粒（五）鑒別診斷：慢性腎盂腎炎、原發(fā)型高血壓腎損、急性腎小球腎炎三、治療：目的：保護(hù)腎功，預(yù)防合并癥，延緩病情（一）一般措施

癥狀明顯時(shí)，臥床休息，穩(wěn)定后適當(dāng)可工作密切觀察尿、Bp、腎功

飲食：限量優(yōu)質(zhì)pr，限鹽1－3g/d（二）對(duì)癥：水腫、高血壓等

（三）腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

慢性腎功能不全

一、概述：是各種慢性腎炎等疾病后期的一種臨床綜合征，它以腎功持久↓，代謝物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)（一）分期：

腎貯備功能下降期：腎單位減少20－50％CCr50－70ml/分，無癥狀，檢查正常

腎功能不全期：損50-70%CCr25-50ml/分，Cr（133－221mmol/l），Bun>7.0ml/l

患者可有全身癥狀，夜尿↑等

腎功能衰竭期：損70－90％CCr10－25ml/分，Cr（221－442mmol/l）Bun>17.9－21.4ml/l尿毒癥終末期：殘存腎單位21.4ml/l

明顯尿毒癥癥狀，并發(fā)癥

二、臨床表現(xiàn)（一）各系統(tǒng)表現(xiàn)：胃腸道：最早，最突出

精神、神經(jīng)癥狀：頭暈、頭痛。記憶力↓，嗜睡，昏迷等，周圍神經(jīng)疾病等造血系統(tǒng)：貧血常見（原因）

心血管系統(tǒng)：高血壓，心臟擴(kuò)大，心律失常，心衰，心包積液，眼底改變呼吸系統(tǒng)：呼吸道感染（間質(zhì)性肺炎多見），胸膜腔積液皮膚表現(xiàn)：面色萎靡，色素沉著，皮膚干燥，彈性差（二）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

脫水與水腫：由于腎功不全對(duì)水的適應(yīng)及調(diào)節(jié)力↓，GFR降至30－40ml/分→多尿、夜尿↑，尿比重1、水，鈉水，鈉潴留者：補(bǔ)液量＝1日尿量＋500－1000ml鈉鹽2－3g/d

高鈉、脫水者：補(bǔ)充N.S

低鈉：輕者適當(dāng)增加攝入量，低鈉明顯時(shí)可用3％NaCl

2、低鉀：輕口服，重者靜脈高鉀：利尿，導(dǎo)瀉，10％葡萄糖液+GI，血透。低鈣：CaCO3，活性羰，10％葡酸鈣

3、酸中毒（三）維持正氮平衡，減輕氮質(zhì)血癥

1、低pr飲食和必須氨基酸療法優(yōu)點(diǎn)：保證機(jī)體代謝的基本需要，又不加重氮質(zhì)血癥具體：優(yōu)質(zhì)pr0.3－0.5g/kg.d熱卡35kcal/kg每日補(bǔ)給必須氨基酸（腎安）

2、胃腸吸附療法：包醛氧化淀粉5－10gBid－Tid。中藥：大姜煎劑

3、增加蛋白質(zhì)合成：丙酸睪丸酮25－

50mgBid－tid（四）對(duì)癥

（五）血液凈化療法：（六）腎移植（適應(yīng)癥）

腎病綜合征

一、概述：各種腎小球?qū)�疾病引起的一組

癥狀和體征，并非一種對(duì)立的疾病，臨床上以大量蛋白尿（>3.5g/24h），明顯水腫，高脂血癥，低蛋白血癥（10

5

/ml③尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：12hWBC的Addis

計(jì)數(shù)

④血常規(guī)，腎功能，X線，B超（四）治療：

1、一般治療＋對(duì)癥治療2、抗菌藥的應(yīng)用：

－

原則：根據(jù)藥敏運(yùn)用，但在尿培養(yǎng)結(jié)果前選用尿中濃度高，對(duì)GB有效的藥療程：急性～：用至癥狀消失，尿常規(guī)陰轉(zhuǎn)和尿培養(yǎng)連續(xù)三次陰性后3～5天為

止，一般10～14d，療程結(jié)束5～7天復(fù)查尿常規(guī)，仍陽性則換藥再治療兩個(gè)療程。

慢性～：2～3w為一療程，共2～4m免疫系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一，概述：是一種具有多種自身抗體及免疫復(fù)合物的自身免疫性疾病，可累及

多系統(tǒng)，器官，臨床復(fù)雜多樣，多見于年輕女性，尤其是生育年齡二，臨床表現(xiàn)：起病多慢，一般先累及一系統(tǒng)后延及多系統(tǒng)。誘因：感染，陽光照射，藥物，創(chuàng)傷，妊娠，分娩等發(fā)熱：常見，反復(fù)發(fā)熱為本病特點(diǎn)，多為低～高熱

皮膚，粘膜：80％幼，顏面或乳房的水腫性蝶型紅斑→色素沉著，其他可有廣泛，對(duì)稱，多型性丘疹，結(jié)節(jié)，紅斑�？�，咽，陰部粘膜可發(fā)生淺表性潰瘍脫發(fā)，雷諾現(xiàn)象

關(guān)節(jié)，肌肉：關(guān)節(jié)腫痛（40％），四肢大小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性游走性痛，一般無骨質(zhì)異常

肌痛，肌肉萎縮

腎損：50％患者，表現(xiàn)為尿異常，水腫，蛋白尿，腎衰

心血管：心包炎（最常見。多為纖維素性心包炎），心肌炎，心內(nèi)膜炎（非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎），心律失常，動(dòng)靜脈炎呼吸：狼瘡性肺炎，間質(zhì)性肺纖維化，胸膜炎消化：消化道癥狀，急腹癥，肝脾腫大。神經(jīng)：常于急性期or終末期出現(xiàn)。

其他：局部或全身淋巴結(jié)腫大，（頸，腋下多見），眼部改變，其他自身免疫性疾病輔助檢查：

血常規(guī)：RBC、WBC、BPC↓ESR↑、COOWR3(+),r↑尿常規(guī)：蛋白，細(xì)胞，管型

免疫檢查：SLE細(xì)胞，抗核抗體，抗Smm抗體，抗雙鏈DNA，抗SSA抗體，抗SSB抗體C3,C4

皮膚狼瘡帶試驗(yàn)陽性

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。

治療原則：（1）保持患者臨床緩解，達(dá)到服用少量藥物的情況下能參與工作。（2）治療與爭取藥物劑量下無體征；（3）選擇適宜的劑量；（4）抗核抗體為診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)，而非觀察療效標(biāo)準(zhǔn)。1、一般措施：急性期臥床休息。2、藥物治療

非巢體藥物：用于輕型病例，腎損時(shí)慎用

氯喹：抑制DNA與其抗體結(jié)合，并預(yù)防眼部病變腎上腺皮質(zhì)激素：直接用藥。

免疫抑制劑：一般不單獨(dú)用或首選。

3、血漿置換適于：嚴(yán)重SLE并高濃度循環(huán)免疫復(fù)合物，急性彌漫增生性腎小

球腎炎而腎小球硬化不顯著

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

是一種以慢性多關(guān)節(jié)炎為主的全身性自身免疫性疾病。臨床以小關(guān)節(jié)腫痛，僵直，畸形，功能障礙為主，女>男

（一）臨床表現(xiàn)：起病多緩慢，可有乏力，低熱，食欲↓，手足冰冷等

誘因：可有寒冷，潮濕，疲勞，創(chuàng)傷及精神刺激1、關(guān)節(jié)癥狀：

關(guān)節(jié)晨僵，腫痛，活動(dòng)受限對(duì)稱性小關(guān)節(jié)：以近端指間關(guān)節(jié)，掌指，腕關(guān)節(jié)受累多見，少數(shù)顳頸關(guān)節(jié)，環(huán)妁關(guān)節(jié)，上段頸椎。

關(guān)節(jié)畸形：爪性手，尺側(cè)偏癱，關(guān)節(jié)梭型腫脹，關(guān)節(jié)固定等2、關(guān)節(jié)周圍癥狀：腱鞘炎，滑膜炎，肌健炎等。3、關(guān)節(jié)外癥狀：

皮下結(jié)節(jié)：質(zhì)韌如橡皮，無壓痛，多見于關(guān)節(jié)隆起及關(guān)節(jié)受壓處，數(shù)量不多，存在時(shí)間長，治療幾天～幾周可消失，，反映風(fēng)濕活動(dòng)

血管炎：閉塞性血管炎，中小血管亞急性炎癥，爆發(fā)性血管炎

肺部病變：慢性纖維性肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，結(jié)節(jié)性肺病，類風(fēng)濕性塵肺（Caplan綜合征），胸膜炎（干性，滲出性）

心臟病變：心臟類風(fēng)濕肉芽腫，局灶性心肌炎，冠脈炎，心包炎等

弗爾他綜合征：本病年紀(jì)較大，RF病史長，RF陽性高，伴有脾腫大，N，BP↓.其他：肌炎，鞏膜炎，虹膜炎，淋巴結(jié)腫大，腎損少。（二）輔檢：血常規(guī)：

免疫學(xué)檢查：IgGIgAIgM↑：少到病情活動(dòng)期，

RF（陽性）：反映病情的緩解與復(fù)發(fā)�？购丝贵w可陽性。

5

滑液檢查：混濁，木蘭色，WBC5～10×10。N75％，pr↑，補(bǔ)體↓，可見類風(fēng)濕細(xì)胞病理活檢X線：

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型者不難，1987年類風(fēng)濕病協(xié)會(huì)公布七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，其中四

項(xiàng)成立便可

鑒別診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:控制滑膜炎及軟骨，骨破壞，糾正機(jī)體免疫異常。保持，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善自然病程，提高生命質(zhì)量。1、一般措施。2、藥物治療

（1）、消炎鎮(zhèn)痛藥：減輕癥狀，不能控制病程發(fā)展。（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：

選用原則：療程于短，劑量要小，副作用小。使用>1w，療程漸減量，不做為首選藥。

適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎存在并發(fā)癥

～～～～～～～～～～其他治療無效

血清RF陽性，ESR↑，有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。也可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。（3）促進(jìn)緩解藥：

合旋青霉胺：抑制免疫反應(yīng)，減少rf的產(chǎn)生，穩(wěn)定溶解酶，體膜，阻斷不溶性物質(zhì)生成。0.25qd×1M→0.25bid×1M→0.25tid

金制劑：磷酸氯喹，免疫抑制劑（用2～3W才有效）免疫增強(qiáng)劑：IFN，胸腺素，左旋咪唑

其他：針灸，理療

內(nèi)分泌疾病

糖尿病

DM是血中RI相對(duì)或絕對(duì)不足，導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白代謝紊亂，臨床上出現(xiàn)多尿，煩渴，多飲，多食，消瘦，乏力等表現(xiàn)，重癥者容易發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或血管、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。一、臨床分類：

DM：IDDM，1型：幼年型，酮癥傾向型，脆性型

NIDDM，2型：成年型，酮癥抵抗型，穩(wěn)定型，肥胖型，非肥胖型其他型：營養(yǎng)不良性DM等

葡萄糖耐量減低（IGT）：肥胖型，非肥胖型，伴隨其他情況和綜合征。妊娠期糖尿�。℅DM）二、病因及發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明。

1型：遺傳易感性，自身免疫性，病毒感染。2型：遺傳，家族史明顯。三、臨床

（一）癥狀：“三多一少”

多尿：由于滲透性利尿，每天5～10L。多飲：多尿→水分丟失↑，細(xì)胞內(nèi)脫水→刺激口渴中樞→飲水↑多食：大量葡萄糖丟失→體內(nèi)能量缺失，食欲↑

消瘦：機(jī)體不能充分利用葡萄糖，而使脂肪，蛋白分解增多。并發(fā)癥：

1、急性：酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒2、慢性：

糖尿癥性心臟�。篋M→心血管病變→心功不全，心律失常糖尿癥性血管病變：可累及大、中動(dòng)脈→動(dòng)脈硬化糖尿癥性腎病：腎小球硬化，腎動(dòng)脈硬化眼部病變：視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障，青光眼。

皮膚，肌肉，關(guān)節(jié)病變：皮膚紅潤，小血管擴(kuò)張，皮下出血。皮膚潰瘍，糖尿病性肌萎縮，營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎，

感染：疼痛，癬，肺結(jié)核，膽囊炎等（二）輔助檢查：

血糖：空腹>7.21mmol/L(130mg/dl)，餐后2h>8.88mmol/L(160mg/dl)尿糖：餐前定性（＋），定量>0.1g/24h

糖耐量試驗(yàn)：適于輕型患者，包括：口服葡萄糖耐量，靜脈注射D860test皮

質(zhì)素糖耐量檢查

胰素測(cè)驗(yàn)：空腹5～25mmol/L

胰島素釋放試驗(yàn)：1型呈低平曲線or不能測(cè)到，無高峰；2型高峰較正常低或

高峰延遲C肽測(cè)定

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)：有典型糖尿病癥狀或糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，空腹血糖>7.2mmol/L，

兩次或餐后>8.88mmol/L，可不必做OGTT→DMOGTT4項(xiàng)中有3項(xiàng)>正常，可診斷DM。

WHO：①有糖尿病癥狀：空腹>7.77mmol/L或餐后>11.1mmol/L，OGTT試驗(yàn)：

口服75gClu，2h血糖>=11.1mmol/L如7.77～11.1mmol/L則糖耐量異常②糖尿病癥狀者

鑒別診斷：排除其他原因引起的血糖升高，尿糖陽性五、治療：

目標(biāo)：降低血糖，糾正代謝紊亂

保持正常體力，維持正常體重控制癥狀，防治各種急慢性并發(fā)癥

原則：（1）治療個(gè)性化，具體化。（2）每一例都必須控制飲食，適度的體力活動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者及家屬，觀察病情，會(huì)適當(dāng)用藥。

理想一般

控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖體重正�；蜉p肥胖者可適宜與RI或雙胍合用禁忌癥：類似RI的適應(yīng)者藥物：

第一代：D860藥效可持續(xù)6～8h

第二代：優(yōu)降糖作用強(qiáng)，持久，故對(duì)高齡，心肝腎腦有較重并發(fā)癥者慎

用或不用

達(dá)美康、美吡達(dá)、糖腎平

優(yōu)點(diǎn)：劑量少，作用強(qiáng)，不良反應(yīng)小，血漿濃度穩(wěn)定，可防止動(dòng)脈

硬化及微血栓形成，失效率低

不良反應(yīng)：

1、低血糖反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，皮膚，造血系統(tǒng)（WBC↓）2、其他：眩暈，疼痛，乏力

注意藥物間的相互作用：B：雙胍類

機(jī)理：抑制吸收，促分解，利用適應(yīng)：輕中度2型DM，尤肥胖者，

用磺脲類治療反應(yīng)不佳者，可含用1型，血糖波動(dòng)大者對(duì)糖耐量異常者

禁忌癥：藥物：降糖靈

副反應(yīng)：胃腸，乳酸中毒，皮膚過敏C：胰島素：適應(yīng)癥（應(yīng)掌握）

RI的類型：速效（普通胰島素1/2~1h開始作用，2～4h高峰，6～8h標(biāo)準(zhǔn)）中效，長效

原則：初用胰島素，劑量未掌握，用普通RI胰島素。

重度急慢性并發(fā)癥應(yīng)用普通胰島素。血糖，尿糖波動(dòng)大時(shí)，

劑量穩(wěn)定，40M上下者，可用中長效，每日1～3次

劑量調(diào)節(jié)：1、尿糖檢測(cè)：

（＋）調(diào)整飲食，以后每增加（＋），增加RI4U2、按24h尿糖定量估計(jì)每1URI利用2g糖

開始先用RI總量的1/2，3次，餐前用，以后根據(jù)餐前尿糖調(diào)整3、按血糖濃度：

（血糖克數(shù)－0.1）×3×kg（體重）=胰島素用量，實(shí)際用其1/3～1/2，再進(jìn)一步調(diào)整。副反應(yīng)：

1、低血糖反應(yīng)：癥狀：部分患者出現(xiàn)低血糖后，又迅速出現(xiàn)代償性高血糖，稱為Somoggi現(xiàn)象，應(yīng)警惕，不要單純認(rèn)為RI劑量不足或病情變化，應(yīng)及時(shí)測(cè)血糖，尿糖，酮體，尤其餐后3～4h血糖及夜間睡眠中的血糖。2、胰島素過敏反應(yīng)：

局部紅，腫，熱，痛。少數(shù)尋麻疹，休克3、屈光變化：

注射RI早期可有雙眼老視，視力模糊

4、胰島素水腫：高血糖控制時(shí)，病人多有水腫。5、胰島素抵抗：

在無酮癥酸中毒，感染及內(nèi)分泌疾病的情況下，每日胰島素用量>200U，至少歷時(shí)48h↑

分為：免疫抵抗，非免疫抵抗

RP：繼續(xù)足量用RI，胰島素敏感性或predison40mg/d×10day6、胰島素性脂肪營養(yǎng)不良7、胰島素胰腺移植8、胰島素泵

糖尿病酮癥酸中毒為DM的急性并發(fā)癥，多見于1型和2型DM的嚴(yán)重階段，誘因：感染，創(chuàng)傷，妊娠，用藥不多，飲食不常等（一）臨床表現(xiàn)：①誘因

表現(xiàn)②糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)。（代償階段）

③失代償期則：

1）消化道癥狀，中樞，呼吸深大，呼氣中有爛蘋果味2）循環(huán)系：脫水征，休克，晚期神功能不全

2、輔助檢查：

血糖↑↑：多在16.7mmol/L以上①血酮↑

＋－＋

血Na、Cl↓，K可↓or正常，CO2cp↓

②尿酮，尿糖強(qiáng)陽性，腎功能不全時(shí)，則↓但Cr↑血常規(guī)：WBC↑（二）診斷要點(diǎn)：

1、對(duì)有DM病史，誘因及相應(yīng)臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查，則診斷不難。2、對(duì)昏迷，酸中毒，失水，休克的患者，應(yīng)考慮此病單獨(dú)或合并存在。3、對(duì)原因不明，呼吸有酮味或雖血壓低而尿仍較多者，應(yīng)警惕本病。（三）鑒別診斷：

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷：（1）見于高齡DM者，常有誘因。（2）中樞

＋

癥狀明顯。（3）血糖升高嚴(yán)重者>600mg/dl，Na↑，血滲↑，尿糖↑，尿酮陰性或弱陽性。

2、低血糖昏迷：（1）運(yùn)用降糖藥過量或進(jìn)餐不按時(shí)。（2）臨床：饑餓熱，

頭暈，眼花，出汗，乏力，心悸，抽搐，昏迷，但呼吸過度，無脫水。（3）血糖↓，尿糖，尿酮陰性。

（4）應(yīng)用50％GS40ml或進(jìn)糖水后癥狀改善。

（四）治療：原則：運(yùn)用速效胰島素控制高血糖，糾正水、酸中毒及電解質(zhì)

紊亂。

1、胰島素治療：

①小劑量RI連續(xù)iv，0.1U/kg/h，療程重者可增加首次負(fù)荷量0.2U/kg②如治療4h后，血糖仍未下降，則可RI增加30～100％

③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），將RI用量減至1.0～2.0U/h維持12h左右，也可采用GS液，或RI皮下注射。

2、糾正水，電解質(zhì)紊亂：用NS或復(fù)方氯化鈉。

A：初2～4h予1000～201*ml，以后根據(jù)脫水情況，血壓，尿量決定補(bǔ)液量，第一周可予3000～5000ml

B：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L：（1）5%GNS(每3～4g糖加1URI)（2）治療中注意補(bǔ)鉀，尤其循環(huán)好轉(zhuǎn)，尿量↑，血糖↓時(shí)，10％KCl6～8g（3）同時(shí)糾正Mg，P的紊亂。3、糾正酸中毒：

a：當(dāng)PH>7.1或CO2cp>11.2~13.5mmol/L,即25～30mg/L

無明顯酸中毒，可不補(bǔ)堿。在補(bǔ)液及RI治療中，代酸可改善或糾正。

－

B：當(dāng)PH（1）高代謝：多食、易饑、怕熱，多汗

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：興奮or抑制，舌、手有陽顫，腱反射的時(shí)間縮短、（3）心血管系統(tǒng)：輕者胸悶、氣促，重者心律失常，心臟擴(kuò)大，心功能不全

心動(dòng)過速：常為竇性，與代謝升高呈正相關(guān)

心律失常：以過早搏動(dòng)較常見，尤以房性，另Af、AF也常見心音、雜音：S2↑，心尖區(qū)可聞及Ⅰ－Ⅱ/Ⅵ雜音周圍血管征心臟擴(kuò)大，肥厚

（4）消化系統(tǒng)：食欲↑，體重↓，少數(shù)厭食，惡心；慢性腹瀉；肝脾大，肝功能損害

（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力，發(fā)展至一定程度可出現(xiàn)甲亢性肌�。貉奂÷楸孕酝谎郯Y，急性甲亢性肌病，慢性甲亢性肌病，甲亢性周期性麻痹，甲亢伴重癥肌無力

（6）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)↓，閉經(jīng)，男性性功↓，陽痿（7）血液系統(tǒng)：貧血，WBC↓，Lc及M↑，Bpc壽命短（8）其他：脫發(fā)，脛前水腫，甲床分離，杵狀指等2、甲狀腺腫：對(duì)稱性、彌漫性腫大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，

觸及震顫、3、眼征

非浸潤性突眼：又稱“良性突眼”，占大多數(shù)，“五征”

浸潤性突眼：又稱：“惡性突眼“，少見，患者結(jié)膜炎、角膜炎、潰瘍、失明等

4、特殊類型

（1）甲亢危象：

誘因：感染、精神刺激、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分臨床：危象前期（體溫39℃↓，HR120－159ml/分，煩躁，嗜睡，納差，惡心）

危象期（T>39℃，HR>160ml/分,譫妄，昏迷，腹瀉，嘔吐等，常因高

熱、虛脫，心衰、電解質(zhì)紊亂死亡）（2）甲亢性心臟病：

甲亢患者出血心律失常，心臟增大，心衰，心絞痛，BNS改變等，排除其他心臟病，便可診斷。一般抗甲亢治療有效。（3）淡漠型甲亢

多見于老年人，臨床癥狀不典型，易誤診。本型病情較重，且易發(fā)生危象，其表現(xiàn)與典型的甲亢危象不同，（體溫不高，HR不塊，無煩躁多汗，可呈木僵或昏迷狀態(tài)，甚至安靜死亡）（4）T3型甲亢

臨床癥狀輕，血T4不高，T3↑，I131攝取可正常或升高。（5）脛前粘液性水腫三、輔助檢查：1、BMR：

正常－10～＋15％

輕型15～30％中31～60％重型>61%

131

2、I攝取率

高于正常3h>25%24>45%(近距離法)or65％（遠(yuǎn)距離法）且峰值前移

3、血清TT3↑TT4↑FT3↑FT4↑4、T3抑制試驗(yàn)

5、血清TSH、TSI的測(cè)定。四、治療1、一般治療2、甲亢治療

A、抗甲狀腺藥物治療

藥物：硫脲類分為“硫氧嘧啶，咪唑類”（1）長程療法治療量階段（1－2月）

減量階段：癥狀改變，HR80ml/分左右，T3、T4、TSH接近正常，則用原劑量1－2周后開始每1－2周減少劑量（他巴唑5－10mg/d2－3m）維持量階段：他巴唑2.5－5mg/d×3m總療程1－1.5年（2）單劑短療程適于輕癥患者，4－6m（3）阻斷－替代療法（4）聯(lián)合療法

副作用：WBC減少，胃腸道，過敏反應(yīng)B、I131放射性治療：適應(yīng)癥：禁忌癥：

并發(fā)癥：甲狀腺炎、甲減C、手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：禁忌癥：

手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2周加服復(fù)方碘液，也可以心得安＋復(fù)方碘液

3、甲亢危象的治療：（1）大劑量抗甲狀腺藥（2）降低周圍組織對(duì)甲狀腺素

的反應(yīng)

（3）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用（4）對(duì)癥和支持措施

4、浸潤性突眼的治療

局部治療

全身治療：甲狀腺素片predisonCTX特種治療

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

（一）中毒機(jī)理：毒物入體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合→磷�；疌hE，從而使此酶

失去活性→大量乙酰膽堿聚集，從而引起一系列臨床癥狀。

二、臨床表現(xiàn)：經(jīng)皮膚吸收者，潛伏期2－6h，而消化道進(jìn)入者10分－2h1、首先出現(xiàn)輕的中樞、消化系癥狀→加劇→昏迷、抽搐、大、小便失禁、肺

水腫→呼吸、循環(huán)衰竭死亡

PE：呼吸有大蒜味（除敵百蟲中毒）兩側(cè)瞳孔縮小，Bp↑，全身肌肉有纖維性

顫動(dòng)，全身大汗淋漓，分泌物↑，兩肺可聞及濕羅音，HR↑，or↓，心音弱

2、根據(jù)神經(jīng)病理生理特點(diǎn)，可歸納為三種：

毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為對(duì)臟器平滑肌、腺體的興奮作用

煙堿樣癥狀：由交感神經(jīng)節(jié)前纖維和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀中樞癥狀：頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、精神失常、昏迷等輔助檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定

阿托品試驗(yàn)：Atropine1－2mg若無顏面潮紅，瞳孔擴(kuò)大，HR↑，皮膚干燥，

則中毒可疑或輕。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療（一）、脫離接觸

（二）、消除污染的毒物（三）、迅速消除毒物（四）、解毒劑

1、Atropine

原則：早期，足量、反復(fù)增藥。直到毒覃樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品癥”為止。（瞳孔較前增大，口干及皮膚干燥，顏面潮紅，HR↑，肺部羅音消失）此時(shí)可減量或延長用藥間隔。不可過早停藥

2、膽堿酯酶復(fù)能劑：與Atropine合用協(xié)同作用。3、對(duì)癥措施：維持呼吸功能，治療腦水腫，休克，

心律失常等。嚴(yán)重患者可輸新鮮血液補(bǔ)充膽堿酯酶嚴(yán)密觀察病情

4、Atropine中毒反應(yīng)

瞳孔散大，顏面緋紅，皮膚干燥，神智模糊，煩躁不安，昏迷，譫妄，抽搐，心動(dòng)過速和尿潴留。重者昏迷不醒也可因呼吸中樞衰竭死亡。

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