住院病歷質(zhì)量檢查評價(jià)登記表(最新)201*、7、6.

黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院黑龍江農(nóng)墾第二醫(yī)院

住院病歷質(zhì)量檢查評價(jià)登記表

患者姓名疾病名稱序號檢查項(xiàng)目1病案首頁（10分）完成時(shí)間2入院記錄20分一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史、個(gè)人、月經(jīng)生育史、家族史三史后患者或家屬簽字體格檢查�？茩z查科別扣分原因住院號經(jīng)治醫(yī)師扣分得分3病程記錄40分首次病程記錄日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)患溝通記錄階段小結(jié)病程封閉記錄會診討論記錄手術(shù)記錄456出院（死亡）記錄（10分）輔助檢查（5分）書寫基本文字、字跡要求及醫(yī)囑涂改病歷（5分）醫(yī)囑、體溫單申請單知情協(xié)議簽字書（10分）7說明：總分?jǐn)?shù)為100分。1~7項(xiàng)內(nèi)容總分累計(jì)未達(dá)到75分者為丙級，90分以下（不含90分）為乙級，90分以上為甲級。有下列情況之一，即為丙級病歷：①缺入院記錄或代寫的；②無病程記錄；③手術(shù)病員病歷，無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；④死亡病人病歷無死亡記錄；⑤因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。一份病歷中同時(shí)存在三項(xiàng)乙級問題的按丙級病歷評定。經(jīng)治醫(yī)師簽字科主任簽字評審者簽字病歷級別分甲乙丙評審日期：201年月日總分

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住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表

科別：患者姓名：性別：病案號：登記號：上級醫(yī)師：□正高□副高□主治□住院醫(yī)師：

項(xiàng)目分值與檢查要求1病案1.1各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁5分2一般2.1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確項(xiàng)目1分3.1簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)3出第一診斷主訴3.2主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間，原則2分上不用診斷名稱代替4.1起病時(shí)間與誘因扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因0.5/項(xiàng)1114現(xiàn)病史8分4.2主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與描述不清楚體征描述4.3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征4.4疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果4.5一般情況(飲食、睡眠、二便等)4.6經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述5.1既往一般健康狀況、心腦血管、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述缺一般情況描述缺或描述不準(zhǔn)確缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷1/項(xiàng)11.5/項(xiàng)0.521/項(xiàng)1/項(xiàng)10.50.5/項(xiàng)0.50.5/項(xiàng)5既往史3分6個(gè)人史1分7家族史1分

肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史相關(guān)的5.2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史輸血史5.3食物或藥物過敏史6.1記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史6.2婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史7.1記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史7.2直系家族成員的健康、疾病及死亡情況缺藥物過敏史或與首頁不一致個(gè)人史描述有遺漏婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)8.1項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確8體格檢查5分檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項(xiàng)2/項(xiàng)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1扣分分值扣分及理由8.2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)目充分8.3�？茩z查情況全面、正確域淋巴結(jié)專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)9輔助檢查1分9.1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱10診斷3分10.1初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代列有序替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范10.2有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名10.3*入院記錄（或再次入院記錄）由*無入院記錄，或入院記錄未在患者經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)成師書寫入院記錄11.1首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師*首次病程記錄未在患者人院后8小在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成時(shí)內(nèi)完成11.2將入院病史、體檢及輔助檢查歸照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突歸納提煉出，邏輯性強(qiáng)11.3擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依無分析討論、無鑒別診斷、分析討論據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難不夠點(diǎn)進(jìn)行分析討論11.4針對病情制訂具體明確的診治計(jì)診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路12.1*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入22單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決11首次病程記錄5分242單項(xiàng)否決112上級醫(yī)師首次查房記錄513日常上級醫(yī)師查房記錄5分

入院后48小時(shí)內(nèi)完成院后48小時(shí)內(nèi)完成12.2記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)12.3記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論無分析討論、無鑒別診斷或分析討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相計(jì)劃和具體醫(yī)囑似對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級13.1按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。師查房記錄者43/次2/次項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值2／次單項(xiàng)否決2／次3／次2／次2／次單項(xiàng)否決1／次1／次單項(xiàng)否決2／次扣分及理由13.2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及括對病情演變的分析，明確診療措處理意見施，評價(jià)診療效果*疑難或危重病例一周無科主任或主13.3*按規(guī)定書寫科主任或副主任以(副主)任醫(yī)師查房記錄上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副一般患者一周無科主任或副主任以主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情上醫(yī)師查房記錄的進(jìn)一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見14.1記錄患者自覺癥狀、體征等病情未及時(shí)記錄患者病情變化，對新的陽變化情況，分析其原因，并記錄所采性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等取的處理措施及效果對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程14.2按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時(shí)記錄記至少每天一次，病重至少每兩一對危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)記錄14.3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判意義，有分析、處理意見及效果14日常病程記錄20分要醫(yī)囑更改的理由及效果斷、處理的記錄更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明14.4記錄所采取的重要診療措施與重未記錄所采取的重要診療措施；未對14.5記錄住院期間向患者及其近親屬對病情危重患者，病程中未記錄向患告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別者近親屬告知的相關(guān)情況是危重患者，必要時(shí)請患方簽名14.6*普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后*無會診意見或未在發(fā)出申請后48小48小時(shí)內(nèi)完成時(shí)內(nèi)完成14.7會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會會診記錄單未陳述會診申請理由及診申請理由及目的目的14.8病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況況14.9*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成14.10有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)穿等)應(yīng)記錄操作過程，有無不良反記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名14.11已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2／次3／次1／次1／次2／次項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1／次單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決1/項(xiàng)2單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2酌情扣分扣分及理由14.12輸血或使用血液制品當(dāng)天病程輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸錄或記錄有缺陷血種類及量、有無輸血反應(yīng)14.13*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成14.14*搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)搶救記錄有缺陷醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不囑與搶救記錄內(nèi)容相一致一致*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段14.15*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成14.16出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄14.17其他15.1術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等15.2*中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級醫(yī)師同意出院的記錄病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2的術(shù)前討論記錄15.3應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄15圍手術(shù)期記錄10分*中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3222單項(xiàng)否決1/項(xiàng)5單項(xiàng)否決15.4有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄15.5有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病者的記錄程記錄15.6應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對麻醉師對患者的核對記錄記錄15.7*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)內(nèi)完成日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，無手術(shù)醫(yī)生簽字術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

15.8*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即*無麻醉記錄刻完成項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值3扣分及理由15.9術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等15.10應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少錄一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看術(shù)者查看患者的記錄患者的記錄成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成16出院(死亡)記錄10分情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄出院記錄缺醫(yī)師簽名內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演死亡記錄無死亡原因和時(shí)間變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘16.2*死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)*缺死亡病例討論記錄范，在患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄不規(guī)范17.1*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情無患者簽名的知情同意書同意書17.2手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知17知情同意書5分情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等17.3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同并簽名的知情同意書意書17.4患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記1/項(xiàng)1/次1單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)單項(xiàng)否決2單項(xiàng)否決16.1*于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出2/項(xiàng)25單項(xiàng)否決551117.5*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者*放棄搶救無患者法定代理人簽署意近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書見并簽名的醫(yī)療文書醫(yī)囑單及輔助檢查5分

17.6非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書18.1每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確18.2醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1150.5/項(xiàng)扣分及理由18.3每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師醫(yī)囑無醫(yī)師簽名的親筆簽名18.4住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)化驗(yàn)結(jié)果果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果18.5已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄18.6手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBsAG、血未完成術(shù)前常規(guī)檢查常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)18.7所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致18.8輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無結(jié)果有標(biāo)記18.9化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤18.10住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏19.1*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄19.2修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名19.3*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親19書寫基本原則5分標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單*有涂改或偽造行為修改不規(guī)范檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄512單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決1單項(xiàng)否決*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替名他人簽名19.4病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號等)(姓名、病案號等)，患者一般信息記填寫不完整或信息記錄有誤錄準(zhǔn)確無誤19.5*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容一致*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致1單項(xiàng)否決53319.6醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程診療醫(yī)囑與病程記錄不一致記錄內(nèi)容相一致19.7病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)原報(bào)告單內(nèi)容相一致告單內(nèi)容不一致19.8病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾說明帶*者為單項(xiàng)否決指標(biāo)。終末病歷評價(jià)總分100分，運(yùn)行病歷總分85分，評價(jià)后換算成100分后再評病歷等級。A級≥90分，80分≤B級＜90分，70分≤C級＜80分，D級＜70分。評價(jià)結(jié)果說明本份病歷查出缺陷：項(xiàng)，其中單項(xiàng)否決：項(xiàng)，共計(jì)扣分為：分。本份病歷最后得分：分。病歷等級（在□內(nèi)劃√）：A級□B級□C級□D級□病歷質(zhì)控員簽名：科室主任或副主任確認(rèn)簽名：日期：年月日

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