單縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量自查用表

單縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量自查用表

科別：病案號(hào)：上級(jí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：項(xiàng)目分值與檢查要求病案首頁(yè)5一般項(xiàng)目1主訴2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確1.簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字,能導(dǎo)出第一診斷2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間,原則上不用診斷名稱代替現(xiàn)病史81.起病時(shí)間與誘因2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述扣分標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因完成未完成既往史3部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征體征疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果述5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要缺或描述不準(zhǔn)確內(nèi)容簡(jiǎn)述1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、缺重要臟器疾病史,尤其與鑒別診斷相內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史關(guān)的2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁(yè)不一致個(gè)人史描述有遺漏婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史家族史1體格檢查5輔助檢查1診斷3如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員家族中有死亡者，死因未描述；或未記2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況錄父母情況頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域述,且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分淋巴結(jié)�？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征3.�？茩z查情況全面、正確未記或記錄不全記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷稱無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2.有醫(yī)師簽名3.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成缺醫(yī)師簽名*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄*首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉,寫出病例特點(diǎn),要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程,闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷;必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論4.針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51.*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑照搬入院病史、體檢及輔助檢查,未歸納提煉無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、不具體*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠,或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者對(duì)危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況*無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成日常上級(jí)醫(yī)1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至師查房記錄5少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮�，病情穩(wěn)定每周至少二次）。2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮�，病情穩(wěn)定至少每三天一次）3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名6.*普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況9*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、意事項(xiàng)及操作者姓名注意事項(xiàng)及操作者姓名11.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、或記錄有缺陷有無輸血反應(yīng)13.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況.、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)15*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄17.其他圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等2.*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手術(shù)前一天病程記錄5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄7.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)生簽字*無麻醉記錄9.*術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范事項(xiàng)等10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄＊缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因和時(shí)間*缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范知情同意書51.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書2.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名4.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果5.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果;也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、未完成術(shù)前常規(guī)檢查血型、心電圖、胸片等)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記9.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤10.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名3.*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤5.*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致8.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致9.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤*缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單有涂改或偽造行為修改不規(guī)范*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

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余干縣中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表

科室：病案號(hào)：患者姓名：性別：床號(hào)：質(zhì)控醫(yī)師：質(zhì)控護(hù)士：住院醫(yī)師：

項(xiàng)目分值與檢查要求病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確1.簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴22.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替1.起病時(shí)間與誘因2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史3.藥物過敏史1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史2.直系家屬成員的健康、疾病及死亡情況1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確體格檢查52.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分3.專科檢查情況全面、正確輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序診斷32.有醫(yī)師簽名3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄52.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論

扣分標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范主訴超過20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述缺一般情況描述缺或描述不準(zhǔn)確缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺藥物過敏史或與首頁(yè)不一致個(gè)人史描述有遺漏婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用圖表示；肝脾大未用圖表示與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范缺醫(yī)師簽名無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉扣分分值0.5/項(xiàng)0.5/項(xiàng)1111/項(xiàng)11.5/項(xiàng)0.521/項(xiàng)1/項(xiàng)10.50.5/項(xiàng)0.50.5/項(xiàng)1/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)122單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2扣分及理由現(xiàn)病史8既往史3個(gè)人史1家族史1無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4

4.針對(duì)病情制訂具體明確的診療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無首次新發(fā)現(xiàn)查房記錄53.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮�，病情穩(wěn)定每周至少二次）2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變?nèi)粘Ｉ霞?jí)的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果醫(yī)師查房記錄53.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采用的處理措施及效果2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮�，病情穩(wěn)定至少每三天一次）3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名6.普通會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)及操作者姓名11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成14.搶救記錄應(yīng)有記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、不具體上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的未在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2單項(xiàng)否決142/次3/次2/次單項(xiàng)否決2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次單項(xiàng)否決1/次1/次單項(xiàng)否決2/次2/次1/次單項(xiàng)否決單行否決1/項(xiàng)2單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決日常病程記錄201*.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄17.其他1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)等2.中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手術(shù)前一天的病程記錄5.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對(duì)患者的核對(duì)記錄7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)師簽字無麻醉記錄2酌情扣分2單項(xiàng)否決3222單項(xiàng)否決1/項(xiàng)5單項(xiàng)否決31/項(xiàng)1/次1單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)單項(xiàng)否決2單項(xiàng)否決2/項(xiàng)圍手術(shù)期記錄109.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄記錄1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)后24小時(shí)內(nèi)完成過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、出院記錄缺醫(yī)師簽名（死亡）死亡時(shí)間具體到分鐘死亡記錄無死亡原因和時(shí)間記錄102.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡缺死亡病例討論記錄一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄不規(guī)范1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽署意見并簽名的知情同意書簽名的知情同意書2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或近親屬簽署意見并簽知情名的知情同意書同意書54.患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者近親屬并發(fā)出“病危（重）通知單”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時(shí)以上無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄未完成術(shù)前常規(guī)檢查325單項(xiàng)否決55111150.5/項(xiàng)醫(yī)囑單及輔助檢查54.住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出

凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記9.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤10.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名書寫基本原則54.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單有涂改或偽造行為修改不規(guī)范記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾512單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決1單項(xiàng)否決1單項(xiàng)否決533說明：

1、《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2、病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷＞90分，90≥乙級(jí)病歷＞80，丙級(jí)病歷≤80分。

3.表中所列“單項(xiàng)否決”共計(jì)21項(xiàng)，每項(xiàng)扣分10分；違反一項(xiàng)者，定為乙級(jí)病歷；違反兩項(xiàng)及以上者定為丙級(jí)病歷。

4、每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決除外）。

5.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的可說明理由直接扣分。

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