中醫(yī)臨床路徑分析
中醫(yī)臨床路徑分析
(201*年上半年)
我科(腎病風(fēng)濕科)201*年上半年開展臨床路徑工作以來,對部分病種臨床路徑進(jìn)行了實踐,總結(jié)了不少經(jīng)驗,現(xiàn)總結(jié)評估如下:一.工作開展情況及成效
1.建立管理組織,健全工作制度。成立了由科主任擔(dān)任組長的臨床路徑工作實施小組,并設(shè)立了個案管理員。2.確定試行病種,實踐臨床路徑管理。確定了2個試行病種慢性腎衰(慢性腎功能不全)、大僂(強(qiáng)直性脊柱炎),并制定了相應(yīng)的文本文件,本年度上半年共實踐臨床路徑病種5例,目前有4例已完全完成臨床路徑的實施,1例正在施行過程中,無因合并其它重大疾病、患者轉(zhuǎn)院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止路徑。
3.效果評價及分析。通過臨床路徑的實施治療,慢性腎功能不全患者的腎功能可得到緩解,水腫可消退,而強(qiáng)直性脊柱炎患者的中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善或緩解,總體費用控制在8000元左右,患者均對本次治療的滿意度及認(rèn)可度均較高。通過這項工作的開展,我們進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療流程,規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,提高了整體醫(yī)療質(zhì)量,減少了不合理檢查、治療、用藥,降低了總體治療費用,縮短了平均住院天數(shù),試行病種同比總費用比以前減低了12個百分點,住院天數(shù)同比減少了1.4天,提高了工作效率,進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)患溝通,減少了醫(yī)療糾紛和投訴,試行病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。二.經(jīng)驗及體會
1.常見病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用臨床路徑;2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)控室成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。三.存在問題及下一步工作
存在問題:1.臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉,對路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚,在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時,常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。
2.醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實施,也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通的過程,不分醫(yī)護(hù)人員對于這一點缺乏深刻認(rèn)識,不重視同患者交流,不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的,患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚,嚴(yán)重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進(jìn)工作。3.能成功實施臨床路徑的病例較少,分析原因主要是臨床上適合的患者較少,多數(shù)病人都合并有其它疾病或有并發(fā)癥,或者病情變化較多無法按照路徑要求實施診治。下一步工作:
1.逐漸增加試行病種,及時搞好分析總結(jié)
2.繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑的質(zhì)量控制。從路徑準(zhǔn)入、病例文書、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強(qiáng)科室質(zhì)量監(jiān)控,確保臨床路徑工作順利開展實施。
3.建立合理、有效的激勵機(jī)制,將臨床路徑工作和績效考核掛鉤,通過績效考評,鼓勵、促進(jìn)臨床路徑工作的開展
擴(kuò)展閱讀:中醫(yī)臨床路徑分析
中醫(yī)臨床路徑分析
臨床路徑實現(xiàn)的前提:常見病、多發(fā)病,診斷比較明確的單病種;中醫(yī)院的病種,大部分是病情比較復(fù)雜,或者治療周期較長的病人;在中醫(yī)醫(yī)院實行臨床路徑是一個需要深入分析研究的工作。中醫(yī)學(xué)有其獨特的關(guān)于健康和疾病的理論和概念,當(dāng)進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑研發(fā)時,一方面要尋找共性規(guī)律,遵循路徑制定的基本原則;另一方面,更重要的是要符合中醫(yī)自身的規(guī)律,充分發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢,處理好共性與個性的關(guān)系、保持統(tǒng)一。
中醫(yī)臨床路徑研發(fā)過程中的關(guān)鍵問題及可能的解決策略
1、臨床路徑一般而言是基于已有較明確證據(jù)而制定的,具有相對的確定性,且各階段目標(biāo)都比較清晰。然而,與西醫(yī)相比,中醫(yī)藥是以整體觀和辨證論治為理論基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、七情,也重視自然和社會環(huán)境對人體的影響?偟膩砜矗嗅t(yī)更多地是治療患病的“人”,而不是疾病本身,這也是中醫(yī)藥具有干預(yù)多維性特點的一個重要原因。從治療反應(yīng)的評價來看,中醫(yī)藥更重視整體功能的調(diào)節(jié)和適應(yīng)性能力的改善,不僅局限于某個生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)。因此,中醫(yī)藥療法與目標(biāo)之間往往不是一對一的對應(yīng)關(guān)系,更常見的是多對一、多對多或一對多的聯(lián)系,具體體現(xiàn)在兩個方面,一是多種干預(yù)措施,每種干預(yù)措施針對的層面及側(cè)重點有所不同,如中藥注射液、中藥湯劑及針、灸、按摩等方法的綜合運用是目前中醫(yī)院臨床中最常見的復(fù)合干預(yù)模式,就中風(fēng)而言,這些治療手段應(yīng)是針對多個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的,包括減輕腦部損傷的程度、恢復(fù)神經(jīng)功能、減少/減輕并發(fā)癥等,從而形成多對多的干預(yù);蚨喾N干預(yù)措施只針對一個目的,如突發(fā)性耳聾的治療,則是多對一的方式;二是復(fù)合性干預(yù)措施,最典型的是復(fù)方,其本身具有復(fù)合性,僅一種干預(yù)措施卻可以針對不同的方面和靶點;這屬于一對多的聯(lián)系。確定性是臨床路徑的一個基本屬性[6],這類聯(lián)系增加了治療措施與療效之間因果聯(lián)系的不確定性因素,無疑提升了中醫(yī)臨床路徑研發(fā)的難度?赡艿慕鉀Q策略:
1)明確中醫(yī)藥療法與目標(biāo)之間因果關(guān)聯(lián)通過恰當(dāng)?shù)难芯糠椒,如現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)性評價、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似病例的回顧性調(diào)研及專家共識法等,尋找依據(jù),在臨床路徑管理時段內(nèi),基于證據(jù)闡明中醫(yī)藥療法與目標(biāo)間的聯(lián)系和可能的因果關(guān)系。
2)在保障療效的前提下,遵循循證的原則,進(jìn)行逐步優(yōu)化如無直接證據(jù)顯示何種治療模式更優(yōu)時,可從總體上把握中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)多階段多靶點的特性,結(jié)合疾病的自身特點,保留較為復(fù)雜但效果較優(yōu)的治療模式。當(dāng)然,隨著研究不斷深入,當(dāng)有新證據(jù)出現(xiàn)時,應(yīng)遵循診療規(guī)律,從復(fù)雜到簡單,從多元到單元,不斷細(xì)化、更新和完善中醫(yī)臨床路徑。
2、個體化診療與規(guī)范化過程的統(tǒng)一個體化原則在中醫(yī)診療系統(tǒng)的理論產(chǎn)生和發(fā)展過程中產(chǎn)生過巨大的影響,中醫(yī)臨床實踐中的個體化表現(xiàn)主要在兩個方面,一是針對不同疾病或體質(zhì)特征的人群,結(jié)合對氣候或地域影響的考慮,采用不同的治療方法,也就是因人因時因地的“三因治宜”;另一方面則是在疾病進(jìn)展過程中因被治療者整體狀態(tài)的變化而相應(yīng)地調(diào)整干預(yù)措施,其中以辨證論治最具有代表性。中醫(yī)個體化診療的特性對臨床路徑的規(guī)范化過程形成挑戰(zhàn)。因此,人們在路徑研發(fā)時多趨向于選擇共識部分比較多的病種,這也就是為什么臨床路徑發(fā)展的早期階段多集中在相對單純的外科病種的原因了。這類病種的研發(fā)成本較低,推廣難度較小。然而,隨著臨床路徑方法的不斷發(fā)展,現(xiàn)階段有越來越多的路徑是針對復(fù)雜、占用醫(yī)療資源較多的、急危重病種[7-11],臨床路徑的開展和實施也逐漸從醫(yī)院延伸到社區(qū)?赡艿慕鉀Q策略:1)允許共識層面的多樣性誠然,臨床路徑是一種規(guī)范臨床實踐的方法,但它并不像很多醫(yī)務(wù)工作者想象的那樣會局限或僵化醫(yī)療決策過程,而更多的是強(qiáng)調(diào)從實踐中來到實踐中去,從不同的層面梳理診療過程中的問題及解決方法[2],將其中公認(rèn)的、有共識的部分固定下來,制定出相應(yīng)的執(zhí)行常規(guī);對于有爭議或尚未統(tǒng)一認(rèn)識的部分,則只需從原則上去把握,給醫(yī)務(wù)人員以充分的自主空間。有的單病種中醫(yī)臨床路徑只是限定某種情況采用某相應(yīng)的治則治法,如血瘀證采用活血化瘀治法,在證據(jù)尚不充分或尚未在用藥層面達(dá)成共識的前提下,不過多地限定具體藥物及其劑量,就是這種情況的體現(xiàn)。2)堅持持續(xù)改進(jìn)的原則隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,不斷有新的進(jìn)展涌現(xiàn),因此臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)和不斷更新也是不可忽視的原則之一,這其中也包括了對路徑中尚未統(tǒng)一認(rèn)識的部分在有新的統(tǒng)一了的認(rèn)識后定期予以完善和更新。
3、名醫(yī)臨證經(jīng)驗、古籍與現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)的統(tǒng)一充分復(fù)習(xí)和評估各類證據(jù)已經(jīng)成為臨床路徑研發(fā)過程必經(jīng)的重要階段,對中醫(yī)臨床路徑而言,可采納的證據(jù)主要包括以下幾個方面:(1)既往病案數(shù)據(jù)分析;(2)古籍文獻(xiàn)的系統(tǒng)挖掘整理;(3)名中醫(yī)經(jīng)驗的系統(tǒng)整理和提煉;(4)現(xiàn)代文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析和評價;(5)高層次臨床專家的共識。不同的證據(jù)對同一個臨床問題可能有多個類似的解決方法,也可能有多個不同、甚至矛盾的解決方法,證據(jù)整合是任何臨床路徑研發(fā)時均需要解決的難點問題,而中醫(yī)臨床路徑證據(jù)的多樣性和復(fù)雜性顯得尤其突出,多表現(xiàn)在:(1)辨證分型的方法難以統(tǒng)一。從辨證大法來講,中醫(yī)有八綱、病因、臟腑、六經(jīng)等多種方法。具體到每個病種,該采用那種辨證方法?是否需要根據(jù)疾病的不同階段分別考慮不同的辨證方法?還是以一種方法貫穿疾病治療的始終?由于長期以來各種辨證方法都是以多個系統(tǒng)交叉組合應(yīng)用的形式共存于臨床實踐中,學(xué)術(shù)爭鳴固然有其有利的一面,但靈活性太大,模糊性強(qiáng)也不利于學(xué)科的發(fā)展和傳承;(2)治療方法難以做出最優(yōu)化選擇。療法的多樣化是中醫(yī)藥的特點之一,多個中成藥或功效相近的干預(yù)措施(如湯劑、針灸、手法治療等)針對同一個臨床問題的情況比比皆是,且其相關(guān)證據(jù)的數(shù)量和/或水平相當(dāng),該如何選擇?可能的解決策略:1)多學(xué)科方法參與證據(jù)整合的過程證據(jù)的整合可以借鑒一些社會學(xué)、心理學(xué)或社會醫(yī)學(xué)的方法,如深度訪談法、核心小組法[12]、德爾菲法等,一方面,通過證據(jù)的收集、評價、整理,開展基于證據(jù)的正式性的高層次專家共識,將有助于統(tǒng)一認(rèn)識,合理構(gòu)建臨床路徑的證據(jù)分類基礎(chǔ);另一方面要細(xì)化臨床問題,以證據(jù)的分級及推薦強(qiáng)度為參考,結(jié)合患者的個體差異等因素綜合考慮選擇相對最優(yōu)的治療方法,或最佳的療法組合,必要時可進(jìn)行一些驗證性研究,如第三方驗證。2)系統(tǒng)評價最佳可及證據(jù)中醫(yī)領(lǐng)域真正屬于循證意義上的證據(jù)尚不多,局限到某一個病種就會顯得更加不足,如何界定和系統(tǒng)評價最佳可及證據(jù)也是對中醫(yī)文獻(xiàn)研究提出的新挑戰(zhàn),包括如何整合古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù),如何使多來源醫(yī)學(xué)信息上升為證據(jù)等。這些新方法的發(fā)展必將有利于中醫(yī)臨床路徑、乃至中醫(yī)學(xué)臨床實踐模式的發(fā)展。
綜上,隨著近30年來臨床路徑方法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,在提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)、控制醫(yī)療成本及提升患者滿意度方面給越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了有益的改變。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的一個重要組成部分,科學(xué)合理地引入臨床路徑方法將有利于充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢、有利于衛(wèi)生資源的合理利用,亦必將有利于加速中醫(yī)藥發(fā)展的進(jìn)程。
友情提示:本文中關(guān)于《中醫(yī)臨床路徑分析》給出的范例僅供您參考拓展思維使用,中醫(yī)臨床路徑分析:該篇文章建議您自主創(chuàng)作。
來源:網(wǎng)絡(luò)整理 免責(zé)聲明:本文僅限學(xué)習(xí)分享,如產(chǎn)生版權(quán)問題,請聯(lián)系我們及時刪除。