201*年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

201*年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

201*年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審，繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療質量萬里行活動和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動，按照以上活動方案的要求，醫(yī)療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設，對我院醫(yī)療質量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。

1、深化“醫(yī)療質量安全百日活動”，堅持質量管理的規(guī)范化和持續(xù)改進。（1）督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質量管理小組必須定期對科內醫(yī)療質量進行總結評價，醫(yī)療質量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。

（4）加強運行病歷質量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務人員學習理論知識、努力鉆研業(yè)務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動中，不斷提高整體業(yè)務素質。每半年全院進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。2、加強環(huán)節(jié)質量管理，保障醫(yī)療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續(xù)改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、

急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。

（3）201*年醫(yī)院將迎來等級醫(yī)院創(chuàng)建，全院上下要高度重視醫(yī)院等級評審工作，并以等級評審為契機，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術，把等級評審作為促進、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進醫(yī)院各項工作的規(guī)范化、制度化，促進醫(yī)院管理，促進各級醫(yī)務人員整體素質的提高，提高質量、提升服務。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。嚴格執(zhí)行《安徽省醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，麻醉質控及時上報。

3、加強傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律法規(guī)，開展全員培訓，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應急演練和急診急救演練，堅持傳染病報告制度化、規(guī)范化。4、加強醫(yī)技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。

（2）醫(yī)學影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行技術操作規(guī)范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨

訪，定期進行質量評價。醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。環(huán)境保護與個人防護符合要求。（3）病理。執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范病理分冊》，建立病理質量管理制度，病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，開展臨床隨訪。常規(guī)組織技術和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關技術的基本要求。（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關規(guī)定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應監(jiān)測和報告工作。（5）臨床用血。執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。推進醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。

5、加強醫(yī)療安全管理，構建和諧醫(yī)患關系。

（1）開展全院醫(yī)療服務安全培訓，落實異常醫(yī)療情況報告制度、危重患者訪視制度及值班與交接班制度等醫(yī)療安全和危機管理制度，及時預防和處理醫(yī)療風險，防范醫(yī)療安全事故。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部

門、重要崗位的管理。切實把危重病人管理、圍手術期管理、輸血和不良反應管理、有創(chuàng)診療操作程序等關鍵流程管理好。

（2）教育職工尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履告之義務，增進醫(yī)患溝通。和諧醫(yī)患關系，防范因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件。

（3）危險物品、特殊藥品和重要部門的安全管理規(guī)范有序，嚴防安全事故。

6、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫(yī)學知識，同時認真完成好基層醫(yī)生的培訓任務和對口支援工作。

醫(yī)療質量管理委員會

二一三年一月二十日

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……醫(yī)院201*年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃

201*年醫(yī)院工作的重點是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療質量管理的勢頭，加大對診療規(guī)范、病歷書寫、知情告知、急救技能和服務態(tài)度的培訓、監(jiān)督和檢查，按照以上的計劃，醫(yī)療質量管理委員會將制定一系列的實施方案。

1、檢查和指導各科室質控小組制定切實可行的醫(yī)療質量管理方案及工作制度。落實醫(yī)療質量管理目標、計劃、效果評價方案及獎懲措施。繼續(xù)實施《住院病歷獎懲細則》，獎優(yōu)罰劣，落實醫(yī)療質量責任追究制。醫(yī)療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。針對今年門診病歷檢查中，特別是五官科的門診病歷、處方、知情告知制度的明顯缺陷，醫(yī)療質量管理委員會計劃今年制定門診病歷書寫獎懲辦法、知情告知制定等進行強制管理；聯(lián)合藥事管理委員會對門診處方加強質控，特別是抗菌素應用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質量考核與評價，考核與評價結果由醫(yī)療質量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質量管理委員會季度例會。

3、修訂全院“三基”培訓計劃，定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”的培訓，今年計劃集中組織一次全院性的“三基”考試。4、組織全院學習醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、標準預防與手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標準等。5、全年對科室質控小組組長進行考核。（年末進行）6、根據醫(yī)院人員變動情況，及時調整醫(yī)療質量管理委員會成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，負責醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質量監(jiān)督考核工作。7、每季度由業(yè)務院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結工作。8、根據《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院評審的要求，結合我院實際，修訂本院《病歷書寫規(guī)范》各科《管理質量檢評標準》和《質控標準》、并組織實施和督促落實。計劃實行電子病歷，制定《電子病歷書寫暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實。具體設想：時間1-3月1-6月3-6月內容抗菌藥物、輔助藥物使用整治加大住院病歷質控加大門診病歷、處方、知情告知制度的管理時間7-8月8-9月10月內容三基訓練急救技能訓練急救技能考試，盡量組織技能比賽5-6月

制定門診病歷、處方、知情告知的獎懲細則11-12月院感培訓……醫(yī)院醫(yī)務科

……醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會201*年10月30日

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