階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

半年階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)

量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進(jìn)意見及對策強(qiáng)調(diào)病歷的重要性，落實(shí)病歷三級質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師的法制觀念,強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。

1存在的主要病歷缺陷

（1）首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。

（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫不全。

（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權(quán)委托書。

（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運(yùn)用術(shù)語不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容）。

（5）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單2對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素

2.1對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護(hù)的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到

病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；

2.2相關(guān)記錄不夠全面從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)抽查情況看，只有死亡病例討論項(xiàng)全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

2.3責(zé)任心不強(qiáng)個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。

2.4醫(yī)生知識面和經(jīng)驗(yàn)不足個別醫(yī)生知識面過于�？苹�，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

2.5病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

2.6個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。

3改進(jìn)措施

3.1指導(dǎo)思想繼續(xù)加強(qiáng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理。

3.2控制核心

（1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。

（2）強(qiáng)化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。

（3）強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識，做到合法書寫病歷。

（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化。

（5）病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫關(guān)。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。

3.3控制措施

（1）要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

（2）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制

度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。

（3）加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。

（4）通過對運(yùn)行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫(yī)療全過程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。

（5）院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的質(zhì)控人員應(yīng)經(jīng)常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。

（6）制定有效可行的獎懲制度,實(shí)行責(zé)任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行。

（7）針對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問題在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)；對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問題，制定每個階段的重點(diǎn)督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進(jìn)，不斷提高病歷的入庫質(zhì)量。

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階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進(jìn)意見及對策強(qiáng)調(diào)病歷的重要性，落實(shí)病歷三級質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師的法制觀念,強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。

1存在的主要病歷缺陷

（1）首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫不全。

（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權(quán)委托書。

（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運(yùn)用術(shù)語不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容）。

（5）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單2對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素

2.1對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護(hù)的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理

醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；

2.2相關(guān)記錄不夠全面從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)抽查情況看，只有死亡病例討論項(xiàng)全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

2.3責(zé)任心不強(qiáng)個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。

2.4醫(yī)生知識面和經(jīng)驗(yàn)不足個別醫(yī)生知識面過于�？苹�，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

2.5病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)

量。

2.6個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。

3改進(jìn)措施

3.1指導(dǎo)思想繼續(xù)加強(qiáng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的觀念，，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理

3.2控制核心

（1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。

（2）強(qiáng)化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。

（3）強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識，做到合法書寫病歷。

（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化

（5）病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫關(guān)。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善

3.3控制措施

（1）要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

（2）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。

（3）加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。

（4）通過對運(yùn)行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫(yī)療全過程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。

（5）院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的質(zhì)控人員應(yīng)經(jīng)常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。

（6）制定有效可行的獎懲制度,實(shí)行責(zé)任追究制,做到獎罰

分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行

（7）針對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問題在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)；對非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問題，制定每個階段的重點(diǎn)督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進(jìn)，不斷提高病歷的入庫質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科

年月日

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