201*-9供應(yīng)中心等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

4．20．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑�！荆谩�1．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3．定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4．定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。曹先偉黃輝魏筱華張偉張劍呂農(nóng)華4．20．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告�！荆谩�1．有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2．有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3．消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2．主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。2．消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。曹先偉周鳳連張偉王共先4．20．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。4．20．8．1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-201*）開展監(jiān)測工作并記錄�！荆谩坎芟葌�1．有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-201*）開展監(jiān)測工作并記錄。2．有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。張偉

5．5．2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5．5．2．1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5．5．2．1．1【Ｃ】建筑布局合理，設(shè)施、1．消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。設(shè)備完善，符合相關(guān)2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、規(guī)范要求。工作區(qū)域工作區(qū)域等）明確并有間隔。劃分符合消毒隔離要3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同求。需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。5．5．2．2實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5．5．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求�！荆谩�1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。曹先偉周時杰詹昌智黃輝王霞周鳳蓮張偉劉季春張劍王共先曹先偉詹昌智黃輝周時杰王霞周鳳蓮張偉劉季春張劍王共先【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求�！荆痢糠�合“Ｂ”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5．5．2．3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。5．5．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進(jìn)工作�！荆谩�1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有�？铺厣�。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5．5．2．4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。【Ｃ】1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2．專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2．相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。曹先偉王霞周鳳蓮張偉王共先王霞周鳳蓮?fù)豕蚕?．5．2．5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。5．5．2．5．1【Ｃ】建立工作人員的在職有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。繼續(xù)教育制度，根據(jù)【Ｂ】符合“Ｃ”，并專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。更新知識。【Ａ】符合“Ｂ”，并對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

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王霞周鳳蓮?fù)豕蚕?/p>

擴(kuò)展閱讀：201*版等級醫(yī)院評審與護(hù)理有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位【C】3.實際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1�！綜】4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1�！綛】符合“C3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%【A】符合“B”，并2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。【C】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容【B】符合“C”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程�！続】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）�！綜】3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)�！綜】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。1.4.1.1應(yīng)急管理1.4.2.1應(yīng)急管理1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。★）

【B】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級練各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練�！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%�！綜】4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。【B】符合“C”，并2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施�！続】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資【C】3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。和設(shè)備的儲備。1.5.1.1【B】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄�！綜】1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施�！綛】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。2.1.2.1預(yù)約診療工作【A】符合“B”，并3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等

2.3.1.2急診科預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核�！綜】3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C”，并2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理�！続】符合“B”，并2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。2.3.1.3【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實�！綛】符合“C”，并1.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。【A】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2.3.2.1【C】3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救�！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)�患者的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價。【C】3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2.3.2.2

2.3.3.1急診檢診、分診，【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。2.3.5.1急診儀器設(shè)備及藥品【A】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實�！綜】1.儀器設(shè)備及藥品配符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要�！綛】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、搶救技能【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備2.3.6.1【B】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%【A】符合“B”，急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%【C】1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。2.4.1.1完善患者入院、出院、【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相轉(zhuǎn)應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄【B】符合“C”，并1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效2.4.2.1急危重患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程2.4.2.2個性化服務(wù)【A】符合“B”職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【C】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)【B】符合“C”，有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施�！続】符合“B”，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【C】3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程2.4.4.12.4.5.1出院患者健康教育【C】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記【B】符合“C”，1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效【C】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況�！綛】符合“C”，1.能盡量滿足患者特殊合理的需求2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處機(jī)制3.有主管職能部門監(jiān)督檢查【A】符合“B”有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處機(jī)制3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5

2.6.4.1患者的隱私權(quán)2.7.1.1投訴管理

2.8.1.1咨詢服務(wù)【C】1.有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別【B】符合“C”1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施，2.實行“首問負(fù)責(zé)制”3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識【A】符合“B”，1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高【C】6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床【C】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施【B】符合“C”1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效【C】4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育【B】符合“C”，相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）【B】符合“C”有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”【A】符合“B”，1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施6

2.8.3.12.8.4.1隱私設(shè)施2.8.5.1禁煙2.8.6.1“平安醫(yī)院”3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

3.1.3.1完善關(guān)鍵流程【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接2.對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名【B】符合“C”，1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管【A】符合“B”職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.1.4.1使用“腕帶”作為識別【C】對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份B】符合“C”，1..對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范2.醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程【B】符合“C”，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【C】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記7

3.2.1.1醫(yī)囑3.2.2.1必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑

【B】符合“C”，1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價【A】符合“B”，1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（★）【C】（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》（2）第二步：手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者3.5.1.1麻醉藥品、精神藥品、【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循【B】符合“C”職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥90%【B】符合“C”，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95%3.5.1.2高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一警示標(biāo)識3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字，2.對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案5.正確執(zhí)行核對程序≥90%【B】符合“C”8

1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.6.2.1“危急值”報【A】符合“B”正確執(zhí)行核對程序≥95%【C】2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒攙扶或請人幫助、床擋、等6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處及報告程序3.7.1.1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，向高�；颊吒嬷�跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生【B】符合“C”1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析2.高�；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%【A】符合“B”，高�；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處預(yù)案與工作流程【B】符合“C”1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處流程知曉率≥90%2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥80%【A】符合“B”1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率≥95%3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理

【C】1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

規(guī)范3.高�；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%【B】符合“C”1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施【A】符合“B”1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施2.護(hù)士掌握操作規(guī)范�！綛】符合“C”，職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)3.每百張開放床位年報告≥10件【B】符合“C”1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件3.每百張開放床位年報告≥15件4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%【A】符合“B”，1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫2.每百張開放床位年報告≥20件3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員不良事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定【B】符合“C”，激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)【A】符合“B”醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理�！綜】1.定期分析安全信息2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析【B】符合“C”1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實施具體有效的改進(jìn)措施2.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估10

【A】符合“B”應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案2.承擔(dān)履行檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職工作有記錄3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估指導(dǎo)、（至少每季一次）能，工作有記錄4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果【B】符合“C”1.有專門的質(zhì)量管理部門，配充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施【C】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)【B】符合“C新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好【A】符合“B”，新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)錄，定期分析，及時反饋落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范4.5.7.2新生兒病室醫(yī)護(hù)人員配備【C】3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6∶1以上.4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人【B】符合“C”人員梯隊結(jié)構(gòu)合理【A】符合“B”有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、【C】護(hù)理和其他服務(wù)計劃（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位4.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施11

【B】符合“C”職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施【A】符合“B”有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低�！綛】符合“C”2.護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格【A】符合“B”2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2.5∶14.7.1.4手術(shù)麻醉人員配合理4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理【C】每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求【B】符合“C”1.對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核2.對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)【A】符合“B”配符合規(guī)定要求，管理措施到位【C】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄【B】符合“C”1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改（1）術(shù)后隨訪制度（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效4.7.8.1麻醉科由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理4.7.8.2麻醉科開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。【B】符合“C”1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核【A】符合“B”培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)12

4.8.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建

設(shè)與管理指南（試行）》科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求【B】符合“C”1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)與人力資源【C】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性【B】符合“C”1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%3.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格【A】符合“B”1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于5%4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指實行“危重程度評分”。（★）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求【B】符合“C”3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價【C】1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗【C】1.設(shè)備、藥品配達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備【B】符合“C”熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能【A】符合“B”定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性【C】1.有防范意外傷害事件的措施與處突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指13

4.8.3.1醫(yī)護(hù)人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理4.8.3.3.設(shè)備、藥品配達(dá)到《重4.8.5.

標(biāo)、非預(yù)期、24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等【B】符合“C”1.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋【A】符合“B”以申請評審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效【A】符合“B”,感染性疾病科人員配、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格【C】4.護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)4.9.2.1感染性疾病科4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》【B】符合“C”3.護(hù)士長具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)4.10.2.3開展辨證施護(hù)，提供具中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)【C】1.有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求【B】符合“C為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)【A】符合“B”開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)藥劑科4.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定【C】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序【B】符合“C”2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實行【A】符合“B”“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整4.14.2.5藥劑科對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全【C】1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程2.藥劑科和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，

有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換【A】符合“B”各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取【C】1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法、用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定【B】符合“C”1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)2.護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法【A】符合“B”有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)4.14.3.54.14.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對確保準(zhǔn)確無誤【C】2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄【C】2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄【C】1.實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取【B】符合“C”1.實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施【A】符合“B”1.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范4.15.6.24.16.6.3【C】（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全于固定液之中），特殊要求除外3）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)

【C】（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范

（4）有采集血標(biāo)本的流程4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存【C】（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度【B】符合“C”科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改【A】符合“B”職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（★）【C】4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確�；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全【C】2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求設(shè)3.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理【B】符合“C”有職能部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理【A】符合“B”血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范【C】2.每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）4.20.1.1血液透析室4.20.1.2【B】符合“C”1.有保障崗位配和人員培訓(xùn)的管理措施2.有職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施【A】符合“B”對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（201*版）》的要求4.20.1.3【C】1.分區(qū)布局：（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)復(fù)用間2.房屋、設(shè)施16

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要3.設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝、負(fù)壓吸引裝，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦【C】符合“C”有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配完全符合相關(guān)規(guī)定4.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)【C】1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求【B】符合“C”1.對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查2.對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施【A】符合“B”通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度【C】1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等3.病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育【B】符合“C”院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落17

實4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度【C】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)2.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄【C】符合“C”對制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施【A】符合“B”設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案【C】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程3.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握4.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄【B】符合“C”1.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施2.按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告【A】符合“B”對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)【C】2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析【B】符合“C”有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施【A】符合“B”醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評價改進(jìn)成效4.20.3.2血液凈化室4.20.3.3血液凈化室醫(yī)療廢物管理【C】1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理2.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理4.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，有記錄【B】符合“C”職能部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施18

【A】符合“B”醫(yī)院感染管理與職能部門對醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)4.20.4.3各種透析器材管理【C】1.各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)2.有提取使用流程與登記制度3.使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象4.記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程【B】符合“C”1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價【A】符合“B”醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)【C】1.透析液和透析粉符合國標(biāo)2.透析液配制有操作常規(guī)【A】符合“B”職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效4.20.5.2透析液配制4.20.7.1【C】1.由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄2.有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）【B】符合“C”科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次【A】符合“B”質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實4.20.7.2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)【C】1.血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程2.有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)

管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)（12）年度平均每名患者透析時間例數(shù)（13）年度患者主觀舒適度評價【B】符合“C”1.定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施2.職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價【A】符合“B”科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)4.21.1.2有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程【C】1.根據(jù)《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定》和《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程2.對醫(yī)用氧艙的工作人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，做到自覺執(zhí)行【B】符合“C”職能部門對制度、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋【A】符合“B”對存的問題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)【C】1.按照艙型（嬰兒艙、單人、雙人艙，以及小型、中型、大型多人艙）配設(shè)醫(yī)師、護(hù)士與技術(shù)人員等，從業(yè)人員均持有上崗證，人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療工作的需要2.明確各級各類人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均知曉3.對醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，相關(guān)工作人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行【B】符合“C”職能部門對醫(yī)用氧艙室進(jìn)行監(jiān)管，并有記錄【A】符合“B”對存的問題與缺陷有改進(jìn)【C】1.有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度1）進(jìn)艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽（3）嚴(yán)禁沾染油脂的物品于艙內(nèi)2.相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容【B】符合“C”職能部門進(jìn)行監(jiān)管，并有記錄【A】符合“B無違規(guī)情況4.21.2.1人員合理配4.21.2.24.21.2.3有控制氧濃度的制度、流程【C】有控制氧濃度的制度與流程20

（1）空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在23%以下（2）超過時必須進(jìn)行換，換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)立即停止使用并采取相應(yīng)處理措施4.21.3.1掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有完整的工作流程及記錄【B】符合“C”相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求【A】符合“B”做到每一位進(jìn)艙人員均嚴(yán)格按照要求操作【C】1.醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度規(guī)定與流程要求。2.有心理護(hù)理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好心理護(hù)理工作，指導(dǎo)患者如何配合治療3.有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案4.有危重昏迷患者須由醫(yī)護(hù)人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定5.有完整的工作流程。操作項目、時間與簽名等內(nèi)容及時準(zhǔn)確記錄【B】符合“C”有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷有改進(jìn)措施【A】符合“B”每一例患者均有完整規(guī)范的治療記錄，整個治療過程安全【C】3.醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)專業(yè)資格證書后方可上崗操作【C】1.科室的質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成2.有質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件3.有質(zhì)量安全指標(biāo)，對高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量4.制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率≥90%【B】符合“C”1.有完整的工作計劃和工作記錄2.有職能部門定期檢查、總結(jié)反饋【A】符合“B”對問題與缺陷改進(jìn)情況，進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)有成效4.21.4.14.21.6.16.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）【C】2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)�口支援等），按照本人�?zhí)業(yè)范圍開展診療活動【C】3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)

與教育，提高職工認(rèn)真【B】符合“C”1.各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%2.職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施6.2.2.2明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理，各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程�！綜】2.有各部門工作制度和流程【B】符合“C”1.醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布2.有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱【A】符合“B”管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好6.3.2.1制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃【C】3.根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃【B】符合“C”3.科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%【A】符合“B”2.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率≥90%【C】（4）病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于0.4:16.4.1.36.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘【B】符合“C”病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于0.5:1【A】符合“B”1.病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于0.6:1【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求【B】符合“C”，3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價6.4.3.1實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度【C】1.有新員工崗前培訓(xùn)制度2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度3.有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作22

【B】符合“C”1.有針對不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計劃2.有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案3.有完整的崗前培訓(xùn)資料【A】符合“B”有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價和崗前培訓(xùn)的效果評價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作【C】1.制定本院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案，實施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2.有職能部門負(fù)責(zé)具體組織實施4.有定期的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤5.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計、評價、考核等資料�！綜】符合“C”全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥90%【A】符合“B”全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%【B】符合“C”2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行

6.4.3.36.6.8.1第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管理2.按照標(biāo)準(zhǔn)配各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確【B】符合“C”落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核【A】符合“B”護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)【C】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容【B】符合“C”有措施保障落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并23

有總結(jié)【A】符合“B”有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析、達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作5.1.2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理【B】符合“C”二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行【A】符合“B”1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作【C】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理【B】符合“C”職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【A】符合“B”對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵【C】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案【B】符合“C”1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行2.科室能定期自查、分析、整改3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見【A】符合“B”1.有事實證明落實“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效5.1.4實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，

有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5.1.4.1實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)【B】符合“C”，1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理管理2.護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施【A】符合“B”對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)具體措施【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行【B】符合“C”1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實到位2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效【B】符合“C”1.在實施�？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位【A】符合“B”1.專科護(hù)理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的�？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識【B】符合“C”1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度【A】符合“B”對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效5.1.4.2落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度、修訂部分均遵守相關(guān)法律法規(guī)制度5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并落實2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度25

【達(dá)到“B”級】符合“C”護(hù)理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促【A】符合“B”，對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價、有持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督【C】1.有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求【B】符合“C1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求2.職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容【A】符合“B”對護(hù)士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效5.2.1.2對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核【C】1.有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求【B】符合“C”1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行【A】符合“B”對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進(jìn)有成效【C】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】符合“C”1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求【A】符合“B”，并聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高5.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄，（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）5.2.1.4有全院護(hù)士的人員【C】1.有保障護(hù)士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和名冊、薪酬、享有福利待遇、社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度參加社會保險等信息，落實2.護(hù)士每年離職率≤10%同工同酬【B】符合“C”落實不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇26

【A】符合“B”1.護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高2.護(hù)士每年離職率≤5%5.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定3.護(hù)士均知曉【B】符合“C”對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及【A】符合“B”對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配護(hù)士2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則�！綛】符合“C”1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合“B”1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配護(hù)理人力資源，效果良好5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案【C】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程【B】符合“C”1.有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核【A】符合“B”1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)2.機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、

【C】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），

護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：合理配人力資源（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%（2）全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比不低于0.4:1（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:12.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定【B】符合“C1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.52.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.63.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配護(hù)士人數(shù)5.2.3.2對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配【A】符合“B”能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配護(hù)理人力資源，效果良好【C】1.有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果【B】符合“C”根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配【A】符合“B”護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見【B】符合“C”1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤【A】符合“B”績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性5.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考

【C】

評1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障【B】符合“C”1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算【A】符合“B”制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯5.2.5.2落實�？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)�？谱o(hù)理人才【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士2.有開展�？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障3.按照《�？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院�？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃【B】符合“C”1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用�？谱o(hù)理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地【A】符合“B”1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的�？谱o(hù)士培訓(xùn)基地2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制5.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和【C】要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制際的分級護(hù)理制度2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符【B】符合“C”1.科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施2.職能部門對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提整改建議【A】符合“B”，落實分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（201*版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位5.3.2.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（201*版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施【C】1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（201*版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案29

落實到位2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育【B】符合“C”護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄【A】符合“B”對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和�？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%【B】符合“C”1.改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式2.落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%【A】符合“B”1.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高5.3.4實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處、康復(fù)指導(dǎo)5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素【B】符合“C”1.依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容30

2.科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施3.職能部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議�！続】符合“B”對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進(jìn)5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能【C】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處能力等2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能【B】符合“C”1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實施護(hù)理2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制【A】符合“B”對危重患者護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容【B】符合“C”1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測3.職能部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋并提整改建議【A】符合“B”應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處流程，并有效執(zhí)行【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處流程2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄【B】符合“C”1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處流程，有記錄2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作【A】符合“B”落實圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解

患者用藥和治療反應(yīng)5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標(biāo)”的措施2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3.有觀察、了解和處患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【B】符合“C”1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整2.對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議【A】符合“B”1.職能部門有監(jiān)督與評價機(jī)制2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程【B】符合“C”有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程【A】符合“B”，對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容【B】符合“C”1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施【A】符合“B”1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容32

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者【B】符合“C”1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄【A】符合“B”對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【B】符合“C”護(hù)理管理部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄【A】符合“B”對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)【C】病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度【B】符合“C”1.落實護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實際問題2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求【A】符合“B”對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程四、護(hù)理安全管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)5.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組【C】織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃【B】符合“C”1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議2.護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位33

3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄【A】符合“B”對各科室落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施5.4.2有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位5.4.2.1有主動報告護(hù)理不良事件【C】制度與激勵措施1有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制2.有護(hù)士主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)3.有多種途徑便于護(hù)士報告醫(yī)療安全（不良）事件【B】符合“C”1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2.護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%符合“B”1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程5.4.3有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告【B】符合“C”1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)【A】符合“B”1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)5.4.4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程【B】符合“C”1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核【A】符合“B”1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范34

2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉【B】符合“C”1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位【A】符合“B”1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則【C】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行【B】符合“C”1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見【A】符合“B護(hù)理部、院感部門對改進(jìn)成效有評價5.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理【C】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:14.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)7.按照《�？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。

【B】符合“C”1.保證手術(shù)室護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%2.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制4.手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。【A】符合“B”1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好【C】查制度》，有患者交接、安全核1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》標(biāo)本管理安全制度，遵醫(yī)囑正確手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案關(guān)落實情況記錄3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實施記錄7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核【B】符合“C”1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施3.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見【A】符合“B”1.對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實際執(zhí)行率100%【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)36

5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督

之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷【B】符合“C”1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具防護(hù)措施落實到位4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價【A】符合“B”，1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求【C】1.消毒供應(yīng)中心/室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔3.配有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求【B】符合“C”1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷【A】符合“B”1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%【C】37

5.5.2.2實施集中管理，合理配備

工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理【B】符合“C1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成【A】符合“B”相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、【C】工作流程，符合規(guī)范要求1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度【B】符合“C”1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有�？铺厣�2.工作流程符合規(guī)范要求3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作【A】符合“B”規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作【B】符合“C”清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求【A】符合“B”1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求（詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）5.5.2.5建立工作人員的在職續(xù)教【C】育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)訓(xùn)，更新知識【C】符合“C”對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價【A】符合“B”對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

5.5.3.1有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程【C】1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出�？菩�，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求【B】符合“C1.護(hù)士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時修訂【A】符合“B”對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施5.5.3.2新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)任制護(hù)理�！綜】1.新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格2.實施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者【B】符合“C”護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格【A】符合“B”1.對落實新生兒室護(hù)士配與能力有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施2.新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤4名普通患者或≤2名重癥患者【C】新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)落實到位2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)3.100%使用腕帶識別新生兒身份4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求5.護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求5.5.3.3有護(hù)理專項質(zhì)量管理考【B】符合“C”1.科室定期進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)措施2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見【A】符合“B”按照專項護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施5.5.3.4對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，有傳染病患者隔離護(hù)理措施�！綜】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求【B】符合“C”1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)2.新生兒暖箱、奶瓶、39

奶嘴有細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識清晰4.有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄【A】符合“B”對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進(jìn)成效有記錄

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