迎接三甲復(fù)審督察情況匯報

三甲復(fù)審二次督察總結(jié)

為迎接三甲復(fù)審，按照復(fù)審日程安排和計(jì)劃，近期醫(yī)院組織了兩次模擬檢查，特別是第二次，我們布置了兩個檢查小組，由張桂華院長和姚先杰院長親自組織帶隊(duì)，所有領(lǐng)導(dǎo)小組成員停掉門診、手術(shù)等工作共同參與，歷時6個下午（不包括門診、醫(yī)技、藥劑和職能部門），以《三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則》和《中醫(yī)藥特色醫(yī)院評價細(xì)則》為基準(zhǔn)，內(nèi)容涉及到病案質(zhì)量、科室資料和八大本、院感和抗生素運(yùn)用、診療常規(guī)的掌握和應(yīng)用情況、中藥方劑和基本技能訓(xùn)練、中醫(yī)治療室的設(shè)立和規(guī)范程度等6個方面。從檢查結(jié)果來看，情況較滿意，大部分科室對迎接三甲復(fù)審熱情高漲，但極個別科室觸動不大、應(yīng)對不足甚至消極對待，差距較大，存在的問題也比較突出。現(xiàn)對督察情況匯報如下：

一、取得的突出成績

1、增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感

創(chuàng)業(yè)難，守業(yè)更難。圓滿通過這次三級甲等中醫(yī)院的復(fù)審，其意義對我院是至關(guān)重大的，這一點(diǎn)李院長已經(jīng)在大會上多次明確強(qiáng)調(diào)。其過程的艱辛是可想而知的，這就需要大家的共同努力，需要大家發(fā)揚(yáng)兩種精神，一種是狼的團(tuán)隊(duì)精神，一種是雷鋒的無私奉獻(xiàn)精神，古語說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”。在這次檢查中發(fā)現(xiàn)大家都能深刻地理解和領(lǐng)會，積極投身到迎接三甲復(fù)審工作中，工作氛圍比較濃厚，醫(yī)院和科室的凝聚力空前提高。各科室在應(yīng)對好日常工作的同時積極組織學(xué)習(xí)有關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?jì)劃，修訂科室常見病的診療常規(guī)，對以前的病例認(rèn)真找缺補(bǔ)差，開展中藥方劑的學(xué)習(xí)和背誦，強(qiáng)化基本技能訓(xùn)練，練操作、練中醫(yī)護(hù)理。大家對督察有了正確的認(rèn)識，全體同志候在科室，科主任、護(hù)士長認(rèn)真的匯報。肺病科李主任匯報非常流利認(rèn)真，大家對迎接三甲復(fù)審已經(jīng)做好了充分準(zhǔn)備。

2、設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室

為了更好地發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，突出中醫(yī)特色，各科設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室。全院中藥使用率在50%左右，門診丁院長中藥使用率更高達(dá)98%以上，中藥方劑每天1500余副，做藥浴熏蒸的每月達(dá)一千人之多。病人使用中藥治療的越來越多了，病歷中有了中醫(yī)理法方藥，辨證論治優(yōu)良率高，手術(shù)科室圍手術(shù)期亦充分應(yīng)用了中藥或中成藥。推拿科開展針灸、推拿、理療、艾熏綜合治療，護(hù)士操作技術(shù)嫻熟，兒科有1~10號中醫(yī)外治散，分別對腹脹、腹瀉、內(nèi)熱、潰瘍等有獨(dú)特療效，經(jīng)穴刺激治療呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科開展中藥霧化治療口咽部疾病每天達(dá)二、三十人次等。中醫(yī)的治療手段得到了極大地推廣和規(guī)范。

3病歷質(zhì)量得到明顯提高

病歷是反映醫(yī)療質(zhì)量好壞的一面鏡子，是醫(yī)療信息的實(shí)際反映，是檢查的重中之重。通過大家的努力，檢查組同志一致認(rèn)為我院的病歷質(zhì)量有大幅度的提高，三級查房內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了中醫(yī)的理法方藥，醫(yī)囑也更加合理，用藥規(guī)范許多。知情同意制度落實(shí)的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人簽字按印注明患者的手指。有些同志的病歷質(zhì)量有巨大的變化，張?jiān)洪L在檢查中給予了肯定和表揚(yáng)。

二、存在的問題

在準(zhǔn)備工作中大家雖然做了大量的工作，取得了突出的成績，但問題依然很突出，還存在一些不足和需要完善的地方，共性的問題主要有以下三個方面。

1、年輕醫(yī)生的“三基”水平尚顯不足。在提問中相當(dāng)一部分同志方劑回答不熟練，中藥的特殊煎法在病歷中不能體現(xiàn)；院感知識等未能很好地掌握，對本專業(yè)的基本技能雖能運(yùn)用但文字闡述較差；有些是自己制定的診療常規(guī)卻回答不上來，更談不上很好地在臨床中應(yīng)用和總結(jié)提高。

2、病歷質(zhì)量還存在缺陷和不足。主要反應(yīng)在一些西醫(yī)科室中中醫(yī)病歷過少；除兒科外其他科室在架病歷幾乎無門診病歷；有些醫(yī)生病歷內(nèi)容空洞雷同，有些連方藥都不愿修改；治療醫(yī)囑混亂，數(shù)種中成藥同時使用，無指證不辨證；重要的調(diào)整醫(yī)囑無病程記錄；臨時處理的重要醫(yī)囑不記錄；抗生素使用不規(guī)范，很少做藥敏試驗(yàn)，超長期應(yīng)用，越權(quán)使用，多藥聯(lián)合，過分預(yù)防用藥等等隨處可見。

3、八大本記錄不能如實(shí)反應(yīng)科室的工作質(zhì)量和水平。如疑難病例討論實(shí)質(zhì)性內(nèi)容過少，沒有鑒別診斷，沒有進(jìn)展性內(nèi)容，記錄次數(shù)與實(shí)際疑難病例數(shù)嚴(yán)重不符，每月1~2次應(yīng)付了事。有些科室記錄就像抄書僅僅是討論某一個疾病，沒有結(jié)合具體病例。會診記錄只是記錄科外會診，科內(nèi)會診、大手術(shù)術(shù)前會診沒有。死亡病例內(nèi)容簡單，無明確死亡原因分析，無總結(jié)性的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。

三、具體科室存在的問題

肺病科、肝病科、心病科等準(zhǔn)備較完善，腦病科、腎病科、腫瘤科、外二科等各項(xiàng)資料準(zhǔn)備不充分，備周二復(fù)查。其余各科情況現(xiàn)列如下：

1、推拿科：“復(fù)查”資料準(zhǔn)備不充分，包括論文科研資料、各類人員檔案、診療規(guī)范修訂、評估、分析、總結(jié)等，與“復(fù)審”無關(guān)資料未去除，單獨(dú)成冊。提問方劑等知識掌握較差。

2、康復(fù)科：診療路徑在病例中沒有體現(xiàn)。診療規(guī)范部分中成藥使用時院內(nèi)制劑及藥房內(nèi)現(xiàn)有藥物缺乏運(yùn)用。職業(yè)醫(yī)師僅二人有，人員配置梯度不合理，各項(xiàng)“復(fù)查”資料還不完善。

3、針灸科、脾胃病科：科室工作總結(jié)中“消化內(nèi)科”字樣。復(fù)查材料準(zhǔn)備欠缺較多。如：證書、特色療法登記記錄等。診療方案、路徑在病例中無具體體現(xiàn)�；颊叱鲈汉蟛±�已下架，入院診斷仍缺。綜合治療室仍未設(shè)立。

4、肺病科：有中醫(yī)治療室但無針推內(nèi)容。

5、皮膚科：存在中醫(yī)婦科、中醫(yī)外科字樣�？咕�藥物使用欠規(guī)范。中醫(yī)治療室規(guī)范，但缺診療登記。查龍膽瀉肝湯、逍遙散掌握不熟悉。

6、腦病科：中醫(yī)綜合治療室未成立。臨床路徑、診療方案在病歷中無體現(xiàn)。沒有資料柜。“復(fù)審“資料準(zhǔn)備較差。

7、外三、四科：資料尚未完善，中醫(yī)治療室未建；方劑開始背誦；歸檔病例在整理。

8、婦產(chǎn)1科：治療床要更換，缺少必不可少的針具，針灸具等；資料上有不足之處；方劑背誦不夠熟練；歸檔病例開始整理

9、婦產(chǎn)2科：主任不在去手術(shù)了，資料不全；常用方劑不熟練；中醫(yī)治療室已在設(shè)置；歸檔病例在整理。

10、骨四科：方劑背誦較熟練，資料不整齊，中醫(yī)治療室不齊全。

11、骨三科：中醫(yī)治療室未設(shè)置；各項(xiàng)材料有；方劑背誦尚未開展工作。12、骨二科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本齊全；方劑背誦不熟練；歸檔病例正在整理。

13骨一科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本齊全；方劑背誦熟練；歸檔病例已經(jīng)開始整理。

14、外一科：相關(guān)資料尚不完善，中醫(yī)治療室正在設(shè)置；歸檔病例正在整理；方劑背誦15、肛腸科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本完善；方劑正在背誦。

醫(yī)務(wù)科

201*年4月5日

擴(kuò)展閱讀：各部門迎三甲復(fù)評質(zhì)量督查考核方案

各部門迎三甲復(fù)評工作考核方案（第一、二階段）為了積極推進(jìn)三甲復(fù)評工作的進(jìn)展，按時完成每一個階段完成的任務(wù)，順利通過三甲復(fù)評，三甲辦特制定本考核方案，具體內(nèi)容如下：1、

各部門/科室成立迎評小組，有成員、工作職責(zé)、工作計(jì)劃，

并有活動記錄可查。2、

組織本科室人員集中、逐條學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)、掌握等級醫(yī)院評審

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。3、

對照標(biāo)準(zhǔn)，完善并修訂各部門的規(guī)章制度、工作職責(zé)、流程和

預(yù)案等管理資料，此項(xiàng)工作職能部門8月底完成，臨床科室、醫(yī)技科室在9月底完成。4、

組織培訓(xùn)：各職能部門有自已的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容以及考核

演練的記錄，做到人人知道自已的工作職責(zé)、本部門的規(guī)章制度、流程和預(yù)案以及評審標(biāo)準(zhǔn)中有知曉率要求的條條達(dá)標(biāo)。5、

組織實(shí)施：臨床、醫(yī)技科室有執(zhí)行記錄可查，各職能部門有督

查記錄可查，并對存在的問題采取PDCA管理模式，到達(dá)持續(xù)改進(jìn)。6、

三基考試：三基考試為本次評審的第二張入門，作為單獨(dú)考

核，要求人人參加科教科與護(hù)理部組織的三基考試，具體考核辦法，按照科教科與護(hù)理部的三基考試獎懲辦法執(zhí)行。7、

按時參加三甲辦各種會議，按時完成三甲辦布置的各項(xiàng)任務(wù)任

務(wù)。8、每月有對迎評工作的總結(jié)：于每月29號之前交三甲辦。以上內(nèi)容作為每月質(zhì)量考核項(xiàng)目，三甲辦每月督查，沒有做到的

將扣本月質(zhì)控分0.5-1分/項(xiàng)。此方案于8月份開始執(zhí)行。

三甲辦

201*年8月1日

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