201*年醫(yī)療質(zhì)量萬里行總結(jié)

太白縣醫(yī)院

201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，醫(yī)院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)將醫(yī)院工作開展及檢查情況總結(jié)如下：

一、提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實目標(biāo)責(zé)任

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真學(xué)習(xí)市衛(wèi)生局《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，以及省廳，市、縣衛(wèi)生局關(guān)于繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。同時，制定了我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，認(rèn)真分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院長任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責(zé)任追究制。為扎實推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進(jìn)行明確分工，對科室實行目標(biāo)責(zé)任制，建立起逐級責(zé)任追究制，做到了全院行動一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎懲分明。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院班子會、中層領(lǐng)導(dǎo)會、晨會等，認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內(nèi)容，并認(rèn)真貫徹實施。尤其是近一個月來，由院領(lǐng)導(dǎo)對各科落實情況進(jìn)行督導(dǎo)評價，下達(dá)評價結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和做法，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、強化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，醫(yī)院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)，通過集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動。一是組織了病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。通過以上舉措，提高了醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

四、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，召開全體醫(yī)、藥、護(hù)、技人員參加的“醫(yī)療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施。

1、加強安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運轉(zhuǎn)。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療護(hù)理核心制度，同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》。建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實施細(xì)則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責(zé)明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質(zhì)量管理。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，建立考核機制，實行“三級”質(zhì)控，加強病歷書寫考核。

5、強化醫(yī)院感染管理。按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強對手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、胃鏡室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監(jiān)控。按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，加強對醫(yī)療廢物的分類、暫存及處理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，醫(yī)院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，百尺竿頭，更進(jìn)一步。推動醫(yī)院工作穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。

太白縣醫(yī)院

201*年10月24日

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醫(yī)院

201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動階段總結(jié)

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處：

我院根據(jù)衛(wèi)生部《201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》精神，結(jié)合本院實際，在總結(jié)201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，繼續(xù)積極開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，取得一定成績，特總結(jié)匯報。

一、活動指導(dǎo)思想、目的

進(jìn)一步貫徹落實國家強化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求以及衛(wèi)生部對活動工作的統(tǒng)一部署，緊密結(jié)合省衛(wèi)生廳“提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”、“三好一滿意”、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動方案、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動。堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障人民群眾權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、活動步驟

1、召開大會學(xué)習(xí)上級文件精神，從思想上高度重視，認(rèn)識到開展活動的重要意義。

2、成立活動領(lǐng)導(dǎo)組織機構(gòu)：醫(yī)院院長親自掛帥，擔(dān)任活動領(lǐng)導(dǎo)小組組長。

3、反復(fù)討論研究，形成切實可行的活動方案。

4、召開全院職工大會進(jìn)行總動員。明確工作重點、組織分工、部署活動安排。

5、組織實施，開展活動。

三、活動重點內(nèi)容

（一）、繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。制作宣傳欄、橫幅。

1．繼續(xù)加強醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)。加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，加大公眾就醫(yī)知識宣傳

教育力度。

（二）、進(jìn)一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，增加導(dǎo)診人員，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，開展患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計、分析處理。1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《＜關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見＞的任務(wù)分工方案》，積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認(rèn)真組織開展醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。開展下鄉(xiāng)送醫(yī)送藥服務(wù)。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，開展電話預(yù)約等方式門診掛號服務(wù)、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、開展“先診療，后結(jié)算”模式。

（三）、繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2.按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控病例信息登記工作。3.加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。

1.嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展醫(yī)療機構(gòu)病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。4.進(jìn)一步加強急診科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設(shè)和管理。

5.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

6.根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報告系統(tǒng)”的通知》按規(guī)定上報白內(nèi)障手術(shù)信息。

（五）進(jìn)一步加強護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強護(hù)理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細(xì)化分級護(hù)

理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，向患者和社會公布，并遵照落實。切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實加強臨床護(hù)理工作的各項規(guī)章制度，調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。婦產(chǎn)科開展及時給產(chǎn)婦送上熱騰騰的雞姜糖湯；針對病人跌倒事件加強護(hù)士教育、衛(wèi)生宣教，制作、掛貼防滑倒、跌倒標(biāo)志牌。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例＝95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房護(hù)士數(shù)與實際床位數(shù)的比例≥0.4：1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。實施護(hù)士崗位管理。每月有開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程專項經(jīng)費。

（六）、繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1.醫(yī)院院長作為本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。加強醫(yī)療安全管理，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》，作好醫(yī)患溝通工作，參加海南省醫(yī)療保險。

（七）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。1.成立本機構(gòu)藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施工作，促進(jìn)臨床合理用藥。通過努力，我院的藥占比從60%降達(dá)36.6%。3.認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

（八）進(jìn)一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。1.繼續(xù)推進(jìn)與落實“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，

合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。為了規(guī)范醫(yī)療廢物管理，投入經(jīng)費改造醫(yī)療廢物暫存處。4．貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理、制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面規(guī)范。

（十一）、規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1.遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，無非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門

指定的血站。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。3.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計劃。4.設(shè)立血庫并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認(rèn)真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運行，完善勞動保護(hù)用品的配置和安全使用。3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，進(jìn)行醫(yī)院消防安全講座培訓(xùn)、加強應(yīng)急處置和逃生演練。5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。

1.建立完善放射診療防護(hù)組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實；2.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

3.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；4.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動過程中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科長經(jīng)常深入科室調(diào)查研究、召開座談會、設(shè)立意見箱、投訴電話、廣泛征求群眾意見等方式找出存在問題，進(jìn)行認(rèn)真歸納整理，制定整改措施，落實整改責(zé)任，不斷完善各項規(guī)章制度。

五、存在問題:

1、個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識有待提高。2、由于缺乏人員，病理科技術(shù)力量薄弱。3、I類切口手術(shù)預(yù)防用藥欠規(guī)范。

4.由于經(jīng)費不足，未開展電子病歷系統(tǒng)建設(shè)項目和電子病歷的臨床應(yīng)用。

201*年10月16日

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