法醫(yī)司法鑒定委托書

法醫(yī)司法鑒定

委托書

法醫(yī)司法鑒定所（或中心）：

現(xiàn)有，性別：，年齡：歲，住址：，身份證號(hào)碼：。

因受傷程度等事宜，現(xiàn)委托你所進(jìn)行法醫(yī)鑒定：

01、損傷程度；02、損傷與疾病關(guān)系；03、交通事故致殘程

度；04、工傷致殘程度；05、勞動(dòng)能力；06、聽覺能力；07、智商能力；08、視覺功能；09、性功能；10、治療康復(fù)時(shí)間；11、致傷物推斷；12、致傷方式；13、醫(yī)療損害賠償（醫(yī)療過錯(cuò)、損害后果及二者的因果關(guān)系）；14、保外就醫(yī)；15、護(hù)理等級(jí)和期限；16、后期治療費(fèi)；17、殘疾器具費(fèi)用；18、營養(yǎng)費(fèi)。鑒定事項(xiàng)用途：訴訟仲裁調(diào)處其它其他要求：

委托單位（人）：

年月日

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委托鑒定單位姓名送檢人姓名通訊地址聯(lián)系電話鑒定機(jī)構(gòu)名稱案（事）件名稱被鑒定人的情況姓名電話性別鑒定委托書

職務(wù)職務(wù)案件編號(hào)身份證號(hào)碼現(xiàn)住址委托時(shí)間證件名稱及號(hào)碼證件名稱及號(hào)碼編號(hào)：[20]第號(hào)

20年月日郵編傳真簡要案情原鑒定情況送檢檢材和樣本等情況（包括名稱、數(shù)量、性狀、包裝，檢材提取部位提取方法等）委托鑒定單位的鑒定要求和聲明鑒定要求：。我單位向你鑒定機(jī)構(gòu)介紹的有關(guān)情況真實(shí)，提交的檢材和樣本等來源清楚可靠。負(fù)責(zé)人簽字：（單位印章）20年月日

該所司法鑒定范圍：傷情鑒定、傷殘等級(jí)鑒定、工傷等級(jí)鑒定、詐病（傷）鑒定等。

送檢需要提供的材料：1.鑒定委托書2.身份證原件及復(fù)印件3.相關(guān)病史材料（病歷復(fù)印件、診斷證明書及相關(guān)輔助檢查材料）等

地址：XXXX咨詢受理電話：XXXXXXXXXXX

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