神經(jīng)外二科臨床路徑總結(jié)

神經(jīng)外二科臨床路徑總結(jié)

1、工作量指標(biāo)：住院總?cè)藬?shù)：55

臨床路徑執(zhí)行情況：進(jìn)入路徑人次數(shù)：3入路徑率：0.05%出現(xiàn)變異的患者數(shù)：0變異發(fā)生率：0%

路徑依從性分析：醫(yī)師對(duì)臨床路徑依從性差，病人及家屬對(duì)臨床路徑依從性尚可。

入組病人變異情況分析：無(wú)2、效果指標(biāo)：病重死亡率：0非計(jì)劃再次手術(shù)率：0并發(fā)癥發(fā)生率：03、效率指標(biāo)：

平均住院天數(shù)：急性硬膜外血腫7天＜標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)；單純性顱骨凹陷性骨折7天＜標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)。其他病種在標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)內(nèi)。3、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：

單病種次均總住院費(fèi)用：于未進(jìn)入路徑管理的其他病種以及同一病種相比均無(wú)明顯降低。

單病種次均總藥費(fèi)：無(wú)明顯減低，藥占比28.5%，與全院住院病人住院費(fèi)藥占比相仿。

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衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)外科6個(gè)病種臨床路徑的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕140號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，我部組織有關(guān)專家研究制定了顱前窩底腦膜瘤、顱后窩腦膜瘤、垂體腺瘤、小腦扁桃體下疝畸形、三叉神經(jīng)痛、慢性硬腦膜下血腫等神經(jīng)外科6個(gè)病種的臨床路徑。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療工作實(shí)際情況，組織臨床路徑的試點(diǎn)工作，在我部印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制定各試點(diǎn)醫(yī)院具體實(shí)施的臨床路徑。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并將有關(guān)情況及時(shí)反饋我部醫(yī)政司。

顱前窩底腦膜瘤臨床路徑

（201*年版）

一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）

行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍；嗅覺、視覺受損。

2.輔助檢查：頭顱MRI顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng)化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法是冠狀切口經(jīng)額入路開顱腫瘤切除術(shù)。

2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細(xì)交待病情，如不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。

3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予以急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型；（3）凝血功能；

（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；

（5）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部X光片，心電圖；（7）頭部MRI；（8）顱底CT掃描；（9）視力、視野檢查。

2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)查心、肺功能和精神智力評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。

4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部MRI，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)。

2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)。

2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，切口愈合良好。3.復(fù)查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）

行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間主要診療工作住院第1天□病史采集，體格檢查□完成病歷書寫□完善檢查□預(yù)約影像學(xué)檢查□預(yù)約視力、視野檢查□向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型，尿常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑□凝血功能□肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖□感染性疾病篩查□胸部X光片，心電圖□頭顱MRI□顱底CT□視力、視野檢查□必要時(shí)查心、肺功能主要□觀察患者一般狀況護(hù)理□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作□完成入院宣教病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□術(shù)前準(zhǔn)備□無(wú)□有，原因：1.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)前禁食水□通知家屬臨時(shí)醫(yī)囑：□備皮、剃頭□麻醉科會(huì)診□抗菌藥物皮試□根據(jù)手術(shù)情況備血住院第2天□匯總輔助檢查結(jié)果□上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□完善術(shù)前準(zhǔn)備住院第3天□術(shù)者查房□根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論,明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案□向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等時(shí)間主要診療工作住院第4天（手術(shù)當(dāng)天）□手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無(wú)誤□全麻下冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)□完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□禁食水□多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)□吸氧□脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：□預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇治療□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征和視力視野□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者的肢體活動(dòng)□無(wú)□有，原因：1.2.住院第5天（術(shù)后第1天）□完成病程記錄□觀察患者視力變化□切口換藥□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□流食臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者的視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏□血常規(guī)□肝腎功能及血電解質(zhì)□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者的視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏□無(wú)□有，原因：1.2.住院第6天（術(shù)后第2天）□完成病程記錄□觀察視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者的視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者的視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏□無(wú)□有，原因：1.2.病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間主要診療工作住院第7天（術(shù)后第3天）□完成病程記錄□觀察視力視野□觀察有無(wú)腦脊液鼻漏□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì)□預(yù)約頭顱MRI檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)□肝腎功能及血電解質(zhì)□頭顱MRI檢查□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□無(wú)□有，原因：1.2.住院第8天（術(shù)后第4天）□囑患者在床上坐起鍛煉住院第9天（術(shù)后第5天）□囑患者在床上坐起鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、□觀察記錄患者神志、瞳生命體征孔、生命體征□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.時(shí)間主要診療工作住院第10天（術(shù)后第6天）□觀察切口情況□神經(jīng)系統(tǒng)查體□記錄術(shù)后癥狀和體征變化□囑病人離床活動(dòng)住院第11天（術(shù)后第7天）□切口拆線□切口換藥□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)住院第12天（術(shù)后第8天）□停用脫水藥物□觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□拆線□血常規(guī)□肝腎功能及血電解質(zhì)□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□停用脫水藥物主要□觀察患者一般狀況護(hù)理□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作□注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第13天（術(shù)后第9天）□神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化□匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果□評(píng)估手術(shù)效果住院第14天（術(shù)后第10天）□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄□出院通知□出院帶藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食主要□觀察患者一般狀況護(hù)理□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作□注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□幫助病人辦理出院手續(xù)□無(wú)□有，原因：1.2.

顱后窩腦膜瘤臨床路徑

(201*年版)

一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）

行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，肢體力弱，感覺障礙，腦神經(jīng)受累，小腦損害體征，錐體束癥等。

2.輔助檢查：頭顱MRI，CT，DSA提示病變。3.術(shù)中病理證實(shí)。（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.手術(shù)：枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。

2.術(shù)前栓塞（酌情）。

3.殘余腫瘤術(shù)后放射治療（酌情）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003顱后窩腦膜瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)并發(fā)其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目:

（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）凝血功能；

（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）頭顱MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸位）;（6）病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸位）；（7）腦神經(jīng)功能檢查（視力，視野，電測(cè)聽，腦干誘發(fā)電位）。

2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)物：手術(shù)內(nèi)固定材料。

4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視術(shù)中情況決定。6.病理：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，余根據(jù)患者具體情況安排。

2.術(shù)后選用激素，用藥時(shí)間為3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好。2.無(wú)顱內(nèi)感染。

3.無(wú)需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。

1.不耐受DSA檢查的患者，可行CTA/MRV等。

2.術(shù)中必要時(shí)使用內(nèi)鏡輔助，以減少神經(jīng)、血管的損傷。

3.術(shù)中可使用CUSA等。

4.術(shù)中行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測(cè)，降低術(shù)中腦神經(jīng)損傷幾率。

二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）

行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ICD9-CM-3:01.51）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)日）□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前討論□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)□完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時(shí)栓塞）□術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□抗菌藥物□激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定）□一次性導(dǎo)尿包□其他特殊醫(yī)囑□安排手術(shù)□術(shù)中監(jiān)測(cè)：BAEP，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測(cè)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項(xiàng)□觀察術(shù)后病情變化長(zhǎng)期醫(yī)囑：□生命體征監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)一次）□多功能監(jiān)護(hù)，吸氧□可進(jìn)流食（無(wú)術(shù)后功能障礙者），胃管鼻飼（有吞咽功能障礙者）□接引流（術(shù)中置放引流者）□尿管接袋計(jì)量□補(bǔ)液□抗菌藥物，激素，抑酸等藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）□控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□止血，鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾�，酌情�?duì)癥處理�！躅^顱CT□隨時(shí)觀察患者病情變化□術(shù)后心理和生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.2.時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□神經(jīng)系統(tǒng)�？撇轶w（四肢肌力檢查，小瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能），心電圖，胸片□MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）□腦神經(jīng)功能臨床檢查（視力和視野，電測(cè)聽，腦干誘發(fā)電位）□心、肺功能（視患者情況而定）主要□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)估工作病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□觀察有無(wú)吞咽障礙□無(wú)□有，原因：1.2.15

時(shí)間住院第5-6天術(shù)后第1天□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況決定是否拔除硬腦膜外引流□注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)□注意有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸障礙、偏癱等（對(duì)癥處理）□注意腦神經(jīng)有無(wú)受損（有無(wú)面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）（對(duì)癥處理）□復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□流食□控制血壓和血糖□激素臨時(shí)醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛□補(bǔ)液（酌情）□拔除引流管（如術(shù)中置放）住院第7-9天術(shù)后第3天□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等□必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液□完成病歷書寫□調(diào)整激素用量，逐漸減量□注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練□切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，必要時(shí)加壓包扎□復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□半流食/普食□調(diào)整激素用量，逐漸減量□控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）□觀察患者生命體征情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□無(wú)□有，原因：1.2.至住院第12-14天（出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行切口愈合評(píng)估，明確有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤是否切除完全，是否需要進(jìn)一步放療，能否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等□向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目，緊急情況時(shí)的處理出院醫(yī)囑：□出院帶藥□康復(fù)治療（酌情）□殘余腫瘤放射治療（酌情）主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要□觀察患者生命體征情況護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理工作□觀察有無(wú)吞咽障礙病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□無(wú)□有，原因：1.2.

垂體腺瘤臨床路徑

(201*年版)

一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。

2.輔助檢查：

（1）檢查視力、視野；

（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRIT1、T2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃描）；

（3）頭顱CT。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。3.術(shù)后酌情行放射治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；

（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長(zhǎng)激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大癥者），甲狀腺

功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）；

（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側(cè)位X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。

3.口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下的患者，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定）。

（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)物：

（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）；（2）顱骨固定材料（開顱手術(shù)）。

4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)�、脫水藥�?.輸血：視術(shù)中情況決定。

6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)激素水平。

2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口愈合良好：切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。

2.無(wú)發(fā)熱，無(wú)腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭(zhēng)取1-1.5月停藥）。

4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。

1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用：

（1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請(qǐng)垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查；（2）Cushing病：需加做大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；（3）生長(zhǎng)激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長(zhǎng)因子水平。

2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。

3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無(wú)效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。

4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療過(guò)程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射治療，手術(shù)挽救視力。

5.術(shù)后激素替代治療。

6.術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。

二、垂體腺瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）□詢問病史及體格檢查□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，□實(shí)施手術(shù)□完成病歷書寫完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記□完成手術(shù)記錄□開化驗(yàn)單錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情確定手術(shù)方□上級(jí)醫(yī)師查房主□術(shù)前評(píng)估案□向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程情要□初步確定手術(shù)方式和日期□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診況及注意事項(xiàng)診□術(shù)前有垂體功能低下的患療者，需激素替代治療3天（口工服強(qiáng)的松5mgtid）作□向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□平臥位（術(shù)中無(wú)腦脊液漏者平臥□飲食（普食/糖尿病飲食/其□飲食（普食/糖尿病飲食/其1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）他）他）□次日改半流食/其他□激素替代（必要時(shí)）□患者既往基礎(chǔ)用藥□氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□口服強(qiáng)的松5mgtid×3日□記24小時(shí)出入量□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，（術(shù)前垂體功能低下患者）□補(bǔ)液肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感□口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路）□激素替代：氫化可的松100mgiv染性疾病篩查，凝血功能）□抗菌藥物眼液滴鼻tid×3Q12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mg心電圖，胸片日（經(jīng)蝶入路者）ivQ12h(開顱)□內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)，臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）重生長(zhǎng)激素，ＩＧＦ-１（肢端□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下□控制血壓和血糖點(diǎn)肥大癥），甲功五項(xiàng)（T3、行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體□必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰醫(yī)T4、TSH、fT3、fT4），血腺瘤切除術(shù)瘍藥物）囑清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：□24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥□一次性導(dǎo)尿包□抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用）皮質(zhì)類固醇（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑□氫化可的松100mg（術(shù)中用）□請(qǐng)眼科會(huì)診（查視力、視野）□鎮(zhèn)痛，止吐□頭顱正側(cè)位X光片□查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾�，酌□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)情對(duì)癥處理□1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共振□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用）T1,T2平掃加強(qiáng)化□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外□肺功能、超聲心動(dòng)（視患者顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情況而定）情）□其他特殊醫(yī)囑主要□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□隨時(shí)觀察患者病情變護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)估□提醒患者明晨禁食水□術(shù)后心理和生活護(hù)理工作病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

22

時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第1-2天）□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識(shí)狀態(tài)、體溫、尿量主要診療工作等，注意水電解質(zhì)平衡，予對(duì)癥處理□注意視力變化□復(fù)查頭顱MRI，確認(rèn)腫瘤切除情況住院第6-13天（術(shù)后第3-9天）□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□調(diào)整激素用量，逐漸減量□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無(wú)腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗菌藥物改口服（無(wú)腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天□多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡□根據(jù)垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復(fù)查相關(guān)激素長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食□氫化可的松100mgivQ12h/□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）重點(diǎn)醫(yī)囑□抗菌藥物應(yīng)用3天（經(jīng)碟手術(shù)后）□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)使用）□控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液：保持出入量平衡□血清皮質(zhì)醇/24h尿游離皮質(zhì)醇(Cushing病)□電解質(zhì)（尿多者）主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.2.□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□強(qiáng)的松5mgtid□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)使用）□控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥（口服）臨時(shí)醫(yī)囑：□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無(wú)腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經(jīng)額手術(shù)拆線（5天）□相關(guān)激素水平（垂體腺瘤類型）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□激素替代治療，逐漸減量（酌情）□殘余腫瘤放射治療（酌情）□術(shù)后1個(gè)月耳鼻喉科門診進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查至住院第10-14天（出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估切口愈合情況，有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，判斷垂體腺瘤切除情況，是否需要進(jìn)一步放射治療，能否出院□完成出院記錄、病歷首頁(yè)、出院證明等□向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊急情況時(shí)的處理□將“垂體腺瘤隨訪表”交患者或地塞米松5-10mgivQ12h□經(jīng)蝶手術(shù)無(wú)鼻漏停用抗菌藥物小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑

（201*年版）

一、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中線入路減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：

（1）病情通常進(jìn)展緩慢，多呈進(jìn)行性加重，臨床癥狀可與畸形程度不一致；

（2）神經(jīng)根癥狀：枕項(xiàng)部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，言語(yǔ)不清，吞咽困難等；

（3）上頸髓及延髓癥狀：如四肢乏力或癱瘓，感覺障礙，椎體束征陽(yáng)性等；

（4）小腦癥狀：常見為眼球癥狀，小腦性共濟(jì)失調(diào)等；（5）如合并腦積水，可有顱內(nèi)壓增高癥狀，通常合并脊髓空洞。

2.輔助檢查：

（1）枕頸部MRI檢查：顯示小腦扁桃體下降至枕大孔水平以下；

（2）頭顱CT或MRI可顯示合并腦積水；（3）頸部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞；（4）顱頸交界區(qū)X線片、CT和MRI是否合并顱底畸形。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.明確診斷為小腦扁桃體下疝畸形，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或病情進(jìn)展者需手術(shù)治療，手術(shù)首選枕下減壓術(shù)。

2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾�。�，需向患者或家屬詳細(xì)交待病情。

3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)因腦積水導(dǎo)致的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予急診手術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：Q07.0小腦扁桃體下疝畸形疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需

要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（5）胸部X光片、心電圖；（6）頸椎MRI，頭顱CT；

（7）肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

3.如管引流，手術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第5天。1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：枕下中線入路減壓術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨和脊柱固定材料。4.術(shù)中用藥：激素。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，凝血功能，頸椎MRI，頭顱CT，肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。

2.術(shù)后用藥：激素，視病情應(yīng)用脫水藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，飲食恢復(fù)，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。

2.復(fù)查頭顱CT及MRI顯示枕下減壓滿意。3.切口愈合良好。

（十一）變異及原因分析。

1.術(shù)后繼發(fā)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

2.術(shù)后切口感染、滲液和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

二、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10：Q07.0）

行枕下中線入路枕下減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：15天日期住院第1日（術(shù)前4天）住院第2日（術(shù)前3天）住院第3日（術(shù)前2天）□匯總輔助檢查結(jié)果□術(shù)者查房，根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，明確診斷□根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果制定治療方案住院第4日（術(shù)前1天）□術(shù)前討論,決定術(shù)式、麻醉方式□根據(jù)頭顱CT結(jié)果決定是否需要先行V－P分流術(shù)□向患者家屬交待術(shù)前討論結(jié)果，簽署知情同意書臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前禁食水□通知家屬□備皮剃頭□麻醉科訪視□抗菌藥物皮試□根據(jù)病情備血主要診療工作□病史采集，體格檢查，□上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)完成病歷書寫患者病情及術(shù)前□預(yù)約影像學(xué)、電生理檢檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)查行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)□向患者家屬交待手術(shù)相關(guān)科室會(huì)診可能達(dá)到的效果及手□完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型，尿常規(guī)□肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；凝血功能；感染性疾病篩查□心電圖，胸部X光片□頸椎MRI，胸椎MRI□進(jìn)行頭顱CT及頸椎三維CT檢查□肌電圖□體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位□必要時(shí)查肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□完善術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□普食重要醫(yī)囑主要□觀察患者一般狀況護(hù)理□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作□完成入院宣教病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□術(shù)前準(zhǔn)備□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.時(shí)間住院第5日（手術(shù)當(dāng)日）□手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、CT號(hào)及MRI片號(hào)無(wú)誤□全麻下行枕下中線入路枕下骨減壓＋硬腦膜減張縫合術(shù)；合并寰樞椎脫位者，在此術(shù)式基礎(chǔ)上再行髂骨植骨融合＋鈦板內(nèi)固定術(shù)□脊髓空洞明顯，小腦扁桃體下疝不明顯者，行空洞腹腔分流術(shù)□術(shù)后帶氣管插管回ICU病房監(jiān)護(hù)□完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄□醫(yī)患溝通長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□禁食水□多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)□吸氧□輸液□術(shù)中應(yīng)用抗菌素□頸托固定住院第6日（術(shù)后第1天）□完成病程記錄□患者拔除氣管插管后從ICU返回病房□頸托固定頭頸部，避免劇烈活動(dòng)□切口換藥，復(fù)查血常規(guī)及血生化住院第7日（術(shù)后第2天）□完成病程記錄□觀察肢體活動(dòng)住院第8日（術(shù)后第3天）□完成病程記錄□預(yù)約術(shù)后影像學(xué)檢查□預(yù)約術(shù)后電生理檢查□觀察切口情況□飲食改為普食□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)主要診療工作重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食□頸托固定□如置管引流，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□血常規(guī)□肝腎功能+電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□頸椎MRI□肌電圖、體感、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位□頭顱CT□血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察肢體活動(dòng)□無(wú)□有，原因：1.2.□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況主要□觀察記錄患者神志、瞳孔、護(hù)理生命體征工作□觀察患者的肢體活動(dòng)病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、□觀察記錄患者神瞳孔、生命體征志、瞳孔、生命體□觀察肢體活動(dòng)征□觀察肢體活動(dòng)□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.

29

時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第9日（術(shù)后第4天）□囑患者戴頸托在床上坐起鍛煉住院第10日（術(shù)后第5天）□囑患者戴頸托坐在床邊功能鍛煉住院第11日（術(shù)后第6天）□囑患者戴頸托下地活動(dòng)□完成病程記錄，記錄神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果住院第12日（術(shù)后第7天）□囑患者戴頸托下地活動(dòng)□觀察切口情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、血生化□觀察患者一般狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普食□觀察患者一般狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.主要□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理□患者的營(yíng)養(yǎng)狀況工作病情□無(wú)□有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□無(wú)□有，原因：1.2.

30

時(shí)間主要診療工作醫(yī)囑護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第13日（術(shù)后第8天）□切口拆線住院第14日（術(shù)后第9天）□神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化□匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果□評(píng)估手術(shù)效果□二-三級(jí)護(hù)理□普食□觀察觀察患者一般狀況□注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.住院第15日（術(shù)后第10天）□確定患者可以出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄□出院通知□出院帶藥□幫助患者辦理出院手續(xù)□換藥□切口拆線□觀察患者一般狀況□注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.

三叉神經(jīng)痛臨床路徑

(201*年版)

一、三叉神經(jīng)痛臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為三叉神經(jīng)痛（ICD-10：G50.0）行微血管減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:04.4102）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：

（1）疼痛局限于三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)，多以單側(cè)牙痛或顏面、下頜、鼻旁疼痛起�。�

（2）在三叉神經(jīng)的一支或多支的分布區(qū)出現(xiàn)刀割樣、電擊樣或燒灼樣劇烈疼痛，反復(fù)發(fā)作，突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后驟停，可伴有同側(cè)流涎、流淚、面肌反射性痙攣等；

（3）疼痛區(qū)常有扳擊點(diǎn)，可因洗臉、刷牙、進(jìn)餐、說(shuō)話等機(jī)械性刺激誘發(fā)疼痛發(fā)作。

2.輔助檢查：

（1）顱腦3D-TOF-MRA檢查能了解三叉神經(jīng)根有無(wú)血管相鄰；

（2）顱腦MRI或CT檢查排除腫瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.三叉神經(jīng)痛診斷明確。

2.藥物或神經(jīng)阻滯治療效果不佳。3.不能接受其他方法治療的面部麻木。

4.患者一般情況好，無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。

5.排除腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：G50.0三叉神經(jīng)痛疾病編碼。

2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。

1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（5）心電圖、胸部X光片。

2.根據(jù)患者病情科選擇：心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：微血管減壓術(shù)。

3.術(shù)中用品：Teflon棉或其他材料、硬腦膜及顱骨修補(bǔ)材料。

4.輸血：一般不需要輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)。

2.術(shù)后1天切口換藥，注意觀察切口滲出情況。3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者，需要盡早行腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查。

4.術(shù)后7天切口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)頭痛、發(fā)熱。2.切口愈合良好。

（十一）變異及原因分析。

1.部分患者受血性腦脊液刺激或?qū)�Teflon棉或其他材料有排異反應(yīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等情況，需要行腰椎穿刺，可能會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

2.少數(shù)患者顯微血管減壓術(shù)后原有疼痛不一定立刻消失，有可能恢復(fù)一段時(shí)間后逐漸減輕或消失。

二、三叉神經(jīng)痛臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為三叉神經(jīng)痛（ICD-10：G50.0）

行顯微血管減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:04.4102）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-12天

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）□手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和手術(shù)側(cè)別□手術(shù)□完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者查房主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)者查房□詢問病史與體格檢查□根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，完成術(shù)前□完成病歷書寫準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□開具各項(xiàng)化驗(yàn)檢查申請(qǐng)單□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、家屬授權(quán)委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉知情同意書等長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能□感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線平片□顱腦3D-TOF-MRA□入院宣教□觀察患者一般狀況□觀察血壓、體溫□無(wú)□有，原因：1.2.

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日在全麻下行三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)□術(shù)前禁食水□頭部備皮□抗菌素皮試□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前宣教及心理護(hù)理□術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□吸氧□禁食水□生命體征監(jiān)測(cè)□心電監(jiān)護(hù)□抗菌藥物、激素等臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□密切觀察患者顱腦生命體征及病情變化□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1天）□上級(jí)醫(yī)師查房□注意病情變化□完成病程記錄□切口換藥，注意觀察切口滲出情況住院第5-9日（術(shù)后第2-6天）□上級(jí)醫(yī)師查房□注意病情變化□完成病程記錄至住院第10-12日（術(shù)后第7天，出院日）□檢查切口愈合情況，切口拆線與換藥□確定患者可以出院，通知患者及其家屬出院□向患者或家屬交代出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□完成出院記錄□開具出院診斷書主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流飲食□激素臨時(shí)醫(yī)囑：□切口換藥□根據(jù)病情需要，復(fù)查血常規(guī)或血生化□觀察患者顱腦生命體征□觀察病情變化□觀察切口情況□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：1.2.

長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□根據(jù)病情及時(shí)停用激素等臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及切口情況□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)□無(wú)□有，原因：1.2.□出院宣教□幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□無(wú)□有，原因：1.2.慢性硬腦膜下血腫臨床路徑

(201*年版)

一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：

（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；

（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等；

（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；

（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。

2.輔助檢查：

（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；

（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。

2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕285號(hào)）選擇用藥。

2.預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

3.根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。

（八）手術(shù)日為入院第2天。

1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。

2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

3.鉆孔硬腦膜下持續(xù)引流。

4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。

1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)液。

2.術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。

4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。

5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。

6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。

2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。

（十一）變異及原因分析。

1.對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。

2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。

3.對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。

4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。

5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）

行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天

時(shí)間住院第1日（術(shù)前1天）□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書□安排次日手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：□備皮（剃頭）□抗菌藥物皮試□急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查□頭顱CT掃描□查心電圖、胸部X光片□必要時(shí)行MRI檢查住院第2日（手術(shù)當(dāng)天）□安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)□術(shù)后觀察引流液性狀及記量□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□手術(shù)當(dāng)天禁食水□術(shù)中用抗菌藥物□補(bǔ)液治療住院第3日（術(shù)后第1天）□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄住院第4日（術(shù)后第2天）□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□切口換藥、觀察切口情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后流食□抗菌藥物預(yù)防感染□補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食□繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、復(fù)情況復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察記錄患者神志、□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及瞳孔、生命體征瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備記量□觀察引流液性狀及記量□觀察引流液性狀及記量□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：病情變1.異記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3天）□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭部CT□根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流□完成病程記錄住院第6日（術(shù)后第4天）□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果住院第7－8日（術(shù)后第5－6天）□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□切口換藥，觀察切口情況□完成病程記錄住院第9日（術(shù)后第7天）□根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線□確定患者能否出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄□通知出院主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理□拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普食□三級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□患者下床活動(dòng)□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□患者下床活動(dòng)□無(wú)□有，原因：1.2.□幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：1.1.2.2.

□無(wú)□有，原因：1.2.

抄送：國(guó)家中醫(yī)藥局，總后衛(wèi)生部，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)。

衛(wèi)生部辦公廳201*年9月4日印發(fā)校對(duì)：付文豪

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