第三季度重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

201*年重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

（第三季度）

上半年，醫(yī)務科先后2次對重癥醫(yī)學科管理進行督導，根據督導意見，提出了相關改進措施，改進成效較為顯著，但離二甲醫(yī)院評審標準還有一定差距。二甲評審在即，醫(yī)務科本月對重癥醫(yī)學科管理進行本年度第三季度醫(yī)療質量督察，評分結果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問題：

1、現場抽查重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術操作規(guī)范掌握情況明顯提高，抽查5份病歷均進行危重程度評分，有一份病歷符合收住指征，但病情好轉后無法轉出。2、部分疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，部分死亡病例討論無經驗教訓以及總結。二、原因分析：

1、抽查病歷中有一份不符合收住指征，經向科室管理人員核實為“三無”人員，因交通事故導致骨盆以及右下肢股骨干骨折，開通綠色通道，經全力救治并手術后病情好轉，但無法聯系家屬，無法轉出。2、重癥醫(yī)學科近期病人量激增，加之創(chuàng)建工作，科主任較忙，無法及時在各種病例討論記錄上簽字。三、整改措施：

1、二甲評審在即，應繼續(xù)加強對各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術操作規(guī)范的學習，努力熟練掌握。2、嚴格執(zhí)行危重患者收住以及轉出制度，規(guī)范重癥醫(yī)學科各項管理流程。3、科室質控小組履行職責，切實按照科室質量與安全工作計劃行使監(jiān)督管理，促進質量與安全工作持續(xù)改進。4、在保證醫(yī)療安全的基礎上，繼續(xù)加強學習，加強迎評準備工作。四、總結：

第三季度急診科檢查評分結果為90分，重癥醫(yī)學科經過整改后，成效較為明顯，現階段主要問題在于重癥醫(yī)學科與院內各科室間的協(xié)調，在醫(yī)務科組織下開展多科室協(xié)作以及聯合查房制度，確保危重患者醫(yī)療安全�？剖屹|量與控制小組已經開始在實際診療活動中發(fā)揮作用。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理活動進行動態(tài)監(jiān)管和加強督查力度。重癥醫(yī)學科主管人員和醫(yī)生繼續(xù)加強業(yè)務學習、提高醫(yī)療質量與安全管理水平，持續(xù)改進重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量與安全工作。

醫(yī)務科201*-10-10

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201*年重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

（第二季度）

為持續(xù)改進重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理工作，保證急危重癥患者醫(yī)療質量與安全，按照計劃和要求，醫(yī)務科本月繼續(xù)組織專業(yè)人員對重癥醫(yī)學科進行本年度第二季度醫(yī)療質量督察，檢查評分結果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問題：

1、現場抽查醫(yī)務人員重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術操作規(guī)范有不合格現象。2、抽查5份病歷有2份不符合收住指征，有2份病歷未進行危重程度評分。3、部分危重患者搶救記錄有缺陷，無上級醫(yī)生簽字。4.核心制度檢查情況：交接班記錄有空白項目，交班內容不具體，危重病人未填寫生命體征。5、疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，死亡病例討論無經驗教訓以及總結，危重病搶救記錄全部為搶救無效病歷，搶救成功病歷未登記。6.質量與安全小組活動記錄以及質量與安全指標統(tǒng)計未運用質量管理工具體現持續(xù)改進成效。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學科對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習不徹底、執(zhí)行不到位。2、重癥醫(yī)學科患者較多，床位周轉較快，醫(yī)生忙于日常治療工作，對各項學習不重視。3、重癥醫(yī)學科為半開放式，專科醫(yī)生可以決定患者收治以及轉出，導致重癥醫(yī)學科轉出轉入制度執(zhí)行不到位。4、科室管理人員對核心制度學習落實情況監(jiān)督不力、監(jiān)管不嚴。5.“三病”討論記錄未嚴格按照要求管理。6.醫(yī)院缺少使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。三、整改措施：

1、督促重癥醫(yī)學科管理人員，加強對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習，特別是醫(yī)療核心制度的學習。2、嚴格規(guī)范重癥醫(yī)學科管理，嚴格執(zhí)行重癥醫(yī)學科收住與轉出標準，對不具備收住指征的患者，當班人員可拒絕收住，并報醫(yī)務科處理。3、繼續(xù)組織重癥醫(yī)學科主任、護士長、業(yè)務骨干前往上級醫(yī)院學習。4、危重患者管理作為重點事件在科周會上匯報，共同監(jiān)督危重患者的管理工作。5、嚴格規(guī)范執(zhí)行各種病例討論的管理，對死亡討論要書寫經驗教訓以及總結。6、醫(yī)院組織使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。四、總結：

結合上半年重癥醫(yī)學科管理評分結果可以看出，重癥醫(yī)學科經過整改后，成效較為明顯，主要原因是全科人員努力的結果。但還是存在相關問題，特別是醫(yī)療核心制度的學習和落實，要按照醫(yī)院相關規(guī)定切實執(zhí)行，醫(yī)師交接班、危重患者搶救登記、各種病例討論記錄等要按要求認真書寫。亮點是科室質量與控制小組會議組織較好，質量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計認真，在實際診療活動中能按程序執(zhí)行，但是缺少質量管理工具體現持續(xù)改進，相信通過學習后會有所進步。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理活動進行動態(tài)監(jiān)管和加強督查力度，繼續(xù)實行每季度的專項抽查工作，重癥醫(yī)學科主管人員和醫(yī)生加強業(yè)務學習、提高醫(yī)療質量與安全管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全工作。

醫(yī)務科201*-07-12

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