第三季度重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

201*年重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

（第三季度）

上半年，醫(yī)務(wù)科先后2次對重癥醫(yī)學(xué)科管理進行督導(dǎo)，根據(jù)督導(dǎo)意見，提出了相關(guān)改進措施，改進成效較為顯著，但離二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距。二甲評審在即，醫(yī)務(wù)科本月對重癥醫(yī)學(xué)科管理進行本年度第三季度醫(yī)療質(zhì)量督察，評分結(jié)果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問題：

1、現(xiàn)場抽查重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范掌握情況明顯提高，抽查5份病歷均進行危重程度評分，有一份病歷符合收住指征，但病情好轉(zhuǎn)后無法轉(zhuǎn)出。2、部分疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，部分死亡病例討論無經(jīng)驗教訓(xùn)以及總結(jié)。二、原因分析：

1、抽查病歷中有一份不符合收住指征，經(jīng)向科室管理人員核實為“三無”人員，因交通事故導(dǎo)致骨盆以及右下肢股骨干骨折，開通綠色通道，經(jīng)全力救治并手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，但無法聯(lián)系家屬，無法轉(zhuǎn)出。2、重癥醫(yī)學(xué)科近期病人量激增，加之創(chuàng)建工作，科主任較忙，無法及時在各種病例討論記錄上簽字。三、整改措施：

1、二甲評審在即，應(yīng)繼續(xù)加強對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，努力熟練掌握。2、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者收住以及轉(zhuǎn)出制度，規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科各項管理流程。3、科室質(zhì)控小組履行職責(zé)，切實按照科室質(zhì)量與安全工作計劃行使監(jiān)督管理，促進質(zhì)量與安全工作持續(xù)改進。4、在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強學(xué)習(xí)，加強迎評準(zhǔn)備工作。四、總結(jié)：

第三季度急診科檢查評分結(jié)果為90分，重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)過整改后，成效較為明顯，現(xiàn)階段主要問題在于重癥醫(yī)學(xué)科與院內(nèi)各科室間的協(xié)調(diào)，在醫(yī)務(wù)科組織下開展多科室協(xié)作以及聯(lián)合查房制度，確保危重患者醫(yī)療安全�？剖屹|(zhì)量與控制小組已經(jīng)開始在實際診療活動中發(fā)揮作用。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動進行動態(tài)監(jiān)管和加強督查力度。重癥醫(yī)學(xué)科主管人員和醫(yī)生繼續(xù)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，持續(xù)改進重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

醫(yī)務(wù)科201*-10-10

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201*年重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

（第二季度）

為持續(xù)改進重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，保證急危重癥患者醫(yī)療質(zhì)量與安全，按照計劃和要求，醫(yī)務(wù)科本月繼續(xù)組織專業(yè)人員對重癥醫(yī)學(xué)科進行本年度第二季度醫(yī)療質(zhì)量督察，檢查評分結(jié)果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問題：

1、現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范有不合格現(xiàn)象。2、抽查5份病歷有2份不符合收住指征，有2份病歷未進行危重程度評分。3、部分危重患者搶救記錄有缺陷，無上級醫(yī)生簽字。4.核心制度檢查情況：交接班記錄有空白項目，交班內(nèi)容不具體，危重病人未填寫生命體征。5、疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，死亡病例討論無經(jīng)驗教訓(xùn)以及總結(jié)，危重病搶救記錄全部為搶救無效病歷，搶救成功病歷未登記。6.質(zhì)量與安全小組活動記錄以及質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計未運用質(zhì)量管理工具體現(xiàn)持續(xù)改進成效。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學(xué)科對制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)不徹底、執(zhí)行不到位。2、重癥醫(yī)學(xué)科患者較多，床位周轉(zhuǎn)較快，醫(yī)生忙于日常治療工作，對各項學(xué)習(xí)不重視。3、重癥醫(yī)學(xué)科為半開放式，�？漆t(yī)生可以決定患者收治以及轉(zhuǎn)出，導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入制度執(zhí)行不到位。4、科室管理人員對核心制度學(xué)習(xí)落實情況監(jiān)督不力、監(jiān)管不嚴(yán)。5.“三病”討論記錄未嚴(yán)格按照要求管理。6.醫(yī)院缺少使用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理的相關(guān)培訓(xùn)。三、整改措施：

1、督促重癥醫(yī)學(xué)科管理人員，加強對制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，特別是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)。2、嚴(yán)格規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科管理，嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科收住與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，對不具備收住指征的患者，當(dāng)班人員可拒絕收住，并報醫(yī)務(wù)科處理。3、繼續(xù)組織重癥醫(yī)學(xué)科主任、護士長、業(yè)務(wù)骨干前往上級醫(yī)院學(xué)習(xí)。4、危重患者管理作為重點事件在科周會上匯報，共同監(jiān)督危重患者的管理工作。5、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各種病例討論的管理，對死亡討論要書寫經(jīng)驗教訓(xùn)以及總結(jié)。6、醫(yī)院組織使用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理的相關(guān)培訓(xùn)。四、總結(jié)：

結(jié)合上半年重癥醫(yī)學(xué)科管理評分結(jié)果可以看出，重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)過整改后，成效較為明顯，主要原因是全科人員努力的結(jié)果。但還是存在相關(guān)問題，特別是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實，要按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定切實執(zhí)行，醫(yī)師交接班、危重患者搶救登記、各種病例討論記錄等要按要求認(rèn)真書寫。亮點是科室質(zhì)量與控制小組會議組織較好，質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計認(rèn)真，在實際診療活動中能按程序執(zhí)行，但是缺少質(zhì)量管理工具體現(xiàn)持續(xù)改進，相信通過學(xué)習(xí)后會有所進步。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動進行動態(tài)監(jiān)管和加強督查力度，繼續(xù)實行每季度的專項抽查工作，重癥醫(yī)學(xué)科主管人員和醫(yī)生加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

醫(yī)務(wù)科201*-07-12

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