中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)——風(fēng)濕性疾病

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)風(fēng)濕性疾病

一、風(fēng)濕熱（痹癥）

——A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。（一）病因病理病因：鏈球菌咽部感染；病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主；分期：變性滲出期；

增殖期——特征：風(fēng)濕小體形成——風(fēng)濕活動(dòng)標(biāo)志；硬化期

風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失�！�—一度房室傳導(dǎo)阻滯。（二）檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+；2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑；3、透明質(zhì)酸酶+；

4、活動(dòng)期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。（三）治療

1、抗生素——首選青霉素；

2、抗風(fēng)濕藥物——首選非甾體類，常用乙酰水楊酸；3、心臟炎——激素（常用潑尼松）；4、舞蹈病——加鎮(zhèn)靜藥。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（痹癥、痛痹）（一）病理：滑膜炎——最基本病理改變，血管炎——類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)；

（二）表現(xiàn)：晨僵；痛與壓痛；關(guān)節(jié)腫；關(guān)節(jié)畸形；（三）藥物治療：

1、非甾體抗炎藥——改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥

（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）；2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤；

3、激素——用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者；（四）中醫(yī)辨治

活動(dòng)期：濕熱痹阻——四妙就；陰虛內(nèi)熱——丁氏清絡(luò)飲；寒熱錯(cuò)雜——桂枝芍藥知母湯；緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻——身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸；肝腎虧損，邪痹筋骨——獨(dú)活寄生湯。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（蝶瘡流注）

（一）發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物的形成和沉積——發(fā)病主要機(jī)制；病理：炎癥反應(yīng)和血管異常；

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；“洋蔥皮樣”病變；（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)；（三）診斷：

顴部紅斑；盤狀紅斑；光過(guò)敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細(xì)胞管型；溶血性貧血或白細(xì)胞減少（四）檢查

抗核抗體（ANA）——SLE陽(yáng)性率最高的抗體，抗Sm抗體——SLE特異性最高的抗體；（五）治療1、輕型：對(duì)癥治療；

2、重型：激素；細(xì)胞毒藥（環(huán)磷酰胺）；環(huán)孢素；丙球；（六）中醫(yī)治療

氣營(yíng)熱盛——清瘟敗毒飲；陰虛內(nèi)熱——玉女煎合增液湯；熱郁積飲——葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散；瘀熱痹阻——犀角地黃湯；脾腎兩虛——濟(jì)生腎氣丸；氣血兩虧——八珍湯；腦虛瘀熱——清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹；瘀熱傷肝——茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。

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中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕熱(痹癥)

——A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。(一)病因病理

病因：鏈球菌咽部感染;病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主;分期：變性滲出期;

增殖期——特征：風(fēng)濕小體形成——風(fēng)濕活動(dòng)標(biāo)志;硬化期

風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失�！�—一度房室傳導(dǎo)阻滯。(二)檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+;2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑;3、透明質(zhì)酸酶+;

4、活動(dòng)期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。(三)治療

1、抗生素——首選青霉素;

2、抗風(fēng)濕藥物——首選非甾體類，常用乙酰水楊酸;3、心臟炎——激素(常用潑尼松);

4、舞蹈病——加鎮(zhèn)靜藥。

二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(痹癥、痛痹)

(一)病理：滑膜炎——最基本病理改變，血管炎——類風(fēng)濕性結(jié)節(jié);

(二)表現(xiàn)：晨僵;痛與壓痛;關(guān)節(jié)腫;關(guān)節(jié)畸形;(三)藥物治療：

1、非甾體抗炎藥——改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥

(布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸);2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤;

3、激素——用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者;(四)中醫(yī)辨治

活動(dòng)期：濕熱痹阻——四妙就;陰虛內(nèi)熱——丁氏清絡(luò)飲;寒熱錯(cuò)雜——桂枝芍藥知母湯;緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻——身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸;肝腎虧損，邪痹筋骨——獨(dú)活寄生湯。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(蝶瘡流注)

(一)發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物的形成和沉積——發(fā)病主要機(jī)制;病理：炎癥反應(yīng)和血管異常;

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體;“洋蔥皮樣”病變;(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān);(三)診斷：

顴部紅斑;盤狀紅斑;光過(guò)敏;口腔潰瘍;非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;漿膜炎;蛋白尿或細(xì)胞管型;溶血性貧血或白細(xì)胞減少

(四)檢查

抗核抗體(ANA)——SLE陽(yáng)性率最高的抗體，抗Sm抗體——SLE特異性最高的抗體;(五)治療

1、輕型：對(duì)癥治療;

2、重型：激素;細(xì)胞毒藥(環(huán)磷酰胺);環(huán)孢素;丙球;(六)中醫(yī)治療

氣營(yíng)熱盛——清瘟敗毒飲;陰虛內(nèi)熱——玉女煎合增液湯;熱郁積飲——葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散;瘀熱痹阻——犀角地黃湯;脾腎兩虛——濟(jì)生腎氣丸;氣血兩虧——八珍湯;腦虛瘀熱——清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹;瘀熱傷肝——茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)內(nèi)分泌與代謝疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(癭氣)(一)病因

1、彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)——最常見;2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫;3、甲狀腺自主高功能腺瘤;4、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥;5、濾泡狀甲狀腺癌。

(二)診斷要點(diǎn)

——怕熱、多汗、易激動(dòng)、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速及眼征、甲狀腺腫大。

甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫;甲亢性心臟病——表現(xiàn)為房顫和心衰。(三)治療

治療甲狀腺危象——首選丙硫氧嘧啶，既往有哮喘病史的——不宜用心得安。二、糖尿病(消渴)(一)病因

1、1型：以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征;2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對(duì)性缺乏。病理：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足。

(二)并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，低血糖反應(yīng)及昏迷，感染;2、慢性并發(fā)癥：

大血管病變——糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動(dòng)脈硬化閉塞征;微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變;神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變;糖尿病足;(三)檢查

判斷糖尿病控制程度的指標(biāo)——糖基化血紅蛋白;鑒別1型與2型最好的檢測(cè)是——胰島素釋放試驗(yàn);三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)(一)失水

1、高滲性失水早期主要表現(xiàn)——口渴;2、等滲性失水多發(fā)生于胃腸液急性喪失;3、低滲性失水特征：無(wú)口渴感。補(bǔ)液：輕度1200，中度1800-3600，重度>3600。

(二)水過(guò)多和水中毒

——血漿滲透壓和血鈉明顯降低;(三)低鈉血癥150

特發(fā)性高鈉血癥——給予氫氯噻嗪可使癥狀改善;(五)低鉀血癥5.5心電圖：高尖T濾;(七)代謝性酸中毒呼吸深快

pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負(fù)值增加;(八)代謝性堿中毒

呼吸淺性

pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加;(九)呼吸性酸中毒

呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸

pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB>SB;(十)呼吸性堿中毒

呼吸加快，換氣過(guò)度，伴呼吸困難和意識(shí)改變

pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB>SB。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)血液及造血系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血(血?jiǎng)?(一)鐵的代謝

1、主要來(lái)源于食物;

2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段;

3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi);4、鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)結(jié)合;

5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3-5g。67%組成血紅蛋白;29.2%為貯存鐵;3.5%存在肌紅蛋白中;0.2%存在于參加細(xì)胞代謝的血色素酶類;0.12%在血液中運(yùn)轉(zhuǎn)。(二)病因：慢性失血占缺鐵的首位

(三)中醫(yī)病機(jī)：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)(四)診斷：

1、小細(xì)胞低色素性貧血：Hb男(三)診斷的最佳方法：骨髓活檢

(四)再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多(五)治療

首選藥物——雄激素;最佳方法——骨髓移植。三、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥(虛勞)

——白細(xì)胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)急性型——多見于兒童;慢性型——好發(fā)于40歲以下女性。

(二)診斷

1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟;2、多次檢查PLT減少;3、脾不大或輕度大;

4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。(三)治療

激素——首選藥物;脾切除——治療本病的有效方法之一。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎(皮水、水腫)(一)病因：以鏈球菌感染最常見;

病理：彌漫性毛細(xì)血管樣及系膜區(qū)細(xì)胞增生及WBC浸潤(rùn);電鏡特點(diǎn)：上皮下駝峰狀電子沉積;

(二)中醫(yī)病機(jī)：初期病變主要在肺脾;恢復(fù)期主要在脾腎;(三)表現(xiàn)：前驅(qū)感染→水腫，血尿，高血壓，少尿;(四)治療——不宜用激素及細(xì)胞毒藥藥

——首選青霉素(過(guò)敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)。(五)中醫(yī)辨治

急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏——麻黃湯合五苓散;風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)�！�—越婢加湯;

熱毒內(nèi)歸，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)—麻黃連翹赤小豆合五味消毒;

脾腎虧虛，水氣泛溢——五皮飲合五苓散;肺腎不足，水溫停滯——改已黃芪湯;恢復(fù)期：脾氣虛弱——參苓白散;肺腎氣陰兩虛——參芪地黃湯。

二、慢性腎小球腎炎(石水)

(一)病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來(lái)，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病;病理：雙腎一致性腎小球改變;

類型：系膜產(chǎn)生性;膜增生性;膜性腎病;局灶性。

(二)表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害，以中青年為主，男性多見;水腫、高血壓病史1年以上。(三)治療：低蛋白低磷;控制血壓;PLT解聚藥;避免腎損害。三、腎病綜合征(NS)(腎水)(一)病理：

類型：微小病變型腎病——兒童高發(fā);系膜增生性腎小球腎炎

系膜毛細(xì)胞血管性腎小球腎炎——好發(fā)于青少年;膜性能病——好發(fā)于中老年;

局灶性節(jié)段性腎小球硬化——好發(fā)于青少年男性;(二)表現(xiàn)與并發(fā)癥

1、特點(diǎn)：大量蛋白尿;低蛋白血癥;高脂血癥;水腫大量蛋白尿(>3.5g/d)——最基本的特征;

2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良;(三)治療

——首選激素(潑尼松)1、消腫：利尿劑;

2、減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;血管緊張素II受體拮抗劑;長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥;

3、激素抵抗型——環(huán)磷酰胺、氮芥四、尿路感染(熱淋、勞淋)

(一)病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌最常見;

病理：病灶有腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落;間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成。(二)中醫(yī)病機(jī)：以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，與肝脾密切;(三)表現(xiàn)

1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛;2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁;3、尿道炎。(四)檢查

1、尿常規(guī)：尿WBC>5個(gè)/高倍視野;

2、尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/ml。(五)治療

1、初發(fā)者——選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星;

2、全身感染中毒癥狀明顯——頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素;

3、大腸桿菌感染且腎功正�！�—慶大霉素。五、慢性腎功能不全(癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞)(一)病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病主要特征：脂代謝異常;

血管緊張素II在慢性腎衰進(jìn)行性惡性中起重要作用蛋白尿是腎衰進(jìn)行性惡化的一個(gè)重要因素;

(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在腎，涉及肺、脾(胃)、肝(三)診斷：Ccr133umol/l

1、腎貯備功能下降期：腎小球?yàn)V過(guò)率減少至正常的50-80%，血肌酐正常，無(wú)癥狀;2、痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25-50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常不平，有出血點(diǎn);

組織學(xué)：粘膜或粘膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);

2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細(xì)胞增生或腸化生;組織學(xué)：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生。

二、消化性潰瘍(胃潰瘍GU;十二指腸潰瘍DU)命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與;(一)病因

胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡;(二)病理

GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見，DU多發(fā)生于十二指腸球部。(三)表現(xiàn)

——上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性，GU——餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛;DU——兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛。

并發(fā)癥：上消化道出血——最常見，穿孔;幽門梗阻——主要為十二指腸潰瘍引起，癌發(fā);影像：龕影——直接征象;痙攣性切跡——間接征象;化驗(yàn)：胃潰瘍——胃液酸度↑↑;DU——胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾綜合征)——胃酸↑↑，胃泌素↑↑。(四)治療

三聯(lián)療法：劑+克拉霉素+甲硝唑;

四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+劑+克拉霉素+甲硝唑。三、胃癌

——居消化道腫瘤死亡原因第一位(一)病因

幽門螺桿菌感染——胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素

癌前病變：慢性萎縮性胃炎;惡性貧血;胃息肉;殘胃炎;

胃潰瘍;巨大粘膜皺襞癥(二)病理

1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)(胃竇、胃小彎及前后壁)，次賁門部;2、形態(tài)分型;

(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上層;

(2)中晚期胃癌：侵及肌層或全層;(蕈傘型;潰瘍型;潰瘍浸潤(rùn)型;彌漫浸潤(rùn)型)3、組織分型

根據(jù)腺體：管狀腺癌;粘液腺癌;髓樣癌;彌散型癌;根據(jù)分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根據(jù)生長(zhǎng)方式分：膨脹型;浸潤(rùn)型;根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌;彌漫型胃癌;(三)轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延;淋巴結(jié);血行播散;腹腔內(nèi)種植;(四)中醫(yī)病機(jī)：病位胃，與肝脾腎關(guān)系密切;(五)表現(xiàn)

上腹痛-最常見的癥狀;并發(fā)癥：出血;梗阻;穿孔;伴癌綜合征：血栓性靜脈炎。四、肝硬化

(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸蟲病;(二)表現(xiàn)

1、代償期：乏力，食欲減退;2、失代償期：(1)肝功能減退癥狀;(2)門靜脈高壓癥：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水——代償功能減退最突出體征;(三)并發(fā)癥：上消化道出血——最常見

肝性腦病——最嚴(yán)重的并發(fā)癥;自發(fā)性腹膜炎;原發(fā)性肝癌;肝腎綜合征;電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

五、原發(fā)性肝癌

(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黃曲霉素;飲用水污染;(二)病理：肝細(xì)胞型;膽管細(xì)胞型;混合型;

(三)轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;血行轉(zhuǎn)移;淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移;(四)表現(xiàn)：

肝區(qū)疼痛(呈持續(xù)性脹痛或鈍痛);肝大;黃疸;肝硬化;全身表現(xiàn);并發(fā)癥：肝性腦病;上消化道出血;肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。(五)診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>400

異常凝血酶原——對(duì)亞臨床肝癌早期診斷有價(jià)值;六、急性胰腺炎

(一)病因：膽道疾病——是最常見的病因;(二)表現(xiàn)：

腹痛——主要和首發(fā)癥狀;多位于上腹中部，飯后1-3小時(shí)發(fā)病漸加重;疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射;惡心、嘔吐及腹脹;發(fā)熱——中度以上發(fā)熱;脅腹皮膚可見呈暗灰藍(lán)色斑(Crey-Turner征);臍周皮膚青紫(Cullen征);并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫;敗血癥，腎衰，心衰，DIC。(三)檢查

1、淀粉酶：血>500U，6-12小時(shí)開始升高12-24小時(shí)達(dá)高峰，尿>256U;2、脂肪酶：>1.5U，48-72小時(shí)開始升高;

3、C反應(yīng)蛋白(CRP)>250mg/L——提示廣泛的胰腺壞死。七、上消化道出血

(一)病因：消化性潰瘍——主要原因

(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在胃與大腸，與肝脾關(guān)系密切(三)出血量的估計(jì)>5ml糞便隱血+;50-100ml黑便;

250-300ml嘔血;

400-500ml出現(xiàn)全身癥狀;

>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。(四)治療

大量出血伴休克——首選積極補(bǔ)充血容量。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病一、心功能不全

(一)病因——心排出量下降，周圍器官供血不足

1、心肌收縮力降低——缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);

2、前負(fù)荷增加——心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全);

3、后負(fù)荷增加——如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄;右心后負(fù)荷增加——阻塞性肺氣腫，左心后負(fù)荷增加——回心血量增加;

4、嚴(yán)重心律失常——如快速性心律失常;(二)左心衰——以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1、癥狀：勞力性呼吸困難——最早癥狀，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;

2、體征：兩肺底濕音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈;(三)右心衰

——以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛，少尿及呼吸困難;

2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫;胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;

鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)——腔靜脈壓升高。(四)治療

1、利尿劑——小劑量，逐漸加量，急性肺水腫——首選速尿;充血性心衰時(shí)不宜用——甘露醇;

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);

3、洋地黃——心衰伴快速心室率的房顫;禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見;中毒處理：停藥;

快速性心律失常：鉀不低——苯妥英鈉;低鉀——補(bǔ)鉀;

緩慢性心律失常——阿托品。二、心律失常

(一)快速性心律失常1、室上性心動(dòng)過(guò)速

——頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢

表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無(wú)變化。

2、早搏

(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;

(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無(wú)相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全;

(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無(wú)相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;3、室性心動(dòng)過(guò)速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。

——是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證

4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異�！�—最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常。

(二)緩慢性心律失常

1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊，治療：0.2;(2)II度房阻;

I型：P-R期延長(zhǎng)，R-R縮短，直到P波后無(wú)QRS出現(xiàn);II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;治療：異丙腎;阿托品。

(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無(wú)固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩;發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏;動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn);

治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。三、心臟驟停

(一)病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥，左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素;

(二)治療：

首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢;1、除顫和復(fù)律

室顫的首選治療措施——非同步直流電擊除顫;2、藥物

利多卡因——利于心臟保持電的穩(wěn)定性;難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選——胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫——給予鈣劑;緩慢性心律失常心無(wú)脈搏——常用腎上腺素，阿托品;腎上腺素——維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥;異丙腎——治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過(guò)緩。3、復(fù)蘇

能否成功的關(guān)鍵——恢復(fù)有效心律;基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的——建立人工循環(huán);心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵——腦復(fù)蘇。

四、原發(fā)性高血壓(風(fēng)眩、眩暈)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

急性調(diào)節(jié)：通過(guò)壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn);

慢性調(diào)節(jié)：通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成。

(一)病理

早期主要變化——周身小動(dòng)脈痙攣;

持續(xù)多年后，病變最顯著的是——腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。(二)表現(xiàn)

1、原發(fā)性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高。(三)并發(fā)癥

我國(guó)高血壓最常見的死亡原因——腦血管意外，急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因——尿毒癥。

(四)治療

1、急癥——首選硝普鈉;

2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;3、應(yīng)用：

1)合并心衰——不宜用β受體阻滯劑;

2)輕中度腎功能不全——用ACEI;

3)老年人收縮期高血壓——選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶;4)糖尿病——用ACEI和α受體阻滯劑;

5)心梗后和冠心病——先β受體阻滯劑和利尿劑;6)高脂血癥——不用β受體阻滯劑和利尿劑;7)妊娠——甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB;

8)腦動(dòng)脈硬化——用ACEI、CB;

9)中年舒張期高血壓——長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑;10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病——不用β受體阻滯劑;11)痛風(fēng)——不用利尿劑;

12)心臟傳導(dǎo)阻滯——不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。五、冠心病六、心絞痛(胸痹)(一)表現(xiàn)

1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：

勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。3、變異性心絞痛的主要特征：

心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。

4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。

(二)治療

1、硝酸甘油——降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量;

2、心得安——減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量;3、地爾硫?——擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧;4、鈣通道阻滯劑——變異型心絞痛的首選藥。七、心肌梗死(真心痛、胸痹)

(一)病因：主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(二)表現(xiàn)

急性心梗早期(24小時(shí))死因主要是——心律失常，

心梗最常見心律失常是——室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速;

1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗;V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗;室速、室顫多見于——廣泛前壁心梗;III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于——下壁心梗。2、血清檢查

AST變化：6-10小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天;LDH變化：6-10小時(shí)開始↑，36-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-14天。(三)溶栓適應(yīng)證;禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(心痹)

(一)病因

單純性二尖瓣狹窄最常見，咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件。(二)表現(xiàn)

1、二尖瓣狹窄

癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰;體征：二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增大。2、二尖瓣關(guān)閉不全

癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血;體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音;左房左室增大。3、主動(dòng)脈瓣狹窄

癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征;

體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中;主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

癥狀：多無(wú)癥狀;體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，有周圍血管征，左室增大;心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心;心尖第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音;可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。5、聯(lián)合瓣膜病

6、并發(fā)癥：心衰——風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因;心律失常——以房顫最常見;栓塞——最常見于二尖瓣狹窄伴房顫;感染性心內(nèi)膜炎——多見于風(fēng)心病早期;肺部感染——常見，并誘發(fā)或加重心衰。

脈壓增大可出現(xiàn)——水沖脈;左室功能不全可出現(xiàn)——交替脈;引起左室前負(fù)荷增加——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;引起右室后負(fù)荷增加——二尖瓣狹窄;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音;風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病

一、慢性支氣管炎(咳嗽、喘證)

1、中醫(yī)病機(jī)：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰;

2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時(shí)有廣泛濕音和哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)復(fù)→肺氣腫;每年發(fā)病累計(jì)3個(gè)月并連續(xù)2年或以上。

3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期;

4、西醫(yī)治療，急性發(fā)作期首要治療是——控制感染→β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類;

5、中醫(yī)治療

風(fēng)寒犯肺——三拗湯加減;風(fēng)熱犯肺——麻杏石甘湯加減;痰濁阻肺——二陳湯合三子養(yǎng)親湯;痰熱郁肺——桑白皮湯;寒飲伏肺——小青龍湯;肺氣虛——補(bǔ)肺湯;肺脾氣虛——玉屏風(fēng)散合六君子湯;肺腎陰虛——沙參麥冬湯合六味地黃丸。二、支氣管哮喘(哮病)1、發(fā)病機(jī)制：

(1)體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo);

(2)氣道慢性炎癥——哮喘的本質(zhì);

(3)氣道高反應(yīng)性——共同病理生理特征;(4)膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)。2、中醫(yī)病機(jī)

宿根——宿痰伏肺;

病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。3、表現(xiàn)

特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難;持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時(shí);發(fā)作時(shí)X線：可見兩肺透光度增加;4、西醫(yī)治療

(1)β2受體激動(dòng)劑——首選，沙丁胺醇，特布他林;丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅;(2)茶堿類(氨茶堿)——抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié);(3)抗膽堿藥——阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體;

(4)激素——抑制炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成。5、中醫(yī)治療

寒哮——射干麻黃湯;熱哮——定喘湯;肺虛——玉屏風(fēng)散;脾虛——六君子湯;腎虛-腎氣丸或七味都?xì)馔琛?/p>

三、肺炎(咳嗽、喘證、肺炎喘嗽)(一)病因病理

1、病因

(1)細(xì)菌性肺炎：鏈球菌;葡萄球菌;克雷伯桿菌;軍團(tuán)菌。克雷伯桿菌肺炎——是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌;(2)病毒性肺炎——在呼吸道感染性疾病中比例高90%;(3)支原體肺炎;(4)真菌性肺炎;

(5)肺炎衣原體肺炎;

(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎;2、病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期;

(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切(三)表現(xiàn)：1、細(xì)菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰;呼吸困難→休克肺中毒肺;肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。(2)葡萄球菌肺炎

高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭;兩肺散在濕音;并發(fā)癥：?jiǎn)蝹�(gè)或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸。

(3)克雷伯桿菌肺炎

起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺;可有典型的肺實(shí)變體征;并發(fā)癥：?jiǎn)蝹�(gè)或多發(fā)性膿腫;敗血癥，甚休克。

(4)軍團(tuán)菌肺炎

輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀;急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例;并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)。2、病毒性肺炎

陣發(fā)性干咳。(老幼)呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡;嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過(guò)清音，喘鳴音，三凹征;并發(fā)癥：少見。3、支原體肺炎

持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀;咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大。4、真菌性肺炎

(1)肺放線菌病

起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰;痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆�！�;貧血、消瘦、杵狀指;并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管。(2)肺念珠菌病

支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點(diǎn)狀白膜;;肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味;并發(fā)病多發(fā)性膿腫。5、肺炎衣原體肺炎

表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月。6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎

刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重;放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著;并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。

(2)吸入性肺炎

咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急;急性期雙肺有較多濕音，伴哮鳴音;(四)治療——盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選。1、細(xì)菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎——首選青霉素G;

(2)葡萄球菌肺炎——耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素;(3)克雷伯桿菌肺炎——三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類;(4)軍團(tuán)菌肺炎——首選紅霉素;2、病毒性肺炎——抗病毒;

3、肺炎支原體——首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類;4、真菌性肺炎——抗真菌;

5、肺炎支原體肺炎——首選紅霉素;6、非感染性肺炎。(五)中醫(yī)治療

邪犯肺衛(wèi)——三拗湯或桑菊飲;

痰熱壅肺——麻杏石甘湯合葦莖湯;熱閉心神——清營(yíng)湯;

陰竭陽(yáng)脫——生脈散合四逆湯;

正虛邪戀——竹葉石膏湯。

四、肺結(jié)核(肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰)

(一)病理——炎性滲出、增生和干酪樣壞死;三種病理變化多同時(shí)存在;病理過(guò)程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。

(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝;(三)治療

具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺;最常用的抗結(jié)核藥——異煙肼;

主要不良反應(yīng)為第VIII對(duì)顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素。(四)中醫(yī)治療

肺陰虧損——月華丸;

陰虛火旺——百合固金湯事秦艽鱉甲散;氣陰耗傷——保真湯;

陰陽(yáng)兩虛——補(bǔ)天大造丸。

五、原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌，肺積，息賁)

——多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移(一)病理

1、解剖學(xué)分類：

中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4;周圍型肺癌

2、組織學(xué)分類

(1)小細(xì)胞肺癌(小細(xì)胞未分化癌)——惡性程度最高;(2)鱗癌(鱗狀上皮細(xì)胞癌)——最常見的類型;(3)腺癌;

(4)細(xì)支氣管-肺泡癌;

(5)大細(xì)胞癌(大細(xì)胞未分化癌);(6)鱗腺癌。(二)診斷

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血;

中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征;晚期，惡病質(zhì);

診斷的最可靠手段——痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查。六、慢性肺源性心臟病(心悸，肺脹，喘證，水腫)(一)病因

最常見的病因——慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

(二)表現(xiàn)

1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動(dòng)感心悸氣短乏力

2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀;體征：肺動(dòng)脈高壓和右室增厚的客觀征象;主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血;酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC.

七、慢性呼吸衰竭(喘證，喘脫，閉證，厥證)(一)病因

最常見的——慢性阻塞性肺疾病。(二)中醫(yī)病機(jī)

病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切;

本虛標(biāo)實(shí)：本虛：肺脾腎心虛;標(biāo)實(shí)：痰濁，瘀血，水飲。(三)血?dú)夥治?/p>

I型呼衰：PaO250和(或)PaO2

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