晉級(jí)三級(jí)醫(yī)院工作轉(zhuǎn)段工作匯報(bào)

晉級(jí)三級(jí)醫(yī)院工作轉(zhuǎn)段工作匯報(bào)

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家好！按照201*年8月13日院長辦公會(huì)部署，我代表醫(yī)院等級(jí)管理辦公室向大家做轉(zhuǎn)段工作匯報(bào)。

匯報(bào)的第一部分：前一段重點(diǎn)工作1、建立健全晉級(jí)工作的組織管理

院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視創(chuàng)建工作，多次召開專題會(huì)研究、部署各項(xiàng)工作，制定了《三級(jí)醫(yī)院晉級(jí)實(shí)施方案》，成立了由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、紀(jì)檢、院感、藥事、經(jīng)濟(jì)信息、科教、人力資源、公益性服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)、器械、黨風(fēng)、宣傳等15個(gè)專業(yè)小組，組建了等級(jí)醫(yī)院管理辦公室。按照職能分工各專業(yè)小組落實(shí)了工作任務(wù)，各項(xiàng)工作指標(biāo)基本明確，做到了各司其職，各盡責(zé)任。

2、全員形成晉級(jí)工作的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

201*年1月4日醫(yī)院晉級(jí)動(dòng)員大會(huì)的召開，標(biāo)志著我院晉升工作正式啟動(dòng)。通過多方面的宣傳和動(dòng)員工作，全院干部職工在充分認(rèn)識(shí)我院晉升三級(jí)醫(yī)院存在的優(yōu)勢和所面臨的困難之后，不斷克服畏難情緒，堅(jiān)定了晉升三級(jí)醫(yī)院的信心。大家從我做起，抓住目標(biāo)不放松，以時(shí)不我待的緊迫感和責(zé)任感，現(xiàn)全院已形成了努力晉級(jí)的良好態(tài)勢。

3、開展學(xué)習(xí)并解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》衛(wèi)生部新的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》不同以往，

６３６條款和其中４８個(gè)核心條款達(dá)標(biāo)要求高，有些條款我們還很模糊。為此，醫(yī)院組織相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部共45人到市中心醫(yī)院考察學(xué)習(xí)晉級(jí)工作一次；組織有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和職能科室參加醫(yī)帆培訓(xùn)中心組織的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)一次；各專業(yè)小組多次認(rèn)真學(xué)習(xí)互相研究；院等級(jí)辦在中層干部層面上也匯報(bào)了解讀細(xì)則的粗淺體會(huì)。截止目前，全院涉及的參與評(píng)審條款的標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握。

4、對(duì)照《細(xì)則》自檢自查，結(jié)合二甲復(fù)核找差距晉升工作起動(dòng)后，各專業(yè)組按責(zé)任分工對(duì)評(píng)審細(xì)則開展了二輪的自檢自查工作，最后找出存在的不足與缺陷達(dá)22項(xiàng)，針對(duì)問題的存在，按照通過努力可以完成的要求分別制定了整改措施，落實(shí)了責(zé)任。在迎接二甲復(fù)核中，醫(yī)院針對(duì)專家組找出15個(gè)方面的問題進(jìn)行了專項(xiàng)研究，一個(gè)問題一個(gè)問題的落實(shí)，目前已取得了良好的效果。

5、晉升三級(jí)醫(yī)院中已完成的工作有

⑴為了使等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行，近日院領(lǐng)導(dǎo)班子在原有行政管理工作的基礎(chǔ)上，又重新調(diào)整了分工，以促進(jìn)如重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)、對(duì)口支援、藥事管理等方面工作的加快落實(shí)。進(jìn)一步明確了職能科室分管工作內(nèi)容，建立了組織管理和有效協(xié)調(diào)機(jī)制。

(2)開展對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)管理文件進(jìn)行修訂工作。全院各科室結(jié)合細(xì)則要求進(jìn)一步完善了全院“科室作業(yè)

指導(dǎo)書”，目前基本上建立建全了完整的管理制度和崗位職責(zé)管理文件。

（3）與醫(yī)院ISO9001國際質(zhì)量管理體系的運(yùn)行相結(jié)合，重新制定了醫(yī)院《質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，修訂了《質(zhì)量控制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。5月份起實(shí)行了千分賽考核，現(xiàn)全院質(zhì)控工作已全面展開，院級(jí)質(zhì)量管理體系建設(shè)形成，基本上符合細(xì)則要求。

（4）為了改善就醫(yī)環(huán)境，我院對(duì)保潔業(yè)務(wù)進(jìn)行了外包，后勤完善了外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理各項(xiàng)工作，外包后醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生得到很大改觀。

（5）我院利用鍋爐房改擴(kuò)建為200平米的供應(yīng)室，原供應(yīng)室改造為兒科病房，原兒科病房合并給循環(huán)內(nèi)科使用，利用五官科走廊空間改造5個(gè)病房，改擴(kuò)建工程一共增加了55張床位�，F(xiàn)兒科病房、兒科門診已統(tǒng)一搬遷至門診一樓，設(shè)病床24張，建立并規(guī)范了新生兒病室管理。

（6）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，積極推進(jìn)臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)10個(gè)專業(yè)，35個(gè)病種的目標(biāo)。相關(guān)科室已建立“臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組”。

（7）按院－科－病房管理模式理順了護(hù)理管理體系。目前十六個(gè)病房分三批開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，開展率已達(dá)到100%。開展了“一科一理念”的特色服務(wù)。

（8）醫(yī)院加大了對(duì)院前急救設(shè)備、技術(shù)和人員的投入。

新增急救車一臺(tái)，并聘請有關(guān)專家來院對(duì)院前急救人員做了2次培訓(xùn)，一次演練，規(guī)范了急救相關(guān)的醫(yī)療管理文件。

（9）信息化建設(shè)中進(jìn)展迅速，門診42個(gè)部門電腦全部下發(fā)，門診醫(yī)生培訓(xùn)工作完成，即將開展電子病歷培訓(xùn)和試運(yùn)行階段。

（10）開展預(yù)約掛號(hào)服務(wù)方案形成，將在現(xiàn)場預(yù)約掛號(hào)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)施門診網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)、電話預(yù)約掛號(hào)。

（１１）目前醫(yī)院600平米的食堂在建，將為患者和員工提供膳食服務(wù)。

（１２）現(xiàn)黨務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、保衛(wèi)消防及后勤管理迎檢材料基本形成。

（１３）按照省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局要求，院等級(jí)辦向省廳的申報(bào)晉升三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)材料已報(bào)送。

綜上，我院晉升三級(jí)醫(yī)院工作有顯著的進(jìn)展，以上成績的取得，是全院上下共同努力的結(jié)果。

匯報(bào)的第二部分，下一步工作重點(diǎn)

１、強(qiáng)化13項(xiàng)醫(yī)療核心制度和4項(xiàng)護(hù)理核心制度的落實(shí)，加快提升基礎(chǔ)質(zhì)量。

２、全院臨床要以心肌梗死等18個(gè)重點(diǎn)疾病、胰腺切除術(shù)等18類手術(shù)及15種惡性腫瘤手術(shù)為重點(diǎn)，做好迎檢病志的準(zhǔn)備。

３、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，提高用藥安全管理和“危急值”管理水平，執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件要求等，以落實(shí)好十大患者安全目標(biāo)。

４、加強(qiáng)臨床路徑的入組率、完整率的管理，做好療效、費(fèi)用及成本等各種評(píng)估材料的積累。適時(shí)開展單病種工作。

５、繼續(xù)做好臨床藥學(xué)工作和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)工作，完善各相關(guān)科室在抗菌藥物管理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制。

６、在護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面，繼續(xù)做好護(hù)理人力資源的調(diào)配。完善臨床路徑和單病種的護(hù)理質(zhì)量管理控制制度和流程并開展工作。

７、加強(qiáng)信息化建設(shè)進(jìn)程，按照信息管理相關(guān)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級(jí)管理和系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，做到符合安全保護(hù)等級(jí)要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)信息共享和信息交換。

８、在需要多科室協(xié)同完成的條款中，如涉及對(duì)口支援、抗菌藥物管理、臨床路徑、控制院內(nèi)感染、醫(yī)院服務(wù)及院務(wù)公開等工作，要在進(jìn)一步明確責(zé)任科室基礎(chǔ)上，加快評(píng)審周期內(nèi)材料的搜集、分類和整理。

９、各臨床、醫(yī)技科室在日常工作量非常大的同時(shí)，要注重基礎(chǔ)質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理工作制度和操作常規(guī)，多

方查找屬于本專業(yè)的診療規(guī)范和指南類的文件，同時(shí)建立建全本科室質(zhì)量管理的相關(guān)材料。

１０、在科研教學(xué)工作管理方面，院級(jí)、科級(jí)開展的各項(xiàng)培訓(xùn)工作要做好材料的歸口，保證檢查效果。

最后，我代表院等級(jí)管理辦公室，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事在前一段工作中給予我們的支持和幫助。由于能力和水平的原因，在匯報(bào)中可能有不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評(píng)指正。謝謝！

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XX醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào)

XX醫(yī)院院長XXX（201*年1月20日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家：

新年快樂！

在新春佳節(jié)即將來臨之際,我們非常榮幸地迎來了XX省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)XX醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行正式評(píng)審驗(yàn)收。這是對(duì)我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表XX醫(yī)院全體干部職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來，表示熱烈的歡迎和衷心的感謝!

下面，就三甲創(chuàng)建工作作簡要匯報(bào)。一、醫(yī)院基本情況

XX醫(yī)院始建于XX0年，201XX年1月創(chuàng)建為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；201*年XX月經(jīng)XX科委、XX衛(wèi)生局批準(zhǔn)，XX編辦核準(zhǔn)，在我院成立XX省XX臨床防治研究所，實(shí)行院所合一管理。

目前，醫(yī)院占地XX萬，業(yè)務(wù)用房XX萬。資產(chǎn)總值XX億元，設(shè)備總值X億元，編制床位XXX0張。設(shè)臨床一、二級(jí)學(xué)科XX8個(gè)，獨(dú)立專業(yè)病區(qū)XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，綜合性門診部1個(gè)，健康體檢部1個(gè)，職能科室XX個(gè)。在職職工XXX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XXX人，其中，高級(jí)職稱XX人（正高級(jí)13人），XX省突出貢獻(xiàn)中青年專家1人，縣級(jí)拔尖人才XX人，專業(yè)學(xué)科帶頭人XX人，統(tǒng)招博士3人，碩士XX人。是XX醫(yī)科大學(xué)等三所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。

醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進(jìn)集體、全國院務(wù)公開示范

點(diǎn)、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動(dòng)先進(jìn)單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項(xiàng)榮譽(yù)。

二、創(chuàng)建工作措施

（一）縣委縣政府高度重視，保障措施堅(jiān)強(qiáng)有力�？h委縣政府高度重視我院三甲創(chuàng)建工作，至始至終把創(chuàng)建作為XX縣的重大民生工程來抓，批準(zhǔn)了XX大學(xué)編制的《XX醫(yī)院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建規(guī)劃》，在人、財(cái)、物等方面提供了強(qiáng)有力的保障。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進(jìn)、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔(dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)，及時(shí)研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會(huì)。從資金投入上，雖然縣財(cái)力十分有限，縣政府安排了三甲創(chuàng)建專項(xiàng)建設(shè)資金XXX萬元，以及XX年貼息貸款XX億元，解決了創(chuàng)建中的重大難題。從人才引進(jìn)上，縣上“萬名人才引進(jìn)工程”重點(diǎn)傾斜醫(yī)院，賦予我院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科畢業(yè)生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人的政策，給予醫(yī)院引進(jìn)的研究生和副高以上人才政府一次性安費(fèi)、每月津補(bǔ)貼等XX項(xiàng)政策優(yōu)惠，5年累計(jì)安排醫(yī)院人才引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)資金近千萬元。近3年來，醫(yī)院引進(jìn)三甲醫(yī)院工作前學(xué)歷本科副高級(jí)職稱以上學(xué)科帶頭人1XX人、博士X人、碩士XX人。

（二）醫(yī)院精心謀劃部署，組織措施層層到位。

一是健全創(chuàng)建組織。成立了院級(jí)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、專項(xiàng)工作組、科室創(chuàng)建小組，制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案》、《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建倒計(jì)時(shí)方案》等實(shí)施辦法。二是明確創(chuàng)建責(zé)

任。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解書》，各科室主動(dòng)向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。三是充實(shí)重點(diǎn)部門創(chuàng)建力量。選調(diào)了XX名科主任、護(hù)士長到醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部任職，加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理創(chuàng)建工作力度。四是組織專項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)。在全院范圍內(nèi)開展“學(xué)規(guī)章明職責(zé)比知曉重執(zhí)行”專項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng)，組織院科兩級(jí)考試考核15次，職工“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”全面加強(qiáng)。五是找準(zhǔn)創(chuàng)建落實(shí)點(diǎn)。對(duì)照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，查找關(guān)鍵點(diǎn)，明確措施，編制了610頁條目清晰、內(nèi)容詳盡的《XX醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室落實(shí)點(diǎn)》，使創(chuàng)建工作全面落實(shí)到位。

（三）督查指導(dǎo)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣推動(dòng)整改。

一是加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。制訂了《三級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)考核方案》，將創(chuàng)建工作考核納入年度目標(biāo)月考核的同時(shí)，分階段組織創(chuàng)建工作專項(xiàng)考核；3年下發(fā)創(chuàng)建考核通報(bào)60余期，創(chuàng)建工作簡報(bào)百余期，建立了良好的信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。二是多次聘請專家現(xiàn)場指導(dǎo)。先后有XX醫(yī)院、XXXX等大型教學(xué)醫(yī)院專家來院指導(dǎo)創(chuàng)建工作，選派醫(yī)院管理干部及創(chuàng)建工作骨干到多家三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，不斷提升創(chuàng)建工作水平。三是高度重視和落實(shí)試評(píng)指導(dǎo)專家意見。今年XX月試評(píng)結(jié)束后，針對(duì)專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。四是持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建工作質(zhì)量。充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建質(zhì)量，僅半年強(qiáng)化整改期間就召開創(chuàng)建會(huì)議30余次、專項(xiàng)檢查考核10余次，自查自評(píng)3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建工作中的問題，解決創(chuàng)建工作困難，持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建各項(xiàng)工作。

三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)

（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)群眾健康權(quán)益

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，醫(yī)院硬件顯著改善。一是新建XX萬內(nèi)科大樓。該工程被縣政府列為重點(diǎn)工程，僅兩年時(shí)間即可全部建成投入使用，可新增病區(qū)17個(gè)，床位XX00張，車位XX00個(gè)，并擴(kuò)建現(xiàn)有手術(shù)室、ICU、KCU、新生兒科、病理科和功能科，新增靜脈藥物配制中心。二是切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范。投入近千萬元對(duì)原急診科、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)改造，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院建設(shè)要求。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。先后兩次投資近億元資金購64排CT、1.5TMRI、DR、關(guān)節(jié)鏡等大型醫(yī)療設(shè)備50余臺(tái)件，使設(shè)備總值達(dá)2億元以上，為新技術(shù)、新項(xiàng)目開展提供可靠保障。

2.落實(shí)幫扶協(xié)作，發(fā)揮區(qū)域輻射作用。一是大力支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)XX鎮(zhèn)、XX鎮(zhèn)、XX、XX鄉(xiāng)、XX鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工作。3年選派1名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、XX余名醫(yī)務(wù)人員支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，捐贈(zèng)設(shè)備、衛(wèi)生材料價(jià)值達(dá)50余萬元，捐贈(zèng)現(xiàn)金66萬元，免費(fèi)接收進(jìn)修生100余人。二是堅(jiān)持開展下鄉(xiāng)義診和巡回醫(yī)療。3年送醫(yī)下鄉(xiāng)20余次，有568人次參加，涉及偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村20余個(gè)，義診病人3500余人，發(fā)放宣傳資料近6萬份，接受咨詢4000余次，黨員現(xiàn)場捐款近萬元。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。完成全縣XX名鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，受到政府及社會(huì)多方的廣泛好評(píng)。四是支持貧困鄉(xiāng)村，促進(jìn)脫貧致富。定點(diǎn)聯(lián)系了XX村，對(duì)因病致貧患者減免就診費(fèi)用，捐贈(zèng)現(xiàn)金20余萬元；對(duì)考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.加強(qiáng)應(yīng)急管理，不斷提升應(yīng)急能力。醫(yī)院歷經(jīng)了震驚中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪災(zāi)、雷擊等重大突發(fā)災(zāi)害事件醫(yī)療救治工作的考驗(yàn)，多次受到衛(wèi)生部及市、縣黨委、政府的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。但為進(jìn)一步提升應(yīng)急能力，一是完善了應(yīng)急管理組織體

系。調(diào)整院級(jí)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立應(yīng)急辦公室、科室應(yīng)急小組，明確各級(jí)應(yīng)急組織人員職責(zé)；二是加強(qiáng)了應(yīng)急處培訓(xùn)。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個(gè)，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配充足的救援救治設(shè)備。投資近百萬元添應(yīng)急設(shè)備，改善應(yīng)急設(shè)施，建立應(yīng)急倉庫；四是重視應(yīng)急工作的持續(xù)改進(jìn)。通過對(duì)脆弱性災(zāi)害進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)預(yù)案、方案、措施，舉行模擬演練，全面提升全院干部職工應(yīng)急反應(yīng)處能力。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。

4.堅(jiān)持科教興院，不斷提升醫(yī)教研水平。一是加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)。在完善科室設(shè)、充實(shí)專業(yè)技術(shù)力量的基礎(chǔ)上，大力推行“1.3.5”技術(shù)進(jìn)步戰(zhàn)略，要求每個(gè)科室每年必須推廣應(yīng)用1項(xiàng)新技術(shù)、開展3項(xiàng)新項(xiàng)目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目XX余項(xiàng)，新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺(tái)建設(shè)取得突破性進(jìn)展。201*年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動(dòng)庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等專科學(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評(píng)估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)審驗(yàn)收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專技人員晉級(jí)晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學(xué)，3年舉辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目35項(xiàng)，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次，參加人員超過1.5萬人次。

（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會(huì)滿意度

1.全面優(yōu)化醫(yī)療工作流程。醫(yī)院針對(duì)門診患者看病就診掛號(hào)等候時(shí)間長，推行門診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)到就診不

超過5分鐘；針對(duì)山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對(duì)患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號(hào)費(fèi)，3年累計(jì)免收金額達(dá)30余萬元；針對(duì)患者�？凭驮\難，加強(qiáng)分診工作，推行�？茖Ｖ危瑢�(shí)行門診住院一體化管理；針對(duì)患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對(duì)老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號(hào)費(fèi)12萬元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對(duì)外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費(fèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費(fèi)40余萬元。

2.暢通急診急救綠色通道。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對(duì)急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識(shí)，添搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強(qiáng)內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時(shí)專業(yè)急診，并對(duì)婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等�？萍痹\明確了具體要求，落實(shí)急診24小時(shí)預(yù)檢分診和6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對(duì)全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會(huì)診管理，為重危病人佩戴專門標(biāo)識(shí)，實(shí)行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費(fèi)，確保急危重病人的安全。3.切實(shí)保障患者合法權(quán)益。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會(huì)，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪登記制

度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺(tái)《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價(jià)投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立設(shè)投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評(píng)價(jià)，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。

4.認(rèn)真開展?jié)M意度三方評(píng)價(jià)。醫(yī)院為了真實(shí)了解病人對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，切實(shí)改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評(píng)價(jià)專家組對(duì)我院系統(tǒng)、客觀、公正地進(jìn)行三方評(píng)價(jià)。歷時(shí)近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報(bào)告，報(bào)告顯示：門診、住院患者對(duì)我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護(hù)技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達(dá)到90%以上，有98.3%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用合理或基本合理，90.9%的調(diào)查對(duì)象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)，報(bào)告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費(fèi)用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.完善質(zhì)量管理體系。抓住“決策控制執(zhí)行”三大要素，實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，建立健全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動(dòng)、有效果。

2.健全質(zhì)量管理機(jī)制。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報(bào)告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個(gè)，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評(píng)審過關(guān)制”。實(shí)行“科室申報(bào)，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評(píng)，擇期復(fù)評(píng)，限期評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級(jí)控制。堅(jiān)持病歷專家評(píng)審制，定期開展病歷質(zhì)量評(píng)比和缺陷病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)；針對(duì)帶共性的質(zhì)量問題，出臺(tái)《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級(jí)病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點(diǎn)評(píng)處方12610張，印發(fā)處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)25期。

3.強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管。我院從201*年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每年度修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點(diǎn)考評(píng)質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對(duì)象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問題的原因沒找準(zhǔn)不放過、責(zé)任人的認(rèn)識(shí)不到位不放過、整改措施落實(shí)不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報(bào)87期；科室遞交整改報(bào)告321份，處罰缺陷個(gè)人876人次，處罰金額16萬余元。

4.狠抓“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅(jiān)持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三

基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。201*年、201*年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評(píng)，使考評(píng)工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。對(duì)考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對(duì)考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎(jiǎng)勵(lì)“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。

5.認(rèn)真開展專項(xiàng)整治活動(dòng)。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動(dòng)”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”要求，積極開展抗菌藥物專項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。對(duì)抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個(gè)。下發(fā)抗菌藥物督查通報(bào)16期，缺陷人次41人次，處罰金額1.5萬元，收到整改報(bào)告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個(gè)病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，入組率51.45%、完成率72%。與入徑前比較，平均住院日下降1.42天，術(shù)前等待天數(shù)下降0.58天，均次總費(fèi)用下降XX元，均次藥費(fèi)下降XX元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降XX元。

6.加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)和感控能力。三是強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專門購ATP監(jiān)測

儀，定期對(duì)重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報(bào)。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。

7.切實(shí)加強(qiáng)患者安全管理。一是重視患者病情評(píng)估管理。多次修訂完善患者病情評(píng)估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項(xiàng)措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。在全院推行病人腕帶安全識(shí)別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項(xiàng)投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識(shí)別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對(duì)的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對(duì)手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級(jí)管理與審批，建立評(píng)估機(jī)制，定期開展評(píng)估；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報(bào)、評(píng)審報(bào)批、授權(quán)；對(duì)圍手術(shù)期病人、危急值報(bào)告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。

（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.重視護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院-科護(hù)士長-病區(qū)護(hù)士長三級(jí)垂直管理體系，堅(jiān)持院長為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對(duì)

護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報(bào)，季度有評(píng)價(jià)，年度有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報(bào)XX期，專項(xiàng)通報(bào)XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動(dòng)遞交整改報(bào)告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)，建立腕帶識(shí)別制度和重點(diǎn)科室條碼識(shí)別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識(shí)；針對(duì)危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對(duì)危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見性及危重病人病情評(píng)估能力；針對(duì)護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對(duì)低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強(qiáng)，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動(dòng)，不斷提高護(hù)士“三基”理論和技能水平。

2.優(yōu)化護(hù)理人力資源管理。一是科學(xué)設(shè)護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)崗位，實(shí)行定崗分級(jí)。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護(hù)士分為N0-N4五個(gè)層級(jí)，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對(duì)應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對(duì)醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室�？谱o(hù)士配不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。目前，

全院床護(hù)比達(dá)到1:0.69，一線護(hù)士占全院護(hù)士97.69%。同時(shí)修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動(dòng)庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。201*年率先推行ABC績效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)納入績效考核，級(jí)差額100元到500元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時(shí)，對(duì)年度內(nèi)5次以上被評(píng)為A級(jí)者授予年度星級(jí)護(hù)士稱號(hào)；對(duì)連續(xù)兩年被評(píng)為五星護(hù)士者，直接評(píng)選為年度優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)年度績效5%；對(duì)年度內(nèi)5次以上被評(píng)為C級(jí)者給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。

3.加強(qiáng)護(hù)理安全管理。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期開展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹立安全防范意識(shí)。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對(duì)新進(jìn)護(hù)士定專人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)段安排護(hù)士長周值班查房；對(duì)輸液、輸血、注射、過敏試驗(yàn)等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度，護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的積極性、敏感性不斷提高，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件222起，召開不良事件分析會(huì)13次。通過不良事件的報(bào)告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報(bào)促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識(shí)，采取積極的針對(duì)性預(yù)防措施。堅(jiān)持對(duì)每個(gè)入院病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估率達(dá)到100%；科室每月對(duì)壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、上報(bào)，護(hù)理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

4.切實(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。一是開展“三嚴(yán)禁、四主動(dòng)，五要求”活動(dòng)。要求護(hù)士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對(duì)病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評(píng)比、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實(shí)專業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅(jiān)持對(duì)出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，發(fā)放健康祝�？�11.6萬份，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動(dòng)，組織護(hù)士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護(hù)患關(guān)系明顯改善。

3年來，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報(bào)、XX日報(bào)等多家媒體表揚(yáng)報(bào)道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評(píng)為“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個(gè)科室獲得“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護(hù)士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”表彰。

（五）提升管理水平，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展

1.推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機(jī)制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅(jiān)持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營成本等方面考核指標(biāo)的《年度綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到年

度目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報(bào)，對(duì)科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實(shí)整改措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報(bào)XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報(bào)告XX份。

2.實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。一是加大人才引進(jìn)。201*年實(shí)施“萬名人才引進(jìn)工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。近年來，醫(yī)院選派XX名業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),XX多名優(yōu)秀本科畢業(yè)生到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行為期3年的規(guī)培或攻讀碩士研究生。

3.規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營管理。一是依據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)務(wù)管理要求，建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，強(qiáng)化決策、執(zhí)行、監(jiān)督的有效管理；二是投資XX余萬元建立了用友財(cái)務(wù)管理、薪資管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一；三是持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績效考核和成本管理辦法，堅(jiān)持多勞多得，質(zhì)效優(yōu)先，兼顧公平的原則，重點(diǎn)考核質(zhì)量和效率，業(yè)務(wù)與服務(wù)，成本與消耗，使醫(yī)院績效分配更加合理；四是主動(dòng)向社會(huì)、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式，并采取多種措施確保農(nóng)民補(bǔ)償“最大化”。

4.加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。一是加大行風(fēng)管理力度。進(jìn)一步對(duì)《行業(yè)作風(fēng)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案》等行風(fēng)考評(píng)制度進(jìn)行修訂，對(duì)收受紅包、接收回扣、私自收費(fèi)、推諉病人等重大行風(fēng)問題的違反做出了明確的界定和要求。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪監(jiān)督機(jī)制和設(shè)立行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。聘請了專職行風(fēng)暗訪監(jiān)督員，常年對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，做到

從重從嚴(yán)從快處理，凡科內(nèi)一旦出現(xiàn)重大行業(yè)作風(fēng)違反，一律取消科內(nèi)行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)。三是注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機(jī)制。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與年度目標(biāo)考核和個(gè)人績效考核、晉級(jí)晉升掛起鉤來。四是重視提高職工思想素質(zhì)。充分發(fā)揮黨、群、工、團(tuán)的作用，每年堅(jiān)持“五.十”先進(jìn)評(píng)選（10個(gè)先進(jìn)科室，10名優(yōu)秀中層干部、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀護(hù)士，5名優(yōu)秀員工、優(yōu)秀技術(shù)創(chuàng)新人才評(píng)選）。3年來，醫(yī)院對(duì)違反行業(yè)作風(fēng)的個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)厲處罰共XX余人次，扣罰績效XX萬元，處理待崗人員7人以上，調(diào)離原工作崗位3人，降職降聘6人，延期轉(zhuǎn)正XX人，解聘3人；同時(shí)，收到病人及家屬感謝信XX封，牌匾26面，錦旗138面，職工拒收紅包23萬余元（不含拒收紅包內(nèi)不祥金額），實(shí)現(xiàn)了行業(yè)作風(fēng)的根本好轉(zhuǎn)。

5.建設(shè)節(jié)能環(huán)保醫(yī)院。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。安裝使用的水源熱泵中央空調(diào)系統(tǒng)為XX省第一批可再生能源建筑應(yīng)用示范工程項(xiàng)目，于201*年6月通過國家節(jié)能辦驗(yàn)收，獎(jiǎng)勵(lì)資金XX余萬元，其運(yùn)行較普通中央空調(diào)每年可節(jié)約費(fèi)用近XX萬元；二是出臺(tái)《節(jié)約用電管理辦法》。根據(jù)科室床日定比定量消耗，超額部分直接與科室績效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了全院職工節(jié)能積極性；三是成立設(shè)備支持中心。對(duì)可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅201*年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護(hù)儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺(tái)《大型設(shè)備閑成本管理辦法（試行）》。針對(duì)不同科室下達(dá)大型醫(yī)療設(shè)備閑成本管理指標(biāo)，將設(shè)備的使用情況和效率與科室的目標(biāo)考核和績效掛鉤，促進(jìn)各科室合理使用醫(yī)療設(shè)備，降低設(shè)備閑成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

6.推進(jìn)醫(yī)院信息化。一是加大信息化建設(shè)投入。累計(jì)投入

XX余萬元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化平臺(tái)，初步建成數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)架。二是強(qiáng)化信息管理應(yīng)用。創(chuàng)建以來，醫(yī)院在原有信息平臺(tái)基礎(chǔ)上，建立起完善的合理用藥、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、院感傳染病管理、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程放射會(huì)診、移動(dòng)護(hù)士站等應(yīng)用管理平臺(tái)，為切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提供了信息支撐。三是重視信息數(shù)據(jù)支持。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實(shí)利用信息化管理工具促進(jìn)各項(xiàng)管理工作開展。四是重視信息安全管理。建立了嚴(yán)格的信息管理制度，投資近XX萬元加強(qiáng)了信息安全軟硬件支撐，順利通過計(jì)算機(jī)二級(jí)等保測評(píng)。

7.強(qiáng)化后勤服務(wù)保障。一是推行后勤服務(wù)社會(huì)化。堅(jiān)持“社會(huì)實(shí)施、醫(yī)院監(jiān)管、科室考核”的原則，先后完成了保潔、保安、洗衣部等物業(yè)管理社會(huì)化改革，尤其在環(huán)境衛(wèi)生保潔上，探索“年度目標(biāo)月考核、片區(qū)排名月追究”的考核辦法，效果良好。二是落實(shí)以病人為中心的后勤服務(wù)。從201*年就成立醫(yī)療支持中心，對(duì)急危重病人和特需病人實(shí)施免費(fèi)送診送檢，3年累計(jì)接送患者超過XX萬人次。三是加大后勤保障支持力度。201*年成立物資配送中心，對(duì)全院后勤、設(shè)備物資、藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時(shí)間，真正做到還護(hù)士于病人。四是為患者及職工推行零利潤供餐。改變過去食堂對(duì)外承包管理為醫(yī)院自主管理，堅(jiān)持讓利于病人，服務(wù)于患者，不謀取任何利潤，每年為不少于XX萬余人次住院患者配送營養(yǎng)餐至床旁，為XX萬人次職工提供自助午餐。

四、創(chuàng)建工作的主要成效

自創(chuàng)建以來，醫(yī)院在各級(jí)政府和主管部門的高度重視下，通過全院職工的努力，取得了較好的成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)能力、管理水平、社會(huì)滿意度的大幅提升，主要體現(xiàn)在：

（一）整體實(shí)力迅速提升

與201*年相比，業(yè)務(wù)用房面積由XX萬增加到XX萬；建設(shè)床位由XX0多張?jiān)黾拥?XX多張；開放床位由XX張?jiān)黾拥絏X0張；資產(chǎn)總值由XX億元增加到XX億元，增長XX倍；設(shè)備總值由X億元增加到X億元，增長XXX倍；資產(chǎn)負(fù)債率控制在40%以下。

（二）硬件設(shè)施完成提質(zhì)上檔

醫(yī)院擁有64排CT、1.5T磁共振、直線加速器、移動(dòng)DR、1250mA大型血管造影機(jī)等大型設(shè)備100余臺(tái)件；建有高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)室、ICU、KCU、內(nèi)鏡診療室、病理檢查室、放射會(huì)診室、消毒供應(yīng)室、靜脈藥物配制中心和先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、物流傳輸系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計(jì)理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進(jìn)了XX省區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

（三）人才隊(duì)伍建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越

與201*年相比，醫(yī)院前學(xué)歷本科人才增加4倍，博士、碩士人才從無到有，達(dá)到XX0余人；高級(jí)職稱人員增加了1.3倍，達(dá)到XX人以上。實(shí)現(xiàn)了XX業(yè)務(wù)科室和重要職能科室配2名以上研究生，3個(gè)科室配有博士；全院有68名正高或副高專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人、科主任。

（四）技術(shù)水平進(jìn)一步提高

獨(dú)立開展一般科室三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目285項(xiàng)，開展率

85.8%；重點(diǎn)�？迫�級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目157項(xiàng)，開展率42.4%。其中，心內(nèi)科開展的冠心病介入診療技術(shù)、腫瘤科開展的適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)、新生兒科開展的有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、重度黃疸換血療法、骨科開展的脊柱腫瘤切除術(shù)、穩(wěn)定功能重建術(shù)、髖關(guān)節(jié)換術(shù)、脊柱側(cè)彎和后突矯形術(shù)、消化內(nèi)分泌科開展的經(jīng)胃鏡或DSA下直管支架植入術(shù)、套扎術(shù)、普外科開展的腔鏡下惡性腫瘤切除術(shù)、眼科開展的白內(nèi)障超生乳化術(shù)等技術(shù)達(dá)到市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院先進(jìn)水平。

（五）學(xué)科發(fā)展形成完整體系

專業(yè)學(xué)科的設(shè)已徹底改變多個(gè)專業(yè)一個(gè)病區(qū)的格局。具備較為完整的專業(yè)科室管理、人才配、技術(shù)支持、病員數(shù)量保障體系，其獨(dú)立專業(yè)病區(qū)已由XX年的X個(gè)增加至XX個(gè)。其中，重癥醫(yī)學(xué)科成為XX省臨床重點(diǎn)建設(shè)�？�，骨科、兒科成為XX省特色建設(shè)�？疲瑺I養(yǎng)科的建設(shè)和發(fā)展已走在區(qū)縣醫(yī)院前列，腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等學(xué)科區(qū)域優(yōu)勢明顯。

（六）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

201*年入出院診斷符合率XX3X%，手術(shù)前后診斷符合率98.4%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級(jí)病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與201*年相比質(zhì)量指標(biāo)不斷提高。臨床路徑工作得到有效開展，抗菌藥物使用達(dá)到國家控制標(biāo)準(zhǔn)。

（七）科研教學(xué)得到加強(qiáng)

市級(jí)科研機(jī)構(gòu)XX省自然疫源性疾病臨床防治研究所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺(tái)。已立項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，廳局級(jí)科研項(xiàng)目16項(xiàng)；獲�。ㄊ校┘�(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)；申報(bào)專利發(fā)明2項(xiàng)，承辦省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議X次。發(fā)表省級(jí)

以上統(tǒng)計(jì)源期刊學(xué)術(shù)論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學(xué)、XX民族學(xué)院、XX學(xué)校本科、專科教學(xué)和XX省全科醫(yī)師培訓(xùn)近400人次。

（八）服務(wù)能力顯著增強(qiáng)

201*年，完成門急診XX萬人次，較201*年增長70%；出院病人XX萬人次，較201*年增長192.7%；手術(shù)XX萬臺(tái)次，較201*年增長85.7%；業(yè)務(wù)收入XX億元，較201*年增長240%。醫(yī)院的服務(wù)總量和業(yè)務(wù)收入在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。

（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮

201*年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級(jí)醫(yī)院來院參觀、學(xué)習(xí)、交流；201*年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)，選派了XX余名醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)；連續(xù)兩年通過三方評(píng)價(jià)成為XX省唯一進(jìn)入全國百強(qiáng)縣醫(yī)院的單位，多次參與XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對(duì)周邊區(qū)縣形成較強(qiáng)的醫(yī)療輻射能力。

五、存在的不足

（二）醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)

雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進(jìn)了大批高端人才和學(xué)科帶頭人，實(shí)現(xiàn)了本科生、研究生等基礎(chǔ)人才儲(chǔ)備的加強(qiáng)。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護(hù)技人員配仍需加強(qiáng)，大量新進(jìn)人員職業(yè)素質(zhì)、技術(shù)水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個(gè)別科室人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不夠合理或?qū)W科帶頭

人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。

（三）對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)不夠

新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。但由于施行時(shí)間短，可借鑒經(jīng)驗(yàn)不多，因此在創(chuàng)建工作中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的領(lǐng)會(huì)、方法的實(shí)施、效果的評(píng)價(jià)、改進(jìn)的方式理解可能存在一定差距，自評(píng)結(jié)果也不一定準(zhǔn)確，敬請給予理解。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實(shí)地、凝心聚力、攻堅(jiān)克難，取得了一定成效，但最終的結(jié)果還有待您們的檢查驗(yàn)收評(píng)價(jià)。三甲醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)過程而不是終點(diǎn)，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級(jí)醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

今天是XX的日子，還有XX就是201*年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團(tuán)聚，有的已在訪朋問友……，但您們還在辛勤地工作，為我院的評(píng)審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！

謝謝大家！

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