骨一科醫(yī)院等級評審科室工作匯報

三級醫(yī)院評審科室自評工作總結(jié)

骨一科

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院于201*年1月18日啟動了三級醫(yī)院評審工作，對骨一科既是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，也是一個發(fā)展的機遇，通過三級醫(yī)院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫(yī)療/護理相關(guān)的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療行為，并在醫(yī)療活動中更好的落實，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

為此，科室先后2次召開專題會議，專門研究三級甲等醫(yī)院評審的相關(guān)工作，任命李志勇同志為三級醫(yī)院評審工作聯(lián)絡(luò)員，呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師主持部署評審有關(guān)的工作，先后8次組織科室員工學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（201*年版）》1-6章的169款標(biāo)準，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：

一、在醫(yī)院自查評審階段的重點工作

1、201*年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫(yī)師、王會利護士長為等級評審科室小組核心成員，認真學(xué)習(xí)條款相關(guān)內(nèi)容，摘選出與我科工作有關(guān)的169款標(biāo)準，并部署科室評審有關(guān)的工作。

第1-2章共16款標(biāo)準----呂守正負責(zé)，劉英春協(xié)助第3章共22款標(biāo)準---呂守正、黃建新負責(zé)，張政協(xié)助

第4章共78款標(biāo)準---李志勇、辛國臣、黃建新負責(zé)，張健、朱斌協(xié)助第5章共39款標(biāo)準---王會利負責(zé)，牛萬霞、郭彩艷、劉春菊、袁麗娜協(xié)助

第6章共14款標(biāo)準----吳樹文負責(zé)、殷春芳協(xié)助

第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關(guān)制度、規(guī)范及流程共167項，由吳樹文及張健負責(zé)整理。

2、201*年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細部署每一款標(biāo)準需要進行的工作，并予以落實。201*年5月4-5日，在第一輪評審結(jié)束后，科室集中學(xué)習(xí)醫(yī)院反饋的結(jié)果，并進行總結(jié)及整改。201*年8月30-31日，科室集中學(xué)習(xí)第二次內(nèi)部評審的結(jié)果，并進行總結(jié)及整改。

3、科室定期組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。分析科室各項指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，核心制度的落實情況，處方、申請單、報告單及抗菌藥物的使用等情況，按照PDCA模式。每次對檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認真執(zhí)行整改措施并進行檢查，做好記錄。

4、加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾�。通過科室加強質(zhì)量和安全管理，能夠?qū)λ�有的患者進行告知，患者及家屬對病情、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)替代治療方法的優(yōu)劣、有關(guān)的風(fēng)險及預(yù)后，對輸血、貴重器材、藥品的應(yīng)用完全知曉。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，科室無查對有關(guān)的不良事件發(fā)生。

6、加強護理質(zhì)量管理，我科室無跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發(fā)生。7、科室內(nèi)有不良事件上報的制度及流程，全科員工嚴格遵守，不良事件的漏報率為0%。

8、加強科室質(zhì)量與安全管理，各小組認真履行職責(zé)，在科主任的帶領(lǐng)下，有詳細的工作計劃及活動記錄，科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。

9、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素標(biāo)準、抗生素分級管理制度、抗生素指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則，無抗生素濫用、超時限、超級別、越權(quán)使用等情況出現(xiàn)。

10、嚴格遵守醫(yī)院質(zhì)控辦對臨床路徑病種管理的有關(guān)要求，做到相關(guān)疾病100%進入路徑，無遺漏，并對臨床路徑疾病的住院時間、費用、手術(shù)時間、手術(shù)失血、并發(fā)癥等指標(biāo)進行分析，指導(dǎo)臨床工作。

11、手衛(wèi)生相關(guān)知識員工知曉率100%，已達到依從性達100%。

12、對需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關(guān)規(guī)定、制度進行臨床輸血，輸血病程記錄詳細完整。

13、在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進行，全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為。14、嚴格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊）》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范（骨科分冊）》的標(biāo)準指導(dǎo)臨床工作，所有患者都能達到、合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者滿意度逐年提高。

15、加強科室病例質(zhì)量管理，努力提高病例內(nèi)涵質(zhì)量，及時完成住院病例的有關(guān)內(nèi)容，定期請病案管理委員會來科室指導(dǎo)工作，病例評分反饋提示科室內(nèi)病例質(zhì)量及內(nèi)涵逐步提高，無拷貝病例的情況出現(xiàn)，出院病例能按規(guī)定及時送達病例管理部門。

16、通過醫(yī)院等級評審工作，我科總結(jié)了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位。

二、自查自評發(fā)現(xiàn)的問題，提出的整改計劃與措施和持續(xù)改進的成效1、少數(shù)新員工對停水、停電、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案掌握不熟練，經(jīng)加強對新員工相關(guān)方面的學(xué)習(xí)后，能熟練掌握相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

2、對出院患者的健康教育、預(yù)約隨訪、提高患者健康知識水平、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的普及率不高，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組加強管理后，對本市的患者能100%的進行健康宣教，患者自身的健康知識水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生進行康復(fù)鍛煉。對非本市患者，由于出院后回原籍康復(fù)休養(yǎng)，聯(lián)系電話變更，失隨訪的比例較大，在今后應(yīng)加強對非本市患者聯(lián)系電話及聯(lián)系地址的登記，確�；颊叩玫搅己玫某鲈嚎祻�(fù)指導(dǎo)。

3、對住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型設(shè)備的陽性檢出率較低，增加了病人的住院費用，增加了住院時間，通過加強三級查房制度及會診制度，對需要進行的大型設(shè)備檢查，如CTA、MRI等，逐級請示、細致查體，以及相關(guān)學(xué)科的會診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型設(shè)備檢查，降低患者的住院費用，提高了患者對診療的滿意度。

4、存在院內(nèi)會診不及時的情況，間接增加了邀請會診科室的醫(yī)患矛盾，通過加強值班制度，每日設(shè)專人負責(zé)院內(nèi)會診，目前達到了普通會診當(dāng)日完成，急會診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。

5、現(xiàn)行的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié)內(nèi)容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根據(jù)學(xué)科發(fā)展和本院實際情況，科室組織人員查閱最新的文獻資料，組織科室職工學(xué)習(xí)，制定合理的診療方案，最大限度的受益于患者，并將學(xué)習(xí)記錄和新制定的診療方案納入科室文件。對采用新制定規(guī)范治療的患者進行登記，并定期追蹤、隨訪，評價其臨床效果。

6、對科室質(zhì)量工作指標(biāo)分析欠缺，包括各項指標(biāo)的同比和環(huán)比，科室完善了相關(guān)質(zhì)量控制與管理指標(biāo)的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內(nèi)再入院率、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、CT檢查陽性、MRI檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、清潔手術(shù)切口甲級愈合率、死亡率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、開展成分輸血比例、輸血適應(yīng)癥合格率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度等。目前能夠定期分析各項指標(biāo)的變化趨勢，按照PDCA模式進行總結(jié)、改進。

7、存在科室核心制度落實不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強三級查房，落實上述制度在診療工作中的落實。存在部分醫(yī)師在非搶救情況，口頭下達醫(yī)囑的情況，加強對醫(yī)囑制度的質(zhì)控，嚴格杜絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑，并且要在病例中記錄患者的病情變化及治療效果。對進行術(shù)前討論的病人，根據(jù)術(shù)中所見、手術(shù)方案的改變、術(shù)后病情變化，總結(jié)討論中未考慮到的方面，進行分析和總結(jié)，并進行相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，在今后的工作持續(xù)改進術(shù)前討論的質(zhì)量。

8、科室員工都能知曉患者十個安全目標(biāo)，但在具體診療工作中落實的不到位，如查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵患者參與醫(yī)療安全等方面，科室管理小組加強對十個安全目前的落實貫徹，強化診療活動的質(zhì)量。

9、對患者病情評估落實情況不能達到100%，尤其是手術(shù)的患者，加強科室員工對評估制度、規(guī)范、流程的學(xué)習(xí)，并將評估的結(jié)果作為病情告知內(nèi)容的一部分，記錄在病例中，并告知患者及家屬，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。

10、缺乏對“住院重點疾病（髖膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除及脊柱融合手術(shù)）”及省級衛(wèi)生部門規(guī)定的其他重點病種（臨床路徑病種）的監(jiān)督與評價，我科將重點疾病總例數(shù)、30天重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用進行評價，納入科室文件。

11、缺乏對激素類藥物的用藥評價情況，無應(yīng)用激素類藥物的分級管理。加強對激素類藥物使用指南/規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴格掌握激素類藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，嚴格遵守分級管理制度，做到合理應(yīng)用。

12、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達到多學(xué)科的綜合診療，通過加強三級查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請相關(guān)學(xué)科進行會診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

13、缺乏對住院超過30天的相關(guān)評價及管理規(guī)定，缺乏評價分析記錄。科室加強對住院時間超過30天的病人進行重點查房，分析其住院時間長的原因，有無在診斷、治療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工作中進行改進。

14、缺乏對非計劃再次手術(shù)的登記及分析，組織科室全體成員學(xué)習(xí)“非計劃再次手術(shù)”的相關(guān)制度及流程，對科室內(nèi)所有相關(guān)的病人進行登記，并行不良事件上報，認真分析術(shù)前準備、手術(shù)時機、手術(shù)方案、手術(shù)操作、術(shù)后診療護理方面有無過失，降低類似事件的發(fā)生率。

三、目前仍存在的問題

1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點手術(shù)病種手術(shù)例數(shù)（髖膝置換及脊柱手術(shù)）有下降趨勢。

2、目前藥品供應(yīng)部門存在供貨不及時、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時通知臨床科室，如706代血漿等，應(yīng)及時與藥劑科進行溝通。

3、少數(shù)患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩序，毆打醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致傷殘，應(yīng)加強安保工作。

4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂，在南樓及北樓病區(qū)的門口經(jīng)常有很多的探視家屬，吸煙、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，應(yīng)與相關(guān)部門協(xié)商解決。

5、科室人員編制少，臨床工作任務(wù)繁重，臨床醫(yī)師外出學(xué)習(xí)及進修機會極少，不利于學(xué)科建設(shè)及科室梯隊人才培養(yǎng)。

擴展閱讀：等級醫(yī)院工作匯報[1]

黎城縣人民醫(yī)院

二級乙等醫(yī)院復(fù)評工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！

首先，請讓我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工，對評審團的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作，表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！下面，我就醫(yī)院的基本情況和等級醫(yī)院工作鞏固情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家進行一下匯報：

一、醫(yī)院基本情況;

黎城縣人民醫(yī)院始建于1946年，是全縣唯一的一所縣級綜合醫(yī)院，占地面積2萬多平方米，其中建筑面積平方米，業(yè)務(wù)用房平方米。全院現(xiàn)有正式職工160名，返聘離退休高、中級衛(wèi)技人員名，聘用合同制人員30名。全院衛(wèi)技人員共有140名，占職工總數(shù)的87.5%，其中醫(yī)師63名，護理人員47名，其它衛(wèi)技人員30名;其中高級職稱名，中級職稱名，初級職稱名。醫(yī)院設(shè)有門診部、住院部、行政、后勤四大塊科室，開設(shè)病床120張。

二、鞏固等級醫(yī)院工作情況

為鞏固201*年通過的二級乙等醫(yī)院評審成果，201*年以來，在省廳和市局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家的指導(dǎo)支持下，我院嚴格按照等級醫(yī)院的標(biāo)準和專家提出的意見，不斷加強醫(yī)院的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)療質(zhì)量上、服務(wù)上等多個方面都得到了良好的發(fā)展。201*年11月，隨著三年一個周期的等級醫(yī)院評審倒

計時的來臨，我院積極響應(yīng)省廳的通知，向市衛(wèi)生局遞交了第二周期的等級醫(yī)院評審申請，并在全院進行了再動員和自查自糾。

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)

為順利迎接第二周期的評審檢查，我院成立了以院長、書記李省卿同志為組長的二級乙等醫(yī)院復(fù)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，新購了50多本《山西省二級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準》發(fā)放至全院各科，并多次組織召開院領(lǐng)導(dǎo)班子會議和院科兩級領(lǐng)導(dǎo)專題工作會議，對照《評審標(biāo)準》，進行認真的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和工作部署安排，在全院進行動員號召。通過學(xué)習(xí)、動員，使全院職工進一步認識到了醫(yī)院評審工作對建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制具有非常重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)作用，是促進醫(yī)院生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿意醫(yī)院工作的重要契機，在全院形成了“人人參與評審，事事關(guān)系評審”的氛圍。

（二）落實責(zé)任，注重實效，自查自糾

對照省衛(wèi)生廳201*年修訂版的《山西省二級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準》，我院領(lǐng)導(dǎo)組結(jié)合本院實際，細化標(biāo)準，分解任務(wù)，將指標(biāo)下達到了各委員會和各科室，要求各項指標(biāo)的責(zé)任人把材料、表格、數(shù)據(jù)等列出目錄，分門別類規(guī)范整理，各分管院長把關(guān)包面，科室包塊兒，個人包項，確保責(zé)任到人。對每一項工作，每一個指標(biāo)，我們都認真進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，充實調(diào)整，設(shè)備上及時補充增加。近兩年來，醫(yī)院添設(shè)備近百萬元，增加高級職稱人員近名，整改不足近件（處）。

（三）加強醫(yī)院管理，提高運行績效

1、強化法制教育，提高法律意識。為增強全院職工的法制意識，

幾年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)始終帶頭并認真組織全院職工認真學(xué)習(xí)、掌握國家相關(guān)法律法規(guī)，不斷健全完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障了醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全。對醫(yī)務(wù)人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)考核制等。

2、加強領(lǐng)導(dǎo)，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平。我們現(xiàn)任班子是201*年4月新組建的，上任伊始，班子就明確提出了“以制度管權(quán)，以制度管事”的管理辦法。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力都投入在醫(yī)院的管理工作上，并不斷加強自身管理知識學(xué)習(xí)，積極參加省內(nèi)外有關(guān)管理知識的學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思想、新理念、新方法，不斷提高自身領(lǐng)導(dǎo)管理水平。工作中做到客觀分析、審視存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點，找準切入點，解除發(fā)展中的不和諧問題，解放思想，開拓創(chuàng)新，使醫(yī)院工作走向了可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展的道路。

3、改革分配方案，建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核。為充分調(diào)動職工工作積極性，徹底革除“大鍋飯”的現(xiàn)象，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過深入調(diào)查研究、多次測算，多方征求科室意見，201*年7月制定出臺了新的《醫(yī)院管理分配方案》，新《方案》以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細化，責(zé)任到人，獎懲分明，與工資掛鉤，解決了不合理分配的問題。

4、規(guī)范藥品采購和使用管理工作。近年來，我院按照國家規(guī)定，不斷規(guī)范藥品采購辦法，積極參加全省網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購。目前，我院招標(biāo)藥品占全院藥品總額的%以上，而且非招標(biāo)藥品購進價格均低于招標(biāo)價。07年以來，我院總計為患者讓利余萬元，得到了患

者的好評。在麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品的管理使用上，我們嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，沒有發(fā)生過安全事故。我們按照的要求建立了處方點評制度，開展處方評價工作，制定了本院的基本藥品目錄，及時統(tǒng)計填報藥品不良反映和抗生素數(shù)量排列統(tǒng)計表。

5、加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動。在日常財務(wù)活動中，我們結(jié)合工作實際，不斷完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，盡可能地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔(dān)，增強服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。所有醫(yī)療費用均嚴格參照《山西省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》所規(guī)定的項目和標(biāo)準進行收費，不定期對各科室醫(yī)療服務(wù)收費情況進行抽查審核，及時發(fā)現(xiàn)為題，糾正錯誤。

6、堅持院務(wù)公開。對經(jīng)營決策、經(jīng)營狀況、財務(wù)收支情況、醫(yī)藥設(shè)備采購、人事任免、大額度資金使用、績效考核等熱點、敏感問題，實行集體研究、決定制度，并在院內(nèi)進行公開。凡經(jīng)營決策、大額度資金使用等重大事項或臨時性、突擊性、階段性工作，隨時公布；經(jīng)營狀況、財務(wù)收支情況等，則一般在每月的院科主任會上進行通報，由科主任傳達至每一個職工。通過院務(wù)公開，增加了工作透明度，提高了管理效率，促進了班子建設(shè)，保證了我院各項工作的科學(xué)、高效運作。

（四）強化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，不斷提升服務(wù)質(zhì)量1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重中之重，我們始終把它放在工作的首要位來抓，并根據(jù)上級出臺的的新規(guī)定、新要求，不斷健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責(zé)、規(guī)章，加以認真落實。幾年來，我們進一步完善了一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織，落實了醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，并針對查出的問題及時做了整

改。

2、認真落實首診負責(zé)制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立健全了疑難、危重、大手術(shù)病人會診和術(shù)前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術(shù)病人報告審批制度；各臨床科室均建立了與病人及其家屬的談話制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。

3、加強對病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《山西省病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。采取三級病案質(zhì)量檢查制度，多環(huán)節(jié)把關(guān)。采取自查、終末質(zhì)控、抽查及定期復(fù)查等形式，對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進行監(jiān)控。每月對病歷進行檢查、分析、總結(jié)，通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。科主任對全科出院病歷做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規(guī)范的病歷在院科主任會上全院通報，強化對患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

4、加強人才建設(shè)，注重繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略高度重視人力建設(shè)，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院近二年來已通過縣政府公開招聘15名本�？拼髮W(xué)生，通過醫(yī)院自行招聘醫(yī)務(wù)人員名，在一定程度上緩解了醫(yī)護人員嚴重不足的問題。為加大對在職人員的培養(yǎng)，我們采用了“請進來，走出去”的方法，多次邀請上級醫(yī)院的專家來院開展手術(shù)、會診病人，并選派技術(shù)骨干赴北京、太原、長治等地進修深造，學(xué)習(xí)外面的新技術(shù)和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平有了很大的提高。與此同時。我們還加強對全體醫(yī)務(wù)人員的基本理論、基本知識、基本技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期舉辦醫(yī)院業(yè)務(wù)講座，定期進行理論和技術(shù)操作考試，積極鼓勵和支持醫(yī)護人

員參加各種成人學(xué)歷教育。201*年共舉辦各類講座次，人次參加聽課，組織各種考試次，考試合格率均達到95%以上，使醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)得到了進一步的提高。

5、制定整體護理實施方案并明確職責(zé)。對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每月召開護士長例會，每月護理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質(zhì)量控制分析會對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的作用。

6、嚴格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項規(guī)章制度。每月由專人對重點科室、部門和各科醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識、手衛(wèi)生等講座，對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)

達人次，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、加強重點學(xué)科建設(shè)。婦產(chǎn)科、外科是本院的兩個重點科室，為加強重點學(xué)科建設(shè)，不斷創(chuàng)新與引進醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，對這兩個科室，醫(yī)院在人員、醫(yī)療器械配備等方面給予了大力支持，積極打造平臺，確保了他們在原有基礎(chǔ)上取得更大發(fā)展。201*年以來，婦產(chǎn)科開展了等新技術(shù)，外科開展了等新技術(shù)。

（五）加強基礎(chǔ)建設(shè)，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)1、興建新綜合門診樓。為改善門診環(huán)境，保障醫(yī)療安全，201*年6月我院開始建設(shè)新門診樓，就是現(xiàn)在大家看到的這座樓。之前，我院使用的舊門診樓是一座建于1959年的木質(zhì)結(jié)構(gòu)樓，由于年久失

修，早已是搖搖晃晃、破陋不堪，存在很大的安全隱患。后經(jīng)多方努力，201*年6月，在縣財政先期投入500萬元資金的情況下，啟動了新門診樓建設(shè)工程。201*年，在建設(shè)資金尚有很大缺口的情況下，我院又在市、縣有關(guān)部門、領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，搶抓機遇，積極爭取到國家衛(wèi)生建設(shè)資金1000萬元，省配套資金200萬元，由此，保障了我院新門診樓工程建設(shè)的順利進行。到201*年7月，大樓竣工驗收，8月，正式投入使用，一座富有現(xiàn)代化氣息的六層門診大樓呈現(xiàn)在患者面前。醫(yī)院門診病人的就診環(huán)境和醫(yī)護人員的辦公條件得到了歷史上的大改變，醫(yī)院環(huán)境有了突破性的改觀，人的精神面貌也煥然一新，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進一步提高。

2、改進服務(wù)流程，改善全院環(huán)境。201*年，在新門診樓建設(shè)完成的同時，我們又積極籌措資金，進行了園內(nèi)管網(wǎng)改造，解決了用水、用電的不安全隱患，并將住院樓和新門診樓打通連接起來，方便了患者就醫(yī)。同時還粉刷住院樓外墻平方米，硬化庭院300平方米，營造綠地400平方米，種植風(fēng)景樹株，安裝了高架燈、草坪射燈、霓虹燈等，美化了庭院。在規(guī)范科室標(biāo)識方面，我們制作了規(guī)范、清楚、醒目的服務(wù)標(biāo)識，確保正確引導(dǎo)患者及時就診。在大廳設(shè)有導(dǎo)診咨詢臺，為病人及時解難答疑；各診區(qū)配有候診椅，方便病人等候、休息。新門診樓內(nèi)安裝了兩部電梯，方便病人上下；診室內(nèi)做有隔離屏障，很好地保護了患者的隱私，為患者精心營造了一個方便、快捷、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

3、多方籌資，更新設(shè)備，拓寬服務(wù)領(lǐng)域。我院在醫(yī)療設(shè)備上，由于長期以來資金困難，大多陳舊、短缺，已嚴重影響到工作的正常運轉(zhuǎn)。我們這一屆班子上任后，團結(jié)協(xié)作，通過多方籌集資金和積極

爭取國家、社會機構(gòu)醫(yī)療援助等形式，先后為醫(yī)院添、購買了DR、數(shù)字胃腸機、彩超、肺功能儀、血流變、宮腔鏡、腹腔鏡等價值800多萬元的醫(yī)療設(shè)備，大大改變了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后的現(xiàn)狀。同時，我們還派出技術(shù)骨干，外出學(xué)習(xí)先進技術(shù)，不斷拓寬醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，比如，宮腔鏡和腹腔鏡技術(shù)的開展，就是201*年派人到北京安貞醫(yī)院學(xué)習(xí)后，購設(shè)備開展的。到目前為止，我院已開展宮腔鏡手術(shù)例，腹腔鏡手術(shù)例，患者反映良好。

（六）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、增加或重新修訂知情同意書。為尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，201*以來我們增加或重新修訂了《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等各種知情同意書，充分尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風(fēng)險、費用等事項，切實維護了患者的健康權(quán)益；

2、進一步完善了醫(yī)患溝通制度。09年，我們制訂出臺了《醫(yī)患溝通制度》、《護患溝通制度》等，提出了“一個根本、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”的溝通要求，教育和引導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，用通俗易懂的語言主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，傾聽患者意見，積極主動改進工作。并將“醫(yī)患溝通制度”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，由醫(yī)務(wù)科、護理部定期抽查、評價、考核。

3、建立醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故內(nèi)部報告制度和醫(yī)療糾紛登記制度。依照法律和有關(guān)規(guī)定妥善處醫(yī)患糾紛，把醫(yī)患糾紛處納入法制化、規(guī)范化軌道，切實維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；

4、建立、完善病人投訴處理制度。在社會上公開投訴電話號碼，在院內(nèi)設(shè)立投訴信箱，設(shè)立院長接待日，及時受理、處理病人投訴，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，努力營造良好的醫(yī)療環(huán)境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業(yè)、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而有效融洽了醫(yī)患關(guān)系。

5、著力緩解群眾“看病貴、看病難”問題。我們從規(guī)范服務(wù)收費著手，強化藥品和醫(yī)療價格的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行收費政策，嚴格遵守合理檢查、合理用藥、因病施治；同時實行惠民措施，落實惠民醫(yī)療服務(wù)和單病種限價收費政策，要求醫(yī)生避免不必要的重復(fù)檢查，充分為廣大患者考慮；對貧困戶實行醫(yī)療費用減免政策，在一定程度上緩解了患者“看病貴、看病難”問題。

（七）深入推進行風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。我院把依法治醫(yī)和以德治醫(yī)有機結(jié)合起來，大力弘揚白求恩精神，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實開展忠于職守、愛崗敬業(yè)、開拓進取、樂于奉獻的思想和職業(yè)道德教育，從主觀上教育職工關(guān)心、愛護病人，讓職工真正意識到病人是我們的衣食父母；

2、認真落實醫(yī)德制度。我們進一步修訂、完善了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度”、“職工個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法”“藥品、醫(yī)療器械、一次性材料購銷管理制度”、“醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為守則”等符合實際、便于操作的制度和規(guī)定，形成了加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、投訴舉報、激勵和懲戒等的長效機制；同時認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、《八項行業(yè)紀律》及省廳的《十不準》規(guī)定；并結(jié)合治理行業(yè)賄賂專項治理活動，加強對不正之風(fēng)的專項治理工作，堅決杜絕了“商

業(yè)賄賂”等違法違紀行為的出現(xiàn)；

3、大力推進醫(yī)療服務(wù)信息公開力度，加強社會監(jiān)督。為增強患者就醫(yī)透明度，我們及時向社會公布衛(wèi)生政策法規(guī)、標(biāo)準規(guī)范、行政許可等重要事項和醫(yī)院服務(wù)項目收費標(biāo)準、藥品及醫(yī)用耗材價格、醫(yī)療服務(wù)流程，讓患者明明白就醫(yī)，放放心心看��；同時還通過設(shè)立舉報箱，公布投訴電話號碼，定期收集病人和社會監(jiān)督員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的意見等形式，廣泛征求社會各界意見，及時發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時改進。

三、取得的成效

在鞏固等級醫(yī)院工作的過程中，我們通過制度創(chuàng)新，加強管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進了醫(yī)院管理的規(guī)范化、標(biāo)準化、制度化建設(shè)。全院的醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量等都有了進一步的提高，醫(yī)患矛盾大為減少，病人滿意度達到95%以上；醫(yī)生責(zé)任心、病人管理水平、醫(yī)療質(zhì)量管理意識等都明顯增強，形成了服務(wù)、質(zhì)量、效益、管理一起抓的良好局面，樹立了醫(yī)院良好的社會形象，促進了醫(yī)院的發(fā)展。201*年，全院共完成業(yè)務(wù)收入1515萬元，較上年增長%，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例的%；完成門診量50688人次，同比增長8.47%；完成出院量3931人次，同比增長13.25%；治愈好轉(zhuǎn)率97％，與上年持平；開展手術(shù)1000臺，同比增長11.61％；搶救73例，成功率98%；病人平均住院日7.14天；病床使用率達77.1%，同比增長23.62個百分點；全年用血980個單位，其中成分輸血占97.1%；各科護理質(zhì)量指標(biāo)達到考核標(biāo)準，其中基礎(chǔ)護理合格率≥90%，無菌護理技術(shù)操作合格率≥97%，急救物品完好率100%，五種表格書寫合格率≥90%，全年護理差錯事故發(fā)生率為0，褥瘡發(fā)生率為0。

四、存在的困難和問題

雖然我院通過艱辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多問題：一是醫(yī)院硬件達不到要求，手術(shù)室、供應(yīng)室建設(shè)不符合標(biāo)準，業(yè)務(wù)用房仍很緊張，無法滿足醫(yī)院基本功能需求，一些醫(yī)療設(shè)備短缺，確診率、診療水平有待進一步提高；二是由于具備資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員嚴重匱乏，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃難以落實，人才缺乏，導(dǎo)致醫(yī)院技術(shù)發(fā)展滯后，部分學(xué)科建設(shè)缺乏帶頭人，�？铺厣珶o法開展；三是由于體制、機制和人才方面的情況，我們與上級和兄弟醫(yī)院還存在很大差距；四是內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還需進一步加強；五是便民服務(wù)措施不夠完善，醫(yī)院環(huán)境不夠美化。

以上是我們的工作匯報，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家批評指正。我們深信通過這次醫(yī)院等級評審，經(jīng)過專家們的認真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實加強醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并再次對蒞臨我院進行等級評審檢查的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家表示最熱烈的歡迎！

201*年2月8日

友情提示：本文中關(guān)于《骨一科醫(yī)院等級評審科室工作匯報》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，骨一科醫(yī)院等級評審科室工作匯報：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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