醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表

醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表

總分：100分+50分（每項(xiàng)扣分不倒扣）

檢查內(nèi)容1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（100張床以上），職責(zé)明確，配備的人員滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的會(huì)議情況，以及醫(yī)院感染管理年度計(jì)劃與總結(jié)，會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3、積極開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染（至少一個(gè)病種）、透析相關(guān)感染等。對(duì)以上感染采取措施積極預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生：抽查病房，有洗手設(shè)施與用品，有洗手圖，干手方法正確；觀察5例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量。（查看全院201*年速干手消毒劑、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識(shí)）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教。6、醫(yī)療器械的清洗與滅菌符合要求。提倡集中清洗與滅菌，消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，消毒滅菌的監(jiān)測(cè)符合要求，人員防護(hù)措施與用品符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。1010到發(fā)生MRSA的病房詢問醫(yī)務(wù)人員的做法，現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)抽查器械的清抽查2件醫(yī)療器械的清洗與滅菌，洗質(zhì)量與滅菌方法每件不符扣2分，消毒供應(yīng)中心1件為手術(shù)器械包，布局不合理扣2分，清洗、滅菌1件為自行清洗不符扣2分，監(jiān)測(cè)不到位扣2分未監(jiān)測(cè)扣20分，項(xiàng)目缺1項(xiàng)扣5分15現(xiàn)場(chǎng)查看，計(jì)算使用量設(shè)施5分，依從性10分。設(shè)施每項(xiàng)不符扣3分，每位醫(yī)生人員依從性2分。20現(xiàn)場(chǎng)查看與資料相結(jié)合管理有制度、措施每個(gè)項(xiàng)目4分，未進(jìn)行管理扣4分，部分進(jìn)行管理扣2分。5查看資料無記錄扣5分，記錄不全扣2分得分5檢查方式現(xiàn)場(chǎng)查看與資料相結(jié)合得分方法無獨(dú)立醫(yī)院感染管理科扣5分，人員每少1人扣2分。扣分及原因7、手術(shù)前備皮情況（腦外科除外）：應(yīng)做好每位患者的皮膚清潔工作。需要脫毛才脫毛；盡量在手術(shù)當(dāng)天脫毛；使用對(duì)術(shù)野無損傷的脫毛方式。8、防止VAP的發(fā)生，ICU患者如無反指征，應(yīng)采用半臥位9、胃鏡：查看胃鏡腸鏡工作站的計(jì)算機(jī)診療記錄系統(tǒng)一周的檢查病人人數(shù)與功能完好的電子胃鏡數(shù)量，判斷是否能滿足診療與清洗消毒的要求；設(shè)施、設(shè)備符合“規(guī)范”要求，手工清洗消毒符合要求，登記清楚，符合要求，干燥、儲(chǔ)存符合“規(guī)范”要求。所使用的機(jī)器及消毒滅菌劑等符合要求，并按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。清洗消毒人員的防護(hù)用品與方法正確。10、腹腔鏡：查看一周腹腔鏡的手術(shù)量與功能完好的腹腔鏡的數(shù)量，其消毒滅菌儀器、方法、過程符合“規(guī)范”要求，打開一個(gè)包直接查看清洗消毒質(zhì)量。清洗消毒人員的防護(hù)用品與方法正確。11、查看醫(yī)療廢物的管理制度，有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。分別抽查內(nèi)外科病房各1個(gè)，病房醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求，醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)正確、清楚；醫(yī)療廢物暫存地：有專門的暫存地符合要求，其用品的清潔、消毒制度、有工作人員必備的防護(hù)用品、有專用運(yùn)輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記、項(xiàng)目齊全，是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚。12、新生兒病房的管理（另加50分）入口處有手衛(wèi)生設(shè)施（2）有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施（3）設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，沐浴用具及衣物，配奶無菌操作規(guī)程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的10詢問2名患者與檢查未清潔皮膚扣4分；不需脫毛而脫毛扣2分；手術(shù)前2天脫毛扣2分；使用對(duì)皮膚損傷脫毛扣2分105現(xiàn)場(chǎng)查看5位患者未做到一位扣2分現(xiàn)場(chǎng)查看胃鏡清洗內(nèi)鏡清洗不到位扣2分，消毒不消毒操作及記錄，到位扣2分，記錄不全扣1分5現(xiàn)場(chǎng)查看腹腔鏡清洗滅菌方法，并實(shí)查一個(gè)腹腔鏡滅菌包內(nèi)鏡清洗不到位扣2分，消毒不到位扣2分，記錄不全扣1分5現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)外科各1個(gè)病房、醫(yī)療廢物暫存地。醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放嚴(yán)重扣5分，有醫(yī)療廢物流失可能扣5分。無制度扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分，病房放置不符合扣1分，醫(yī)院暫存地不符合扣2分50現(xiàn)場(chǎng)查看看資料現(xiàn)場(chǎng)查看布局不合理扣3分，入口無手衛(wèi)生設(shè)施扣2分無制度扣5分，不完善扣2分區(qū)域不合理扣3分，每項(xiàng)物品清洗與消毒不符合要求扣2分（1）建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，55清洗與消毒（4）每床面積（3m）、床間距（>90cm），NICU每張床位面積（不5少于一般新生兒床位的2倍），符合要求（5）有嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)（6）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施（7）隔離：有制度、隔離空間、標(biāo)識(shí)、措施落實(shí)情況555資料與現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看資料與現(xiàn)場(chǎng)資料與考核無制度扣5分，現(xiàn)場(chǎng)未限制扣5分，不到位扣3分無區(qū)域扣5分，無保護(hù)性隔離措施扣3分無制度扣5分，現(xiàn)場(chǎng)無措施扣5分，不到位扣3分（8）過去3年內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染流行10情況，以及調(diào)查與控制結(jié)果（如無相關(guān)記錄，以感染暴發(fā)案例考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力，以及科室的報(bào)告要求與流程），有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施無質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施扣2分，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染報(bào)告要求不知扣4分，考核回答不出扣4分，回答不全扣2分2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合扣2分

附：相關(guān)感染管理建議

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理措施：半臥位、手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、無菌操作、盡早拔管等；

2、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理措施：留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則等；3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染管理措施：限制導(dǎo)尿管留置時(shí)間、插入時(shí)使用無菌技術(shù)、保持密閉引流等；

4、手術(shù)部位感染的管理：術(shù)前0.51小時(shí)使用抗菌藥物、正確脫毛方法、縮短術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)室的無菌操作等；5、透析相關(guān)感染的管理：無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚消毒等；

6、半臥位相對(duì)禁忌癥：腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三天內(nèi)；下肢手術(shù)后為促進(jìn)回流，要求肢體臥位高于心臟水平，常取平臥位；生命體征不穩(wěn)定；腰椎骨折；頸椎骨折；骨盆骨折等。

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基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表（試行）

項(xiàng)目及要求一、醫(yī)院感染管理要求1.有醫(yī)院感染管理專職人員2.制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度3.開展醫(yī)院感染管理知識(shí)宣教（至少半年一次）分值10233考評(píng)要點(diǎn)扣分原因得分無專（兼）人員扣2分無制度扣3分，不全或有錯(cuò)扣1分未開展扣3分，一年一次扣1分未開展扣2分，已開展不扣分未開展扣2分，不全扣1分未開展扣2分，不全扣1分未開展扣2分，不全扣1分未開展扣2分，不全扣2分4.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)2二、消毒滅菌效果檢測(cè)1.使用中消毒、滅菌劑（1）消毒劑：每季度一次，細(xì)菌污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑7.有紫外線下毒的日常監(jiān)測(cè)登記1未做到扣1分未做到扣1分8.治療室、配餐室、病室、1廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開防漏、防滲防治，符合國家規(guī)定四、口腔科1．有器械清洗消毒室2.器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染-清洗-消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌3.凡接觸患者傷口和血液的器械一人一用一滅菌4.器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記5．常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒（或一次性使用）6.為每位患者操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡五、內(nèi)窺鏡室1.科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理2.各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗3.進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一次1未做到扣1分1013無專用室扣1分未做到扣2分，部分未做到扣1分21未做到扣2分未做到扣1分2未做到扣2分2未做到扣2分152未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分14未開展扣2分，不全扣1分未開展扣2分，不全扣1分4.消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、1陰道及附件的必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次5.內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行6.使用中消毒劑濃度必須每天監(jiān)測(cè)，有記錄7.有工作人員防護(hù)措施六、檢驗(yàn)科1.工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片2.報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放41252未開展扣2分，不全扣2分清洗方法、消毒方法不正確扣2分無記錄扣1分無防護(hù)扣2分，不全扣1分未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分1未消毒或打印報(bào)告扣1分醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送醫(yī)院集中處理扣2分三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.53.各種廢棄標(biāo)本及容器等2應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄七、手術(shù)室101.布局合理、三區(qū)劃分規(guī)1范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉變，表面光滑2.對(duì)無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理3.麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒；接觸患者的用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌11管理不嚴(yán)扣1分清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分部分未做扣0.5，未開展扣1分未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分4.每月一次對(duì)消毒液、使1用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備管理（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程30.5（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)人0.5員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)患者應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)部分未做到扣0.5分入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌6.特殊感染手術(shù)的管理（1）隔離患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理（2）術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出7.嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定8.醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送八、醫(yī)療廢物管理1.生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器2.垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送1.5部分未做到扣0.5分0.510.5未做到扣0.5分未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.50.5未做到扣0.5分11104重復(fù)使用扣1分未防滲存放扣0.5分，未密閉運(yùn)送扣0.5分醫(yī)療廢物混入生活垃圾扣2分，醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分無明顯標(biāo)識(shí)扣1分，無防盜設(shè)施等扣1分，無清潔、消毒設(shè)施扣1分13.垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警3告標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒4.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理2九、消毒供應(yīng)室1.分污染、清潔區(qū)、無菌區(qū)，線路采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行101無統(tǒng)一回收處理或非定點(diǎn)單位扣2分三區(qū)不清扣1分2.墻壁及天花板無裂縫，1不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道3.消毒員持證上崗4.有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)11不清潔扣1分未開展監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開展扣0.5分行B-D試驗(yàn)，每月一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并合格5.每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物體表面、手、無菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)6.無菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)7.進(jìn)入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用8.無菌物品儲(chǔ)存于櫥柜內(nèi)離地>20cm,離頂>50cm，離墻>5cm9.無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔、干燥；滅菌包體積不超標(biāo)10.一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進(jìn)入無菌物品儲(chǔ)存室十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理1.一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，蓋有紅章2.進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí)3.物品存放符合要求：1未開展監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開展扣0.51每1個(gè)項(xiàng)目不全扣0.5分1未做到扣1分1未做到扣1分1一項(xiàng)未做到扣0.5分1未做到扣1分106抽檢3個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2分2抽檢1個(gè)產(chǎn)品2分2（1）物品置于陰涼干燥，1通風(fēng)良好的物架上（2）物架應(yīng)離地面>20cm,離墻壁>5cm,離頂>50cm十一、消毒藥械的管理1房間潮濕或滲漏扣1分不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分1.藥品消毒液必須符合國家藥品管理要求2.消字消毒液必須有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)格按照批件上的使用說明進(jìn)行使用3.醫(yī)院自配藥劑，配置環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按照要求登記配制濃度、日期、有效期等22有1不符合扣2分有1不符合扣2分2不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分，部分符合扣1分4.使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消2毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)：掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒、滅菌效果因素等5.具有消毒功能的機(jī)械需要有衛(wèi)生部消毒許可證件2抽查病房掌握情況，有1錯(cuò)誤扣0.5分有1不符合扣2分注：（1）基層醫(yī)院是指二乙以下醫(yī)院（不包括二乙醫(yī)院）及未評(píng)級(jí)的縣以下醫(yī)院；（2）醫(yī)院級(jí)別是指一級(jí)、二丙等，性質(zhì)是指民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)體、�？漆t(yī)院等；（3）每項(xiàng)分?jǐn)?shù)扣完為止，不倒扣；（4）此考核標(biāo)準(zhǔn)為省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心為各級(jí)分中心對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)控檢查使用非等級(jí)評(píng)審要求。

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