201*年護理文書工作計劃(2)

護理文書質(zhì)控組201*年工作思路

201*年護理文書質(zhì)控組在總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果的基礎(chǔ)上，始終圍繞“規(guī)范護理文書，強化護理文書書寫質(zhì)量”的總體目標不動搖，根據(jù)等級醫(yī)院評審工作的部署，按護理部提出的計劃目標，將開展護理文書各項質(zhì)量控制工作。特制訂具體計劃如下：

一、制定護理文書考核標準

為提高檢查的效率和質(zhì)量，統(tǒng)一標準，在落實全面檢查前，護理部設(shè)計詳細的“護理文書考核標準”。在檢查過程中，檢查者需將發(fā)現(xiàn)的問題在相應(yīng)的欄內(nèi)記錄清楚，并注明病人的ID號，既利于對全院各病區(qū)護理文書存在的問題進行分析、整改與總結(jié)，又利于大家學習與借鑒。二、加強質(zhì)控成員管理

每季度召開1次質(zhì)控組成員會議，綜合分析本季度護理文書取得的成績，存在的問題及下一步的改進措施，對排名末3位的科室進行幫帶對子的建立，分析問題制訂整改計劃，幫助提高護理文書書寫質(zhì)量。每半年對質(zhì)控組成員考核1次，考核內(nèi)容分2部分，一部分是客觀題，即病歷書寫規(guī)范及評分標準。另一部分是主觀題，包括個案護理病歷分析、科內(nèi)護理文書質(zhì)控流程、對護理文書質(zhì)量現(xiàn)狀分析、如何提高護理文書質(zhì)量等內(nèi)容。

三、注重不同層次整改反饋

為每個病區(qū)制定了一本“護理質(zhì)量情況反饋及追蹤記錄本”，有質(zhì)控組成員負責填寫文書檢查的問題，每次將病區(qū)存在的文書問題集中起來，反饋給病區(qū)。護理部針對檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，組織文書質(zhì)控組成員對問題進行分析總結(jié)，尋找改進方案，然后在全院范圍內(nèi)進行“護理文書書寫中的問題與對策”的講座。講座內(nèi)容來自臨床，從真正意義上為臨床一線解決問題，促進全院護理文書質(zhì)量的全面提高。

四、督促指導病區(qū)切實改進

病區(qū)護士長在反饋表上對存在的主要問題進行原因分析并提出持續(xù)改進的措施。護理部及質(zhì)控組定期檢查監(jiān)督病區(qū)護理文書持續(xù)改進的情況，并針對反復出現(xiàn)的問題予以指導。

五、繼續(xù)修訂完善書寫規(guī)范

統(tǒng)一、科學、完善的護理文書書寫規(guī)范是提高護理文書質(zhì)量的導航燈。護理部對在檢查中發(fā)現(xiàn)的和臨床反映的書寫規(guī)范中存在的問題進行分析，并逐步修訂護理文書書寫規(guī)定，為進一步完善我院護理文書書寫規(guī)范提供參考，促進護理文書書寫的合理化、科學化及規(guī)范化。六、加強全員相關(guān)知識學習

檢查發(fā)現(xiàn)，護理書寫體現(xiàn)了護士的專業(yè)化水平偏低、法律意識較淡漠等影響護理專業(yè)發(fā)展和護士整體素質(zhì)的問題。護理部組織全院范圍內(nèi)的理論知識和相關(guān)法律知識學習，增強護士的法律意識，逐步提高護理文書的專業(yè)化水平。七、開展全院護理文書展評

每季度護理部對各病區(qū)護理文書執(zhí)行比較規(guī)范，質(zhì)量較高以及一些文書書寫問題較突出的情況，進行匯總展評，以達到全院護理人員互相學習，取長補短的目的，不斷提高和提升護理文書質(zhì)量。

護理文書質(zhì)量組201*年工作計劃分解

月份內(nèi)容責任人一月二月三月四月1、制訂護理文書質(zhì)量考核標準2、全院護理文書書寫考核標準解讀3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量4、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量5、一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、二月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、三月份文書檢查情況匯總反饋5、一季度護理文書展評1、開展電子版護理文書2、電子版護理文書的問題匯總3、電子版護理文書書寫規(guī)范修訂4、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量王素琴陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護理部信息科王素琴護理部質(zhì)控成員5、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量6、四月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、對全院護士長進行文書規(guī)范修訂版授課質(zhì)控成員陳麗萍質(zhì)控成員陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員五月3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量4、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量5、五月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量六月七月八月3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、六月份文書檢查情況匯總反饋5、二季度護理文書展評1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、七月份文書檢查情況匯總反饋5、上半年護理文書質(zhì)量講評1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、八月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況月九2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、九月份文書檢查情況匯總反饋5、三季度護理文書展評1、檢查上月問題整改追蹤情況質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員護理部王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員錢樂琴陶峰琴護理部護理部十月2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量4、十月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量十一月十二月3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、護理文書電子系統(tǒng)問題匯總反饋5、十一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、十二月份文書檢查情況匯總反饋5、四季度護理文書質(zhì)量講評6、制訂下一年護理文書質(zhì)量改進計劃7、四季度護理文書展評

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201*年護理工作計劃

目標目標1、為升級上等做好全面準備工作（8分）目標2、深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程（8分）1、學習新標準2、完善及補充具體要求、制度、安全等資料3、提高護理人員素質(zhì)，完成等級醫(yī)院評審準備工作4、對照標準全面考核檢查，實現(xiàn)目標1、組織科室人員認真學習新的等級醫(yī)院評審標準2、積極完善和補充各種資料，并對原有資料檢查3、按照新標準對科室工作檢查、督促，每次科室自查自檢也按新標準進行1、組織科室人員認真學習優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的文件和資料，通過報紙、雜志等多種途徑和渠道及時學習2、學習“三好一滿意”護理理念（1月份），將護士分為2個責任組，完善便民措施，每月對出院病人挑選有意義者定期進行回訪，把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落到實處3、傳達演講比賽通知（1月份），積極準備，最后挑選出2-3名護士參加比賽項目具體措施完成時間13月評價1、學習有關(guān)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)文件及資料2、擴大示范病房201*年至70%以上3、落實“三好一滿意”護理理念，把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落到實處4、成立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查組，制定考核標準，落實各項措施，每月進行考評5、年終做全面優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)總結(jié)，評出先進科室，表揚先進，激勵全體護士為深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作奠定良好基礎(chǔ)6、5.12護士節(jié)進行“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”演講比賽活動1、安全管理小組，每月進行檢查，消除不良隱患2、組織全院護理人員全年安全知識培訓1-2次/年3、落實核心制度，護士知曉率≥90%112月5月目標3、落實患者十項1、成立科室安全管理小組，成員為宋燕枝、吳婧，每月進行檢查112月2、院里組織安全知識培訓時，除值班人員外，其余人員全部參加3、每月按時學習一項核心制度，并不定時提問，強化記憶，使護安全目標（25分）4、嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，加強危重病人管理，做到嚴格床頭交接5、認真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標識制度，杜絕術(shù)中不良事件的發(fā)生6、強化特殊藥物管理，提高用藥安全7、防范壓瘡、墜床、跌倒、燙傷不良事件的發(fā)生，對高危人群做好防范措施8、做好急救藥品、物品管理，保證合格率達到100%9、護理部每月召開安全質(zhì)量分析會議，對存在問題進行討論分析、制定改進措施、做出評價10、邀請患者及家屬參與護理安全管理，對出現(xiàn)的問題查處率達到100%1、加強三基培訓，全面提高護士業(yè)務(wù)理論知識2、搞好繼續(xù)教育，培養(yǎng)高學歷人才3、強化�？浦�識培訓，科室制定�？谱o士培訓計劃，上報護理部及院領(lǐng)導，批準后實施，或采用請進來走出去的方式，全面提高�？浦�識水平4、學習各種風險預案及常見臨床護理操作并發(fā)癥預防與處理5、有計劃地做好新護士的崗前培訓、三個月及一年內(nèi)培訓，使新護士盡快進入角色，獨立完成護理工作，并做出評價上交護理部存檔士知曉率≥90%4、嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，危重病人床頭交接班，并認真填寫交接班記錄，正確使用腕帶，嚴格查對，用兩種方法核實病人身份，確保病人安全5、對特殊藥品，高危藥品專人（郭張麗）管理，專柜放置，標識醒目，保證用藥安全6、對高危病人及時進行評估，加強告知，及時巡視病房，消除不良隱患，避免壓瘡、墜床、跌倒、燙傷不良事件的發(fā)生7、急救藥品、物品專人（宋燕枝）管理，每周檢查一次，護士長每2周檢查一次，標準合格率達到100%8、針對科室存在的問題每月底進行分析討論，制定改進措施，避免下月再出現(xiàn)重復的問題9、和病人及家屬簽訂《安全宣教知情同意書》，定時召開工作座談會，講解安全知識1、按護理部培訓計劃，每月進行三基知識培訓，并參加護理部的考核2、鼓勵低學歷護士參加本科學歷教育，不斷培養(yǎng)高學歷人才3、制定科室�？婆嘤栍媱�，每月安排一名護士講課，（具體內(nèi)容見學習計劃）4、每月學習一項風險預案及臨床護理操作并發(fā)癥預防與處理（具體內(nèi)容見學習計劃）5、對新護士做好崗前培訓，入科后專人帶教，跟班三個月后獨立值班112月目標4、制定培訓計劃，提高隊伍素質(zhì)（8分）目標5、預防院內(nèi)感染，做好消毒及監(jiān)控工作（25分）1、強化院感知識培訓，全員性培訓每年12次，科室每月安排一次培訓。2、搞好特殊區(qū)域及病區(qū)消毒隔離，按時完成空氣、物表、手、消毒液的監(jiān)測3、嚴格無菌技術(shù)操作，防止不良事件及并發(fā)癥發(fā)生4、做好醫(yī)療器械的規(guī)范化洗滌、滅菌及監(jiān)測工作5、嚴格管理無菌物品和清潔物品，做到區(qū)域分類放置6、落實好垃圾分類管理，防止環(huán)境污染7、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴格執(zhí)業(yè)暴露事件的發(fā)生8、消毒隔離組定時檢查，對存在的問題與績效考核掛鉤9、嚴格落實耐藥菌隔離措施，防止感染暴發(fā)1、認真學習考核標準，提高質(zhì)控人員素質(zhì)，做好自查自檢2、強化質(zhì)量管理，統(tǒng)一考核方法及格式3、改變科室質(zhì)控檢查模式（護士長日查，質(zhì)控小組檢查）；使護理質(zhì)量處于良好運行狀態(tài)4、做好護士長及護士的績效考核，做到獎懲兌現(xiàn)5、護理部每月分組對科室全面考核，對存在問題進行總結(jié)分析，制定改進措施，并建立反饋機制1、每月學習一項院感知識（見學習計劃），全院培訓時除值班人員112月外，全部參加。2、治療室每日消毒三次，病房做好終末消毒，每季度對空氣、物表、手、消毒液進行一次監(jiān)測。3、加強學習，培養(yǎng)意識，嚴格檢查，規(guī)范操作，防止不良事件發(fā)生。4、無菌物品和清潔物品專人管理（每人輪流一個月），專柜放置，每周科室質(zhì)控組檢查一次。5、醫(yī)療垃圾嚴格分類，正確存放，加強學習和檢查。6、分析討論職業(yè)暴露發(fā)生的原因，規(guī)范操作，培養(yǎng)良好習慣，加強思想認識，防止職業(yè)暴露。7、科室自查自檢組每周檢查一次，明確責任人（獎金扣10元），并接受護理部考核。8、學習并落實耐藥菌隔離措施，防止暴發(fā)。1、組織護士認真學習考核標準（1月份），自查自檢時嚴格按標準112月進行。2、把四組質(zhì)量考核表格制定成冊，每周質(zhì)控組按考核標準檢查后，認真記錄檢查結(jié)果。3、科室四個質(zhì)控組每周檢查一次，護士長每天查，并參加質(zhì)控組的檢查。4、每月底對本月護士考核結(jié)果匯總，并上報護理部，科室從獎金中進行獎懲。5、每月接受護理部檢查，月底對存在問題分析討論，制定整改措施，避免出現(xiàn)同樣的問題。目標6、規(guī)范質(zhì)量考核，全面提高護理質(zhì)量（10分）目標7、積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（8分）目標8、按時、按質(zhì)、按量完成教學任務(wù)（8分）1、成立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)交流小組，爭取20%以上護理人員積極參與，年革新項目達5項以上2、鼓勵護師以上人員書寫論文，每科要求23篇，省級期刊論文至少一篇3、年底進行革新項目經(jīng)驗交流，提高護理人員科研意識1、采用多種教學方式，講課、提問、護理查房、全員性業(yè)務(wù)學習等形式進行帶教2、制定實習帶教計劃，由護理部與科室共同完成3、做好入科前崗前培訓：衣容儀表、組織紀律等4、制定專業(yè)帶教老師，按計劃完成帶教工作，出科前對實習生進行考試、考核，將成績按時上交護理部。5、完成實習筆記書寫，并由帶教老師及護士長簽字后上報護理部審閱6、按時上交轉(zhuǎn)科實習表，由護理部簽字7、每年實習結(jié)束后評出12名優(yōu)秀帶教老師評選標準：(1)實習生評選（2）完成帶教計劃（科室）（3）備課筆記完整（4）按時上交理論、操作成績單（5）認真及時填寫實習生手冊，記錄實習筆記1、調(diào)動護士積極性，鼓勵大家動腦筋，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、革新項目。2、護師（5人）年初報論文題目，11月底交論文，選優(yōu)秀的寄送發(fā)表。3、年底參加院內(nèi)革新項目經(jīng)驗交流。1、帶教老師根據(jù)計劃，每月為實習生講課一次，不定時提問，參加科室護理查房和全院業(yè)務(wù)學習。2、根據(jù)科室特點和實習生學過的知識認真制定帶教計劃，盡量不重復。3、對新入科的實習生嚴格要求，首先規(guī)范儀容儀表，強調(diào)上班時間、請假制度，熟悉科室布局、物品放置位置、病房和床號的排列等。4、指定護師資格者（5人）進行帶教，認真按計劃進行，出科時理論和操作考試，并將成績單上交護理部。5、帶教老師每周六檢查本周實習筆記，出科時檢查全部筆記，并簽字后交護士長檢查，確認無誤后簽字由實習生交至護理部。6、督促提醒實習生按時上交轉(zhuǎn)科實習表。112月112月

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