期末總結反思(念)

班主任工作總結

駐足回望，又是一年，隔卻去年的這個時候，我們又相聚在這個地點。桌臺靜椅猶在，只是我們容顏略改，多了幾根白發(fā)，添了幾道皺紋，走了幾位元老，來了幾個新人，共同在為我校及我們自己本學期那個幾近圓滿的句號封口合攏。曾有很多時候，我很期待這一刻，但今天，這種升騰的期待早已冷卻，沉積下來的只是感謝：第一，感謝我的科任老師對我班級的特別付出，我想這于我是理

所當然，而于我的科任老師卻是一種風范，一種情誼。特別感謝位東老師，萬麗老師，焦恩會老師在我班多呆了那么多時間，多說了那么多話。

第二，感謝好心人對我班家困生趙鳳澤生活上的資助，他們是學

生心目中的位東師叔，王強師伯和敬愛的曲校長。

第三，我要先引用張玉嬌老師的一段話：“生活，不一定擁有足夠

的財富，卻擁有無數的關愛，不一定擁有至高的地位，卻擁有許多對你的微笑，不一定擁有控制一切的權利，卻有人愿意為你付出，為你牽掛。這樣的感動不僅僅是愛情，更來自于友情”。本學期我經歷了晉級的煩憂，購樓的困擾，但我深刻感受到了大家的關愛與牽掛，我深為感動，亦享受其中。所以，第三，我要感謝大家對我所做的一切。

最后，共祝我們健康生活無尚好，工作熱情無比高，友誼情深無窮盡，幸福安康無限長。預祝大家暑假之旅平安，愉快！

班主任工作總結

郜家店中學袁立強

201*-07-13

擴展閱讀：臨床經念總結

1一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......

2一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。

2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到沒有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

3大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:"有無青光眼?"家屬答"有三年了"大汗

4一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖�！毖�糖結果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

5剛到結核科，收到雙側胸腔積液的病人。主任說：“雙側胸腔積液，右側胸水的量較多，多是右心衰引起的；結核性胸膜炎常常是單側積液�！焙髞沓樾厮�果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

6我剛開始工作時，到急診科輪轉，來了一位在農村發(fā)生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，

在快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經發(fā)生了休克，我們全力搶救，最后病人因為休克死亡了，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．7我實習時碰到一個病例�；颊�，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現小便不利，出現小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經消退，皮膚出現皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現在停利尿藥，加大補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

8九年前，收治了本院一名職工，影像學表現為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因為是本院職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術吧�！辈�為我推薦了當年中華呼吸與結核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結核治療，結果半年后復查胸片心包轉移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學表現為左肺舌葉近側胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結核，那位教授給她開出了抗結核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉往上海一家醫(yī)院，又做了兩次經皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經皮肺活檢沒結果，醫(yī)生說換個方法再做一次時，我們一點都沒有猶豫。左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，

9去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現劇烈的胃痛.大汗.我檢查時尖突下壓痛明顯,心率快,反復訊問病史否認有心臟病,但經過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學習.

10我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查:糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療后來主任說明明有爛蘋果味道嘛。一語驚醒夢中人!!

11我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉�？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉�，F在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？

12我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側乳房下面"發(fā)炎"了,還反復發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉,那位帶教老師看了一下,發(fā)現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現,就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發(fā)熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經說過"對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能",于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發(fā)熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側腋窩淋巴結發(fā)現其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!

13我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現不了。14一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉。

15一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉.原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!

16到一家私人醫(yī)院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術，手術進行到一個小時，補液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術前剛排的尿，近2小時還是一點尿都沒有，結合手術出血量和補液量（近2500毫升）覺得不對勁，隨便的問下尿管的護士（醫(yī)療的改的護士）是否下的有問題，對方很不以為然，答下面就兩個道還插錯了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺上膀胱叩診，說有尿，換另一護士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

17我在心內時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5度，出現肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphysign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術后轉重癥監(jiān)護室，恢復良好出院。

18在呼吸可實習時收了一個咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊...............

19一日夜班，有個患者胸悶氣短口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸呼吸急速不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無效，請示帶班主任，主任查體背部觸診皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子20一位當地醫(yī)院診斷為肝硬化\\原發(fā)性肝癌患者出現"嘔血",考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當地醫(yī)院保守治療無效,以"消化道出血"急診轉入我科.入科后值班查體時發(fā)現患者"吐出"的血非常新鮮,且小量持續(xù)的"嘔吐".向主任匯報,主任指示"仔細檢查口腔",結果發(fā)現患者右側扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診"扁桃體出血-扁桃體癌?",遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌.體會:經驗主義要不得.

21曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產不引起席漢，最后患者經檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結構限制，大出血時缺乏側枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!

22實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊23搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。

一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結果病人漸昏迷�？紤]阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

經驗：1、不要過分相信家屬MOD的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。24明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經餓了3個禮拜了。我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。

過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

25幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住了。

26以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

27曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流后很快好轉。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現

28曾經見到一個病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，�？浦委熀笕�愈出院。有些疾病表現不是非常典型，不能靠經驗。

29讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結果，我發(fā)蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結果發(fā)現是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚了我，說我觀察仔細。我得感謝那個護士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢

30許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談論家人，此時一位上級大夫說道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認真的看的確有點歪，一些神經體癥已經是明顯了，到院CT證實上級的診斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經驗和學識，觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經驗特別對大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心�；蚴菉A層。的確臨床上就常用上。

31病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

32剛工作時到腎科輪轉，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當班的醫(yī)生量血壓都在180/100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數脈搏時發(fā)現橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

33畢業(yè)不久，在內科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側腕關節(jié)紅腫，上肢散在皮下結節(jié)，診為風濕性關節(jié)炎。翌日偶查房時見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風濕性關節(jié)炎嗎？一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關節(jié)病。

34前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.35休克搶救時，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！

這是俺自己總結的，雖然是很簡單的道理，但在轉科過程中真是覺得這一點很容易被忽略。呼吸科大夫關注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉機。曾經一個患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現了，血壓慢慢回升了，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

36最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉轉出RICU，發(fā)現右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當然！37

這是幾年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發(fā)現吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸中學化學知識尚記得一點.那時醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.

38一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復報警！！到達以后經過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨勢。實在搞不明白就給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣�。�

39剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。

41還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

42幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現抽搐。當時查雙側巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結果出來了：1.8mmol/L.........

43在神經內科進修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內科轉來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉了，但病人每次查房都說累，當時都認為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。

沒過幾天，俺轉心血管了，聽說那病人也轉心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現。

44大口嘔血的病人送到急診科，請消化內科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內科，排除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.

45在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現大量濕音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕音的...最后他沒能留在該醫(yī)院，調走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會當時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。

46有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經治療后肺部干濕性音好轉，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復好轉。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).......

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