關于醫(yī)療保險管理年活動自查總結
江武醫(yī)[201*]70號
江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
關于呈報《開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自
查總結》的報告
江油市人力資源和社會保障局:
根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》(江人社發(fā)201*57號)文件精神,我院認真組織相關科室開展自查,現(xiàn)將自查報告呈報給您們,請審閱!
附:《江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自查總結》
二0一一年九月八日
主題詞:呈報醫(yī)療保險管理年活動自查總結報送:市衛(wèi)生局醫(yī)政股,存檔。
江油市武都中心衛(wèi)生院辦公室201*年9月8日印
(共印3份)江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動自查總結
近日,為進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金的使用和管理,江油市人力資源和社會保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案的通知》(江人社發(fā)201*57號)文件,并組織召開了全市動員大會,根據(jù)文件及會議精神,我院領導高度重視,嚴格按照文件精神認真開展自查活動,現(xiàn)將自查情況總結如下:
一、領導重視、組織機構健全
為了切實加強對“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動的領導,確;顒禹樌M行,并取得實效。我院成立了“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動領導小組,院長趙昌榮同志任組長,業(yè)務副院長劉小平同志任副組長,成員由財務科、內兒科、外產(chǎn)科、門診部、信息科等相關職能科室負責人組成,領導小組辦公室設在信息科,由楊萍同志兼任辦公室主任,負責此項活動的日常工作。
二、認真組織自查和專項檢查
根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險監(jiān)管年”活動工作方案》,我院組織由分管業(yè)務副院長帶隊,組織相關職能科室深入門診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點科室就以下情況開展自查和專項檢查:
1、就醫(yī)管理情況,包括冒名住院、推諉病人、分解住院、誘導住院、掛床住院等五個方面的情況;
2、醫(yī)療行為規(guī)范化管理情況,包括不按規(guī)定用藥、超標準使用診療項目、自費項目納入報銷范圍、報銷項目納入自費范圍、轉移住院費用、大型檢查陽性率、串換藥品、過渡醫(yī)療等八個方面;
3、執(zhí)行物價政策情況,包括重復收費、分解收費、超標準收費、自定標準收費等四個方面;
4、欺詐騙保行為,包括偽造醫(yī)療文書、虛記多記醫(yī)療費用、虛假住院、冒名報銷、門診虛記為住院、延長住院日等六個方面;
5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險基金安全的行為。通過自查,我院無違規(guī)違紀行為發(fā)生,只是存在個別住院醫(yī)生在為住院病人開具中成藥時,忘了注明中醫(yī)診斷。
三、精心組織、積極配合、迎接市局組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交叉專項檢查活動。
根據(jù)市局的統(tǒng)一部署,全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行一次交叉檢查,我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查情況匯總表》的項目,認真開展自查和交叉檢查工作,對在交叉檢查活動中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題要及時上報、研究、解決,務求取得實效。
通過開展“醫(yī)療保險監(jiān)管年”自查等一系列活動,促進了醫(yī)療保險基金的使用和管理將更加規(guī)范,切實保障參保人員的利益。這是一項惠民活動,我院將長抓不懈的做好此項活動。
二0一一年九月八日
擴展閱讀:201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理自查總結報告1
桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理工作總結
近年來,醫(yī)保管理工作日益成為定點機構關注、社會病家關心的重點,我院全體更是不斷提高認識,強化管理,在社保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門的領導和監(jiān)督下,始終堅持“以病人為中心”的服務理念,切實為參保患者提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。前期對照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法》進行了年度自查,現(xiàn)再對一年來工作作簡要總結匯報,并歡迎和懇請各位領導嚴格檢查、批評指導:
一、健全組織,完善制度,進一步鞏固醫(yī)保基礎管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領導十分重視、相關科室十分用心的工作內容。今年初又調整了管理組織,醫(yī)保業(yè)務管理領導小組繼續(xù)由院長任組長、而副組長由分管醫(yī)療業(yè)務的副院長擔任,從而理順管理條線,加強管理力度,下設的醫(yī)療保險業(yè)務管理辦公室也掛靠醫(yī)務科,醫(yī)務科科長任辦公室主任,便于對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理,在增設副主任加強力量;并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員,負責醫(yī)保日常工作。
還結合三乙醫(yī)院的創(chuàng)建和上級管理部門新制度、新要求,進一步修訂完善了醫(yī)保相關的制度及醫(yī)保業(yè)務辦公室、醫(yī)保業(yè)務專管員相應工作職責。醫(yī)保辦定期自查醫(yī)保業(yè)務,堅持對照《考核暫行辦法》每月抽查醫(yī)保病人身份校驗等部分內容,每季進行全
面對照自查,針對性的對相應科室進行專項檢查等持續(xù)改進措施。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務和費用的監(jiān)督、審核,及時提
供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料。對自查發(fā)現(xiàn)和勞動保障事業(yè)局
反饋的問題及時分析整改,在院周會、中層干部會議、全院醫(yī)師大會上進行通報和指正,并根據(jù)績效考核辦法與科室及個人的獎懲掛鉤。同時,我院也認真做好門診、規(guī)定病種、家庭病床和住院
費用結算工作,按時、完整、準確上報醫(yī)療費用結算有關報表,附件齊全。
二、堅持原則,落實規(guī)定,嚴格把握醫(yī)保業(yè)務管理。從管控各個環(huán)節(jié)入手,嚴肅工作紀律,確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎核心制度。醫(yī)院備藥嚴格執(zhí)行醫(yī);居盟幰(guī)定,基本
醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍的有關規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)執(zhí)行。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規(guī)定實行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規(guī)定實行排除法管理。備藥率超過70%。
醫(yī)院也嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、服務設施等管理規(guī)定,
臨床診療堅持必需、安全有效、費用適宜的原則。公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準,在安排病房或門(急)診留觀床位時,將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬,讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議,自主選擇不同檔次的病房或門(急)診留觀床位。由于床位緊張或其他原因,醫(yī)院把參保人員安排在超標準病房時,首
先征得參保人員或家屬的同意。
三、齊抓共管,形成合力,有效控制醫(yī)保費用增長。我院嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》等物價政策,合理收費。
結合醫(yī)院等級評審、醫(yī)療質量萬里行、三好一滿意活動及抗菌藥物專項治理等一系列的活動,將藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內,今年10月份,藥品費用占醫(yī)療總費用的比例已由原來1月份的53.62%控制到46.39%。
本院除了嚴格遵守醫(yī)療服務價格規(guī)定外,還將人均費用、藥品比例與科室、個人績效考核、評先評優(yōu)掛鉤,每月公布各科室人均費用、藥品比例,獎降罰升。雖然因我市的危重、疑難病人在我院救治的較多,造成我院醫(yī)保病人人均費用在全市范圍內相對較高。但今年我院的人均門診費用和人均住院費用總體實現(xiàn)了零增長和負增長,如今年1-9月醫(yī)保病人的門診人均費用152.91元,較去年增加了2.68%;而住院人均費用為9243.88元,較去年減少了6.55%。
四、改進設施、優(yōu)化流程,不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務。隨著醫(yī)院的整體搬遷,新的醫(yī)院就診環(huán)境面貌一新,室內外標識指引清楚,診療流程更趨合理,我們在門診大廳和住院大廳顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設置咨詢臺,方便參保人員就醫(yī),并提供導診服務,醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項目和醫(yī)療服
務設施收費實行標準明顯位置公開,繼續(xù)堅持全院實行的費用明細一
日清單制,開放公示和查詢觸摸屏,讓患者明明白白消費。
繼續(xù)嚴格把好對就診參保人員的身份校驗關,出入院審核關,嚴防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生,201*年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費用的增長,堅持合理用藥、
合理檢查,特殊用藥按審批流程規(guī)定操作,目錄外項目征得家屬同意后方使用。為了保證政府民生工程順利實施,探索特殊病種困難病人大病救助途徑,減輕“尿毒癥”病人就醫(yī)負擔,我院響應市政府的救助辦法,繼續(xù)開展對尿毒癥病人透析費用減免救助工作。1-9月合計共救助醫(yī)保病人366人次,減免費用324493.02元。我院還較好地承擔和完成了醫(yī)保病人外傷審核和特殊用藥審核工作,方便了病人及家屬。今年1-9月共審核外傷病人147人,及時發(fā)現(xiàn)了不符報銷規(guī)定的21人。
五、加大投入,及時改進,確保信息數(shù)據(jù)安全可靠。
醫(yī)院加強了對信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設的支持力度,在人、財、物等方面加大了投入。今年在信息系統(tǒng)上投入近15萬元,用于軟
件升級,使我院信息系統(tǒng)功能更強大、更穩(wěn)定,數(shù)據(jù)傳輸更迅速、更準確。信息科等全力保證系統(tǒng)正常運行,能及時發(fā)現(xiàn)并積極排除
醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,在新的醫(yī)保政策的出臺或醫(yī)保政策調整時,均能及時修改程序。201*年根據(jù)省廳對部分藥品實行按廠家及規(guī)格
來管理的要求,以及全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作等要求,按照嘉興市勞動和社會保障局統(tǒng)一安排,及時進行診療目錄、藥品目
錄的16位編碼升級,從201*年9月1日起準時使用省16位
藥品目錄。我院也積極配合市內、省內異地就醫(yī)“一卡通”工
程的建設,對各醫(yī)保服務相關科室、窗口的工作人員全部經(jīng)上崗前
培訓,熟練操作、熟悉政策后方予上崗。
六、多樣形式、多次培訓,全面宣傳醫(yī)療保險政策。對內定期組織工作人員學習醫(yī)保政策,及時傳達貫徹有關醫(yī)保
規(guī)定,如今年3月份對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)療保險政策培訓,9
月份對新進的醫(yī)務人員再次進行了醫(yī)療保險政策培訓。對外在門診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內容,發(fā)放宣傳冊頁,公布醫(yī)保就診流程,在出入院設立醫(yī)保咨詢窗口,
公布醫(yī)保咨詢與投訴電話,接受社會義務監(jiān)督員及參保人員的投訴,妥善處理投訴事項,并把醫(yī)保政策內容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內容之
一。
一年來,我院在加強醫(yī)保管理方面確實做了不少工作,也取得了一定的成績,各方面情況日益規(guī)范,但對照上級要求和社會病家要求,我們也自覺有很多不足,如醫(yī)務人員對政策的學習主動性不夠;藥品費用占醫(yī)療總費用的比例還有下降空間;控制醫(yī)療
費用增長仍有壓力;超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時有發(fā)生等。針對
存在的問題,我院勢必以更高要求,更嚴管理加以克服改正,今天各位領導專家的考核也是指導和促進我們工作的好機會。我們也認識到,隨著醫(yī)改試點的實施和社保醫(yī)保機制的健全完善,此方面工作重要性、必要性還將進一步提升,我院一定會結合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應用整治等工作要求,把醫(yī)保管理工作做的更好。
桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年11月10號
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