201*年醫(yī)院感染管理科工作總結(jié)

201*年醫(yī)院感染管理控制工作總結(jié)

本年度在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，有醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科的積極協(xié)作下，能認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，根據(jù)衛(wèi)生部最新法律法規(guī)，及時修訂和完善管理制度及措施，從制度上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化院感控制意識，常規(guī)督導(dǎo)院感管理制度的落實，加強(qiáng)預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

一、重視醫(yī)院感染知識培訓(xùn)以及院感法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

1、按計劃了購買感染管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)文件匯編，及時修訂和完善管理制度及措施，并貫徹落實，提高處理和應(yīng)對能力。

2、院感科組織全院院感知識講課兩次，內(nèi)容是“醫(yī)院感染管理”“手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)”，科室每季度組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)一次，并在科室醫(yī)院感染管理手冊中做好記錄。

3、對新入院職工和實習(xí)生分別進(jìn)行了院感知識崗前培訓(xùn)。二、修訂和完善醫(yī)院感染控制及監(jiān)控的網(wǎng)狀管理。（一）醫(yī)院感染控制管理

1、努力提高全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制醫(yī)院交叉感染風(fēng)險。

1）在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，購進(jìn)手衛(wèi)生消毒液，要求各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實手衛(wèi)生制度，逐步提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

2）為了更好執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防由于手衛(wèi)生執(zhí)行力不夠造成的院內(nèi)感染，院感科按照《手衛(wèi)生執(zhí)行情況督導(dǎo)檢查表》定期或不定期下科室督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3）不定期對接觸患者前后醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行動態(tài)采樣，1至10月共采樣173份，合格率為96%。不合格標(biāo)本分析原因是無規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，取指指間標(biāo)本不合格，經(jīng)落實七步洗手后重取標(biāo)本細(xì)菌個數(shù)結(jié)果為0。從手衛(wèi)生依從性質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)務(wù)人員對七步洗手操作不重視，要求科室加強(qiáng)七步洗手重要性的培訓(xùn)。2、做好多重耐藥菌的感染防控。

1）根據(jù)疾病的不同傳播途徑，完善相應(yīng)的隔離措施。2）在總務(wù)科的支持協(xié)助下，為各科室配置了隔離標(biāo)志。3）與檢驗合作，發(fā)現(xiàn)病人檢出多重耐藥菌及時向科室發(fā)出多重耐藥菌防控通知書，并進(jìn)行跟蹤措施落實情況。3、管好醫(yī)療廢棄物，杜絕交叉感染。

1）協(xié)同相關(guān)部門嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品的使用、回收、儲存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運送，定點儲存，專人保管運送。

2）規(guī)范管理病區(qū)臟被服的存放及運送。

3）在總務(wù)科的支持協(xié)助下病區(qū)更換了一批新的帶蓋垃圾桶，規(guī)范病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的管理，對醫(yī)療垃圾分類有了明顯的標(biāo)識。4）對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行專項檢查整治及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、盡最大努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險。

1-11月醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生銳器傷18例，均能按照針刺傷工作流程

處置和上報，無一例發(fā)生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔離設(shè)備：

1）在血透室、婦科門診治療室、人流室、檢驗室按面積要求配備了固定紫外線消毒燈，手術(shù)室配備了一臺空氣消毒機(jī)，使醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境空氣凈化效果更加完善，同時也減輕了醫(yī)務(wù)人員以往來回拖動紫外線架消毒的不便；1至10月份共收集了空氣采樣標(biāo)本共228份，合格率100%。

2）完善了供應(yīng)室外來物品、器械的管理，消毒物品放行及生物監(jiān)測追蹤的管理，購買生物監(jiān)測急查機(jī)一臺，對消毒滅菌物品起到有效的監(jiān)測放行依據(jù)，并配備清洗防護(hù)隔離用品，選用酶類洗劑，清洗質(zhì)量有了提高。

3）完善了胃鏡室器械的清洗、浸泡消毒設(shè)備。

（二）形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)狀管理，開展綜合性監(jiān)測項目包括發(fā)病率調(diào)查、漏報率調(diào)查、現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、消毒、滅菌效果監(jiān)測、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測、使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測、

紫外線消毒效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)醫(yī)院情況開

展目標(biāo)性監(jiān)測項目有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)切口醫(yī)院

感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測。1、院感病例監(jiān)控：

1）要求各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，臨床確診有醫(yī)院感染病例后如實填寫感染病例登記表，明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點。

2）不定期進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查及病歷回顧性抽查以調(diào)查感染漏報率，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

3）及時評估、分析醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，定期總結(jié)、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。

4）及時分析科室院感率、及風(fēng)險因素，將存在醫(yī)院感染高風(fēng)險的科室設(shè)為院感重點防控科室，提出整改并進(jìn)行監(jiān)督跟蹤整改落實情況。

5）1-10月發(fā)生醫(yī)院感染111例，其中上報院感例數(shù)110例，遲報院感例數(shù)17例，院感染率為1.5%，遲報率15.3%,漏報率0.9%；按各部位構(gòu)成比依次為，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、術(shù)口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔離監(jiān)測（1）對全院購入的一次性無菌用品資格進(jìn)行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械一次性無菌用品的購入、儲存、發(fā)放和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，進(jìn)行微生物學(xué)抽檢。

（2）對消毒、滅菌藥械進(jìn)行定期不定期抽查監(jiān)督管理，1至10月對使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采樣9份合格率100%；血透室反滲機(jī)出入口水采樣51份，合格率為78%，血透室3月份多次取反滲機(jī)回出口水細(xì)菌個數(shù)在160-440間/CM，分析原因為血透機(jī)型管路為膠管，科室滅菌處理不足，存在細(xì)菌生長死角，與血透室共同參與整改并將問題報主管院長，要求進(jìn)行改造并要求科室應(yīng)加強(qiáng)血透機(jī)各管導(dǎo)的清潔保養(yǎng)，被免形成細(xì)菌滋生死角。對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。（3）分多種形式進(jìn)行消毒隔離檢查

1）開展科室每月進(jìn)行消毒隔離自查，并將情況記錄在科室院感手冊；院感消毒隔離小組每季對各科進(jìn)行消毒隔離檢查，院感科組織對各科消毒隔離進(jìn)行不定期抽查，將存在問題及時反饋，并跟進(jìn)整改情況。

2）本年度開展專項檢查2項，分別是人流室院感要求專項檢查及供應(yīng)室院感要求專項檢查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。

3）繼續(xù)跟進(jìn)201*年清潔衛(wèi)生專項檢查并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，本年度繼續(xù)跟蹤質(zhì)量情況，使病區(qū)清潔衛(wèi)生明顯改善。

4）規(guī)范病區(qū)清潔運送員工工作的行為，嚴(yán)格要求不能帶薄膜手套按電梯及開關(guān)科室各類門把等用品，病區(qū)臟被服必須密封運送，醫(yī)療垃圾規(guī)范存儲、運送。

5）消毒隔離監(jiān)測1至10月共進(jìn)行物表采樣282份，合格率為99%，物表不合格標(biāo)本有2份，分別是18/1綜合科治療車細(xì)菌個數(shù)20/CM,整改后19/1復(fù)查細(xì)菌個數(shù)為0；24/1手術(shù)室無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個數(shù)1/CM，要求手術(shù)室與供應(yīng)室全面追逆同一批次物品，回收重新進(jìn)行滅菌處理，25/3追查其它批次無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個數(shù)為0；要求科室加強(qiáng)無菌物品的管理。

3、進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測，1至10月送檢標(biāo)本有975份，耐甲氧西林MRSA檢出率為0.54%，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌檢出率為0，其他多重耐藥菌檢出率為39.9%。

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，CDC到我院進(jìn)行兩次微生物監(jiān)測，符合要求及標(biāo)準(zhǔn)；我院1-10月份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本自行采樣979份，不合格20份，合格率98%；其中空氣合格率100%，物表合格率99%，消毒滅菌劑合格率100%，壓力蒸汽滅菌合格率100%，手衛(wèi)生合格率為96%，血透室反滲機(jī)出入口水合格率為78%。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全

（一）制定科室醫(yī)院感染管理責(zé)任書，每年與科室負(fù)責(zé)人主任及護(hù)

長簽定責(zé)任書。

（二）制定科室醫(yī)院感染管理手冊，要求科室根據(jù)手冊內(nèi)容開展院

感監(jiān)控管理并做好記錄，每季進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，每月進(jìn)行院感監(jiān)控自查，手冊每年一冊，年底上交院感科備檔。（三）及時下發(fā)相關(guān)要求、規(guī)定、規(guī)范及制度，要求科室組織。（四）每季及時向臨床一線反饋院感信息監(jiān)測報告。四、下一步計劃

XXX醫(yī)院感染管理科201*年11月9日

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201*年上半年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

一、上半年工作完成情況

1、遵循等級醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)，努力推進(jìn)醫(yī)院感染管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂和完善醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，對全體醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)；為了提高培訓(xùn)效果，先在全院集中進(jìn)行培訓(xùn)，然后到每個臨床科室逐一進(jìn)行院感相關(guān)知識和制度培訓(xùn)，并組織二次書面考查。通過反復(fù)強(qiáng)化督查以及對未掌握人員及時進(jìn)行重新培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，全面貫徹執(zhí)行等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，最終在等級醫(yī)院評審中院感相關(guān)知識和制度考核結(jié)果優(yōu)秀。

2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制交叉感染風(fēng)險。對全院各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生理論知識和實現(xiàn)操作培訓(xùn)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，更換不符合要求的水龍頭，在每一個水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。對每一位醫(yī)務(wù)人員（包括工友）洗手六步法進(jìn)行考查；在迎檢期間，每周對臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提高了醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生依從性，在等級醫(yī)院評審中，手衛(wèi)生實地考核結(jié)果優(yōu)秀。

3、大力加強(qiáng)重點部門醫(yī)院感染管理干預(yù)。多次召開相關(guān)器械商會議，要求所有器械商進(jìn)行對在我院使用的器械清洗質(zhì)量進(jìn)行承諾并簽訂責(zé)任書，加強(qiáng)了對外來器械清洗質(zhì)量監(jiān)督力度；啟動外來器械清洗質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測制度，外來器械的清洗質(zhì)量進(jìn)一步提高。進(jìn)一步加強(qiáng)對經(jīng)血傳播性疾病患者血液透析管理，嚴(yán)格專機(jī)透析，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)血透上下個患者之間血透機(jī)消毒，啟用治療車分區(qū)專用，使用一次性上機(jī)、下機(jī)包，改粉劑透析液為水劑透析液，盡最大可能降低了交叉感染的風(fēng)險。加強(qiáng)對新生兒科、ICU醫(yī)院感染管理，院感管理專職人員每天

對新生兒科、ICU等重點科室進(jìn)行院感管理檢查，及時督促醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)多重耐藥菌病例消毒隔離（盡可能采取單獨隔離無單獨隔離床位時嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離）和手衛(wèi)生。特別是強(qiáng)調(diào)接觸每一位患者前后進(jìn)行快速手消毒。

4、及時查詢多重耐藥菌感染病例，加強(qiáng)對多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對多重耐藥菌病例實行實時監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標(biāo)識，病歷首頁夾接觸隔離標(biāo)識，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，并對多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進(jìn)行消毒，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。

5、系統(tǒng)性目標(biāo)監(jiān)測上半年共監(jiān)測15167例，發(fā)生醫(yī)院感染247例，醫(yī)院感染發(fā)病率1.63%，Ⅰ類手術(shù)切口感染率為0.09%，符合衛(wèi)生部關(guān)于三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和控制指標(biāo)。

6、目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)省中心目標(biāo)性監(jiān)測要求，我們開展了ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染和中心靜脈置管感染和全院的手術(shù)切口感染監(jiān)測，上半年共監(jiān)測呼吸機(jī)使用床日數(shù)831，感染22例，每千日使用呼吸機(jī)感染率為26.47‰；監(jiān)測導(dǎo)尿患者床日數(shù)1864，感染4例，每千日導(dǎo)尿感染率為2.15‰；監(jiān)測中心靜脈置管床日數(shù)1065，感染4例，每千日中心靜脈置管感染率為3.76‰。

7、盡最大努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險上半年工作人員共發(fā)生銳器傷14例，及時為受傷工作人員提出處理意見，并盡最大努力提供必要的幫助，能通過注射特異性抗體或疫苗預(yù)防的盡力為他們聯(lián)系相關(guān)藥物，使暴露者能及時使用預(yù)防性藥物，努力降低醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。二、目前存在的問題:

1、部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍有待進(jìn)一步提高，部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不

足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有ICU、新生兒科和呼吸內(nèi)科，較差的科室有產(chǎn)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科2、五官、泌尿科、腫瘤科）。

2、院感管理重點部門、重點環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒科、ICU病人較多時，工作比較忙亂，手衛(wèi)生依從性明顯下降；血透室部分工作人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；感染科肺結(jié)核患者收治區(qū)域和非結(jié)核患者收治區(qū)域、醫(yī)護(hù)辦公區(qū)未嚴(yán)格隔離，給其他患者和醫(yī)務(wù)人員帶來感染肺結(jié)核隱患。三、下半年工作計劃

1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。

2、加強(qiáng)重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格控制新生兒監(jiān)護(hù)室和住院人數(shù)，患者較多時應(yīng)加快病人轉(zhuǎn)出，嚴(yán)格床邊隔離，努力降低交叉感染風(fēng)險，血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識，并制訂規(guī)范的上機(jī)、下機(jī)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行，院感科每周檢查督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患，院感管理人員要經(jīng)常下科室督促感染科醫(yī)務(wù)人員做好肺結(jié)核患者和非肺結(jié)核患者的分區(qū)工作，感染科每一位工作人員要及時將分區(qū)隔離門關(guān)閉，努力避免肺結(jié)核交叉感染。

3、繼續(xù)加強(qiáng)對手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質(zhì)量，努力提高全院手術(shù)器械清洗質(zhì)量，保障手術(shù)安全。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，院感管理人員每天對全院的多重耐藥菌進(jìn)行篩查，及時督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、

不能單間應(yīng)嚴(yán)格床邊隔離）、消毒（房間內(nèi)的所有物品每天嚴(yán)格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。

5、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。

6、進(jìn)一步完善日常系統(tǒng)性監(jiān)測（我院是省監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院），按照省中心統(tǒng)一部署，每月按時保質(zhì)完成各項監(jiān)測任務(wù)。

7、做好職業(yè)暴露的預(yù)防和控制工作，特別針刺傷的預(yù)防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強(qiáng)對使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生；在醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后，院感管理人員第一時間對針刺傷提出預(yù)防感染意見，幫助受傷者做好預(yù)防接種等相關(guān)事宜，盡最大努力降低因針刺傷感染各種傳染病的風(fēng)險。

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