201*年醫(yī)院感染管理科上半年工作總結(jié)

201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

在全院上下掀起“三好一滿意”活動(dòng)高潮中，在我院正在創(chuàng)二甲醫(yī)院之時(shí)，201*年上半年又在人們的不經(jīng)意中悄然逝去。在醫(yī)院感染管理過程中既做一名嚴(yán)格的管理工作者，又努力做好醫(yī)務(wù)人員的參謀和朋友，使我院院感管理工作不斷改進(jìn)。今年著眼于控制抗生素的管理，充實(shí)和提升了我院整體管理內(nèi)容和水平，今年上半年我們主要抓了如下工作：

一、鞏固院感三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、發(fā)揮骨干作用、管理制度化

醫(yī)院感染危機(jī)無時(shí)不在，通過健全的院感三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，能即刻反映和控制院感及傳染病的發(fā)生、發(fā)展。充分發(fā)揮三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及監(jiān)測員的骨干作用是保證醫(yī)院感染管理制度及各項(xiàng)措施落實(shí)重要因素。今年及時(shí)補(bǔ)充和調(diào)整了院感三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)成員，科室由副護(hù)士長和護(hù)士長一把手抓院感，加強(qiáng)了管理力量。

在制度建設(shè)做到了質(zhì)量有標(biāo)準(zhǔn)，考核有目標(biāo)，違規(guī)有獎(jiǎng)懲，月有檢查，季有總結(jié)，平時(shí)督查有反饋，步入了工作流程化、制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理軌道。每月月底配合護(hù)理部對全院院感質(zhì)量進(jìn)行大檢查。

堅(jiān)持每月一期院感管理簡報(bào)，對上月工作做總結(jié)，存在的問題，下步改進(jìn)措施及計(jì)劃，以及健康知識(shí)專欄。

二、部分高�？剖腋脑�，布局規(guī)范合理化

為了使部分高危科室布局進(jìn)一步規(guī)范合理，達(dá)到院感管理規(guī)范要求，協(xié)助供應(yīng)室完成了改建初步方案，讓供應(yīng)室區(qū)域劃分合理,真正發(fā)揮其供應(yīng)中心作用。與此同時(shí)，長期以來個(gè)別科室無菌技術(shù)操作不規(guī)范的現(xiàn)象得到了徹底糾正。三、狠抓環(huán)節(jié)管理、防止醫(yī)源性感染、杜絕醫(yī)療糾紛

1、根據(jù)衛(wèi)生部對內(nèi)窺鏡清洗消毒新的管理辦法，要求全院所有內(nèi)窺鏡操作人員按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行操作。下發(fā)胃鏡室限期整改通知。

2、堅(jiān)持了對新業(yè)務(wù)新技術(shù)以及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的跟蹤監(jiān)測和現(xiàn)場監(jiān)督，保證了醫(yī)療安全及新技術(shù)的順利開展。201*年上半年共開展介入治療例，顱內(nèi)碎吸例；血液透析例次，以上各項(xiàng)高危手術(shù)及治療無一例發(fā)生醫(yī)院感染，杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證了新業(yè)務(wù)新技術(shù)的順利開展和醫(yī)院的健康發(fā)展。四、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，實(shí)行人工干預(yù)，體現(xiàn)人性關(guān)懷科室在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)職業(yè)暴露卡給院感科，院感科對在工作中受到意外職業(yè)傷害的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了跟蹤觀察及人工干預(yù)，并建立了個(gè)人檔案資料。今年上半年共上報(bào)職業(yè)暴露5例，分別是腦科、婦產(chǎn)科、ICU、急診科、骨科各一例。未造成影響，保證了醫(yī)院工作的正常進(jìn)行。

五、實(shí)行了抗生素使用曲線管理等制度，有效遏制了濫用抗生素的不良勢頭

為了遏制濫用抗生素使用范圍、減少不合理使用抗生素給人群帶來的危害，我院采取了抗生素使用“三級(jí)”（院部、醫(yī)教部、科主任）、“三線”（抗生素分類）管理制、高檔抗生素科主任審批制、每月曲線統(tǒng)計(jì)制的管理制度，合理制定了抗生素分類使用比例，抗生素的曲線管理其數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、圖表清晰明確。各科抗生素特別是高檔抗生素的使用得到了有效控制，全院抗菌素的使用金額明顯下降，使用范圍日趨合理。六、醫(yī)院感染監(jiān)控情況

1、全年肌肉注人次1206，感染率為0；2、壓力蒸汽滅菌鍋，滅菌合格率100%；

3、五項(xiàng)微生物監(jiān)測合格率97%，其中空氣352份，合格率100%，物表181份，合格率99.8%1份不合格（泌外科），無菌物品合格195份，合格率98.5%3份不合格（骨科、泌外科、眼科），使用中消毒液204份，合格率100%；

4、無菌切口感染率0；

5、醫(yī)院感染發(fā)病人數(shù)8人，醫(yī)院感染發(fā)病率4%；漏報(bào)率1%（特殊細(xì)菌感染），均在國家規(guī)定范圍內(nèi)，無醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。七、堅(jiān)持了對醫(yī)療用品、消毒藥械的監(jiān)督與管理

1、嚴(yán)把消毒藥劑準(zhǔn)入關(guān)，對新購進(jìn)的戊二醛、“84”消毒液、碘伏等，進(jìn)行了監(jiān)督和監(jiān)測，對不合格產(chǎn)品一律退回廠家（20ml空針不能檢查是否漏氣），保證了消毒藥劑質(zhì)量。

2、開展的低溫等離子滅菌151鍋，可獨(dú)立包裝，合格率100%。

3、6月份底檢修全院消毒機(jī)，有九臺(tái)消毒機(jī)維修。紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測堅(jiān)持每兩月監(jiān)測一次，合格率100%。保證消毒質(zhì)量。八、進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療廢物的管理

1、堅(jiān)持了使用后一次性醫(yī)療垃圾回收毀形登記制，全國統(tǒng)一印發(fā)標(biāo)識(shí)的垃圾袋和使用了《醫(yī)療垃圾毀形登記本》，對個(gè)別科室不規(guī)范的行為給與了嚴(yán)厲批語和經(jīng)濟(jì)處罰（骨科、ICU）

2、由專職人員回收使用后一次性注射器、輸液器等一次性醫(yī)療垃圾公斤，并建立了帳冊備查《醫(yī)療污物轉(zhuǎn)運(yùn)處理登記本》。共計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療垃圾0.5億噸。無醫(yī)療垃圾被盜事件。九、院感培訓(xùn)及再職教育

1、舉辦新進(jìn)人員院感知識(shí)培訓(xùn)班1次，受訓(xùn)78余人。

2、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)《護(hù)理人員職業(yè)暴露與預(yù)防》及《手衛(wèi)生規(guī)范》，受訓(xùn)170余人。考試合格率90%，補(bǔ)考80分以上安排到科室。

3、對全院所有招聘人員、五年內(nèi)工作人員進(jìn)行了院感基本知識(shí)測試。合格率98%。

不足：

1、對多重耐藥菌知識(shí)了解不夠，警惕性不高；2、抗生使用有不規(guī)范現(xiàn)象；3、無菌技術(shù)操作原則有違規(guī)現(xiàn)象；4、科室打包不規(guī)范

5、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)，未節(jié)約成本用普通口袋裝垃圾口袋；6、院感科培訓(xùn)老職工少。

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201*年醫(yī)院感染管理控制工作總結(jié)

本年度在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，有醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科的積極協(xié)作下，能認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，根據(jù)衛(wèi)生部最新法律法規(guī)，及時(shí)修訂和完善管理制度及措施，從制度上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化院感控制意識(shí)，常規(guī)督導(dǎo)院感管理制度的落實(shí)，加強(qiáng)預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

一、重視醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)以及院感法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

1、按計(jì)劃了購買感染管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)文件匯編，及時(shí)修訂和完善管理制度及措施，并貫徹落實(shí)，提高處理和應(yīng)對能力。

2、院感科組織全院院感知識(shí)講課兩次，內(nèi)容是“醫(yī)院感染管理”“手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)”，科室每季度組織醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一次，并在科室醫(yī)院感染管理手冊中做好記錄。

3、對新入院職工和實(shí)習(xí)生分別進(jìn)行了院感知識(shí)崗前培訓(xùn)。二、修訂和完善醫(yī)院感染控制及監(jiān)控的網(wǎng)狀管理。（一）醫(yī)院感染控制管理

1、努力提高全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，切實(shí)控制醫(yī)院交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

1）在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，購進(jìn)手衛(wèi)生消毒液，要求各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)手衛(wèi)生制度，逐步提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

2）為了更好執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防由于手衛(wèi)生執(zhí)行力不夠造成的院內(nèi)感染，院感科按照《手衛(wèi)生執(zhí)行情況督導(dǎo)檢查表》定期或不定期下科室督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3）不定期對接觸患者前后醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行動(dòng)態(tài)采樣，1至10月共采樣173份，合格率為96%。不合格標(biāo)本分析原因是無規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，取指指間標(biāo)本不合格，經(jīng)落實(shí)七步洗手后重取標(biāo)本細(xì)菌個(gè)數(shù)結(jié)果為0。從手衛(wèi)生依從性質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)務(wù)人員對七步洗手操作不重視，要求科室加強(qiáng)七步洗手重要性的培訓(xùn)。2、做好多重耐藥菌的感染防控。

1）根據(jù)疾病的不同傳播途徑，完善相應(yīng)的隔離措施。2）在總務(wù)科的支持協(xié)助下，為各科室配置了隔離標(biāo)志。3）與檢驗(yàn)合作，發(fā)現(xiàn)病人檢出多重耐藥菌及時(shí)向科室發(fā)出多重耐藥菌防控通知書，并進(jìn)行跟蹤措施落實(shí)情況。3、管好醫(yī)療廢棄物，杜絕交叉感染。

1）協(xié)同相關(guān)部門嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品的使用、回收、儲(chǔ)存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運(yùn)送，定點(diǎn)儲(chǔ)存，專人保管運(yùn)送。

2）規(guī)范管理病區(qū)臟被服的存放及運(yùn)送。

3）在總務(wù)科的支持協(xié)助下病區(qū)更換了一批新的帶蓋垃圾桶，規(guī)范病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的管理，對醫(yī)療垃圾分類有了明顯的標(biāo)識(shí)。4）對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行專項(xiàng)檢查整治及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、盡最大努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1-11月醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生銳器傷18例，均能按照針刺傷工作流程

處置和上報(bào)，無一例發(fā)生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔離設(shè)備：

1）在血透室、婦科門診治療室、人流室、檢驗(yàn)室按面積要求配備了固定紫外線消毒燈，手術(shù)室配備了一臺(tái)空氣消毒機(jī)，使醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境空氣凈化效果更加完善，同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員以往來回拖動(dòng)紫外線架消毒的不便；1至10月份共收集了空氣采樣標(biāo)本共228份，合格率100%。

2）完善了供應(yīng)室外來物品、器械的管理，消毒物品放行及生物監(jiān)測追蹤的管理，購買生物監(jiān)測急查機(jī)一臺(tái)，對消毒滅菌物品起到有效的監(jiān)測放行依據(jù)，并配備清洗防護(hù)隔離用品，選用酶類洗劑，清洗質(zhì)量有了提高。

3）完善了胃鏡室器械的清洗、浸泡消毒設(shè)備。

（二）形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)狀管理，開展綜合性監(jiān)測項(xiàng)目包括發(fā)病率調(diào)查、漏報(bào)率調(diào)查、現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、消毒、滅菌效果監(jiān)測、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測、使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測、

紫外線消毒效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)醫(yī)院情況開

展目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)切口醫(yī)院

感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測。1、院感病例監(jiān)控：

1）要求各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，臨床確診有醫(yī)院感染病例后如實(shí)填寫感染病例登記表，明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)。

2）不定期進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查及病歷回顧性抽查以調(diào)查感染漏報(bào)率，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

3）及時(shí)評(píng)估、分析醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，定期總結(jié)、分析，并報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

4）及時(shí)分析科室院感率、及風(fēng)險(xiǎn)因素，將存在醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)的科室設(shè)為院感重點(diǎn)防控科室，提出整改并進(jìn)行監(jiān)督跟蹤整改落實(shí)情況。

5）1-10月發(fā)生醫(yī)院感染111例，其中上報(bào)院感例數(shù)110例，遲報(bào)院感例數(shù)17例，院感染率為1.5%，遲報(bào)率15.3%,漏報(bào)率0.9%；按各部位構(gòu)成比依次為，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、術(shù)口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔離監(jiān)測（1）對全院購入的一次性無菌用品資格進(jìn)行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械一次性無菌用品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，進(jìn)行微生物學(xué)抽檢。

（2）對消毒、滅菌藥械進(jìn)行定期不定期抽查監(jiān)督管理，1至10月對使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采樣9份合格率100%；血透室反滲機(jī)出入口水采樣51份，合格率為78%，血透室3月份多次取反滲機(jī)回出口水細(xì)菌個(gè)數(shù)在160-440間/CM，分析原因?yàn)檠�透機(jī)型管路為膠管，科室滅菌處理不足，存在細(xì)菌生長死角，與血透室共同參與整改并將問題報(bào)主管院長，要求進(jìn)行改造并要求科室應(yīng)加強(qiáng)血透機(jī)各管導(dǎo)的清潔保養(yǎng)，被免形成細(xì)菌滋生死角。對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。（3）分多種形式進(jìn)行消毒隔離檢查

1）開展科室每月進(jìn)行消毒隔離自查，并將情況記錄在科室院感手冊；院感消毒隔離小組每季對各科進(jìn)行消毒隔離檢查，院感科組織對各科消毒隔離進(jìn)行不定期抽查，將存在問題及時(shí)反饋，并跟進(jìn)整改情況。

2）本年度開展專項(xiàng)檢查2項(xiàng)，分別是人流室院感要求專項(xiàng)檢查及供應(yīng)室院感要求專項(xiàng)檢查，對存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

3）繼續(xù)跟進(jìn)201*年清潔衛(wèi)生專項(xiàng)檢查并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，本年度繼續(xù)跟蹤質(zhì)量情況，使病區(qū)清潔衛(wèi)生明顯改善。

4）規(guī)范病區(qū)清潔運(yùn)送員工工作的行為，嚴(yán)格要求不能帶薄膜手套按電梯及開關(guān)科室各類門把等用品，病區(qū)臟被服必須密封運(yùn)送，醫(yī)療垃圾規(guī)范存儲(chǔ)、運(yùn)送。

5）消毒隔離監(jiān)測1至10月共進(jìn)行物表采樣282份，合格率為99%，物表不合格標(biāo)本有2份，分別是18/1綜合科治療車細(xì)菌個(gè)數(shù)20/CM,整改后19/1復(fù)查細(xì)菌個(gè)數(shù)為0；24/1手術(shù)室無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個(gè)數(shù)1/CM，要求手術(shù)室與供應(yīng)室全面追逆同一批次物品，回收重新進(jìn)行滅菌處理，25/3追查其它批次無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個(gè)數(shù)為0；要求科室加強(qiáng)無菌物品的管理。

3、進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測，1至10月送檢標(biāo)本有975份，耐甲氧西林MRSA檢出率為0.54%，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌檢出率為0，其他多重耐藥菌檢出率為39.9%。

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，CDC到我院進(jìn)行兩次微生物監(jiān)測，符合要求及標(biāo)準(zhǔn)；我院1-10月份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本自行采樣979份，不合格20份，合格率98%；其中空氣合格率100%，物表合格率99%，消毒滅菌劑合格率100%，壓力蒸汽滅菌合格率100%，手衛(wèi)生合格率為96%，血透室反滲機(jī)出入口水合格率為78%。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全

（一）制定科室醫(yī)院感染管理責(zé)任書，每年與科室負(fù)責(zé)人主任及護(hù)

長簽定責(zé)任書。

（二）制定科室醫(yī)院感染管理手冊，要求科室根據(jù)手冊內(nèi)容開展院

感監(jiān)控管理并做好記錄，每季進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，每月進(jìn)行院感監(jiān)控自查，手冊每年一冊，年底上交院感科備檔。（三）及時(shí)下發(fā)相關(guān)要求、規(guī)定、規(guī)范及制度，要求科室組織。（四）每季及時(shí)向臨床一線反饋院感信息監(jiān)測報(bào)告。四、下一步計(jì)劃

XXX醫(yī)院感染管理科201*年11月9日

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