1、正 常 心 音

第一心音（S1）：

機制：因二尖瓣和三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張引起振動所致。其他如半月瓣的開放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動，以及心房收縮的終末部分，也參與第一心音的形成。

意義：第一心音標志著心室收縮（收縮期）的開始，約在心電圖QRS波群后0.02~0.04s。

特點：①音調(diào)較低；②聲音較響；③性質(zhì)較鈍；④占時較長（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清楚。

第二心音（S2）：

機制：主動脈瓣和肺動脈瓣的關閉引起瓣膜振動，對第二心音的產(chǎn)生起主要的作用。此外，房室瓣開放、心室舒張開始時心肌舒張和乳頭肌、腱索的振動，以及血流對大血管壁的沖擊引起的振動，也參與第二心音的形成。

意義：第二心音出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標志著心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。

特點：①音調(diào)較高；②強度較低；③性質(zhì)較清脆；④占時較短（持續(xù)約0.08s）；⑤在心尖搏動后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。

S1、S2鑒別：

正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時期以及與第一、第二心音間的時間關系。因此，辨別第一心音和第二心音具有重要的臨床意義。

辨別：①第一心音較長而音調(diào)較低，第二心音則較短而音調(diào)較高。

②第一心音與第二心音的間距較短，而第二心音與第一心音間的時間較長，即舒張期較收縮期長。

③第一心音與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)。不宜用橈動脈搏動來辨別第一心音，因為自心室排出血液的波動傳至橈動脈需一段時間，所以橈動脈搏動晚于第一心音。

④心尖部第一心音較強，而第二心音在心底部較強。

一般情況下第一心音和第二心音的辨別并不困難，但在某些病理情況下，如心率加快，心臟的舒張期縮短，心音間的間隔差別不明顯，同時音調(diào)也不易區(qū)別，則需利用心尖搏動或頸動脈搏動幫助辨別。如仍有困難，心底部尤其是肺動脈瓣區(qū)清晰的第二心音則有助于區(qū)分第二心音和第一心音，并進而確定收縮期和舒張期。

2、第三心音（third heart sound，S3）

機制：第三心音的產(chǎn)生可能系心室舒張早期血流自心房突然沖入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動所致。

意義：出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音后0.12~0.18s。

特點：①音調(diào)低；②強度弱；③性質(zhì)重濁而低鈍；④持續(xù)時間較短（約0.04s）；⑤在心尖部及其上方較清楚；⑥左側臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運動后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高使靜脈回流量增加時，可使第三心音更易聽到。第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽到，成年人一般聽不到。

3、竇性心動過速

成年人由竇房結所控制的心律其頻率超過100次/分稱為竇性心動過速，是最常見的一種心動過速，其發(fā)生常與交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)張力降低有關，可由多種原因引起。生理狀態(tài)下可因運動、焦慮、情緒激動引起，也可發(fā)生在應用腎上腺素、異丙腎上腺素等藥物之后。在發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時極易發(fā)生。

4、二 聯(lián) 律

頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；二聯(lián)律因其引發(fā)心律產(chǎn)生異常的起搏點位置不同，分為房性、交界性和室性3種。在心電圖上容易辯認，但聽診時難以區(qū)別。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮。

5、心房顫動

特點：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③脈率低于心率。

這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫時心房肌失去正常有節(jié)律而有力的收縮，取而代之為極為迅速、微弱而不規(guī)則的顫動（350~600次/分）。大部分心房下傳的激動在房室結內(nèi)受到干擾而不能傳至心室，即使下傳的激動也毫無規(guī)律，因而使心室收縮極不規(guī)則；心室舒張期長短不一，使心音強弱不等；有些弱的搏動心輸出量顯著下降，不能使周圍血管產(chǎn)生搏動或搏動過弱而不能觸及，從而發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。房顫可以是發(fā)作性的，但慢性持續(xù)性房顫更為多見，絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進癥等。

6、二尖瓣關閉不全

特點：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，響度在3/6級以上，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者音粗糙。

前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導；后葉損害為主者，雜音向心底部傳導。

可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前，導致第二心音分裂。

嚴重二尖瓣關閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音，由于舒張期大量血液通過二尖瓣口，導致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)、短促的舒張中期雜音。出現(xiàn)二尖瓣開瓣音者提示合并二尖瓣狹窄。問及亢進的肺動脈瓣區(qū)第二音者提示肺動脈高壓。

7、二尖瓣狹窄

特點：局限于心尖區(qū)的舒張中晚期低調(diào)、遞增型的隆隆樣雜音，左側臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進，呈拍擊樣；80%～85%的患者胸骨左緣第3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側聞及緊跟第二心音后，高調(diào)，短促而響亮的二尖瓣開瓣音，呼氣時明顯。為隔膜型狹窄瓣膜的主瓣葉（前瓣葉）在開放時發(fā)生震顫所致。

8、二尖瓣狹窄伴關閉不全

嚴重二尖瓣關閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音，由于舒張期大量血液通過二尖瓣口，導致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)、短促的舒張中期雜音。

9、主動脈瓣關閉不全

特點：主動脈瓣區(qū)有舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾時于胸骨左緣最明顯。雜音長短取決于反流量。輕度反流引起舒張早期雜音，隨反流加重逐漸變?yōu)槿�舒張期雜音。

主動脈瓣關閉不全的血液可形成功能性二尖瓣狹窄，在心尖部可于舒張中期聞及柔和的Austin Flint雜音，晚期可聞及S4和S3奔馬律。

10、主動脈瓣狹窄伴關閉不全

主動脈瓣狹窄的聽診特點：胸骨右緣第二肋間可聞及低調(diào)、粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型，第一心音后出現(xiàn)，收縮中期達到最響，以后減弱，主動脈瓣關閉（第二音）前終止。雜音向頸動脈及鎖骨下動脈傳導，有時向胸骨下端或心尖區(qū)傳導。雜音越長，越響，收縮高峰出現(xiàn)越遲，狹窄程度越重。

11、房間隔缺損

特點：

（1）胸骨左緣第二肋間可聽到2-3級有時達4級的收縮期吹風樣雜音，呈噴射型，為肺循環(huán)血流量增多及相對性肺動脈瓣狹窄所致，多數(shù)不伴有震顫。

（2）肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯分裂并增強，此種分裂在呼吸周期和Valsalva動作時無明顯改變（固定分裂）。

（3）在肺動脈瓣區(qū)可能聽到出現(xiàn)在雜音之前、第一心音之后的短促而高亢的肺動脈收縮噴射音。肺動脈壓顯著增高時亦可聽到由于相對性肺動脈瓣關閉不全而引起的舒張期吹風樣雜音，但少見。

（4）極少數(shù)患者在胸骨左緣下端三尖瓣區(qū)可聽到由相對性三尖瓣狹窄引起的隆隆樣舒張中期雜音。

（5）第一孔未閉型伴有二尖瓣關閉不全的病人，在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風樣雜音。

12、室間隔缺損

特點：

（1）位于胸骨左緣第3、4肋間的響亮而粗糙的全收縮期吹風樣返流型雜音，其響度常可達4～5級，常將心音湮沒，幾乎都伴有震顫。此雜音在心前區(qū)廣泛傳播。

（2）缺損較大的病人，發(fā)育較差，可有心臟增大，心尖搏動增強，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進與分裂，心尖區(qū)有舒張期隆隆樣雜音（相對性二尖瓣狹窄）。

（3）肺動脈顯著高壓的病人，胸骨左緣第3、4肋間的收縮期雜音減輕，但在肺動脈瓣區(qū)可能有舒張期吹風樣雜音（相對性肺動脈瓣關閉不全），第二心音亢進，有右至左分流時有發(fā)紺和杵狀指。

13、動脈導管未閉

特點：最突出的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個收縮期與舒張期，在收縮末期最響亮并伴有震顫，向左上及背部傳播。個別病人雜音最響位置可能在第1肋間或第3肋間。

14、心包摩擦音

機制：正常的心包膜表面光滑，且壁層和臟層之間有少量的液體起潤滑作用，因此兩層不會因摩擦而發(fā)出聲音。心包因炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著而變得粗糙，在心臟搏動時兩層粗糙的表面互相摩擦可產(chǎn)生振動。

特點：性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，聲音呈三相，即心房收縮-心室收縮-心室舒張均出現(xiàn)摩擦音，但有時只在收縮期聽到。心包摩擦音與心跳一致，與呼吸無關，屏氣時心包摩擦音仍存在。與心包摩擦音最易混淆的是胸膜摩擦音，后者受呼吸運動的影響，屏住呼吸可供鑒別。

心包摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣第三、四肋間最響，坐位前傾時更明顯。聽診器體件向胸壁加壓時，心包摩擦音可加強，而皮膚摩擦音則消失，這有助于與皮膚摩擦音鑒別。心包摩擦音常見于感染性心包炎（結核性、化膿性等），也見于非感染性心包炎，如尿毒癥性、腫瘤性、創(chuàng)傷性、放射損傷性、風濕性疾病和心臟損傷后綜合征（Dressler's syndrome），如急性心肌梗死等。

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