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信息資源訂購(gòu)服務(wù)協(xié)議書(精選多篇)

網(wǎng)站:公文素材庫(kù) | 時(shí)間:2019-05-22 06:16:22 | 移動(dòng)端:信息資源訂購(gòu)服務(wù)協(xié)議書(精選多篇)

第一篇:信息資源訂購(gòu)服務(wù)協(xié)議書

甲方:_________

乙方:_________

鑒于:乙方開通并運(yùn)營(yíng)著_________網(wǎng)(_________),并通過該網(wǎng)站向用戶提供有關(guān)工程機(jī)械商貿(mào)等方面的信息資源服務(wù);甲方同意依據(jù)本協(xié)議,接受乙方向其提供的專業(yè)有償信息資源訂購(gòu)服務(wù)。為此,甲、乙雙方訂立本協(xié)議如下:

第一條 信息資源訂購(gòu)服務(wù)

1.1 甲方要求乙方提供下述信息資源:(甲方在要求提供服務(wù)的欄目做出標(biāo)記)加入_________網(wǎng)(_________元/年);

1.2 本協(xié)議第1.1條所述的a類信息資源具體包括如下方面的內(nèi)容:

(1)查詢_________網(wǎng)所有在有效期內(nèi)的詢價(jià)單的詳細(xì)聯(lián)系方式;

(2)_________網(wǎng)供應(yīng)商欄目公司簡(jiǎn)介里的關(guān)鍵詞搜索比普通用戶優(yōu)先顯示;

(3)將配件供應(yīng)信息發(fā)布到_________網(wǎng)配件倉(cāng)庫(kù)欄目,同時(shí)自動(dòng)更新甲方網(wǎng)站配件查詢數(shù)據(jù)庫(kù);

(4)乙方免費(fèi)贈(zèng)送甲方以.com為結(jié)尾的國(guó)際域名、國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站一個(gè)。甲方網(wǎng)站制作內(nèi)容包括:精美flash首頁、公司簡(jiǎn)介、產(chǎn)品介紹、配件查詢數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)上反饋、聯(lián)系我們各一頁。

(5)_________網(wǎng)一級(jí)欄目首頁精美圖標(biāo)廣告宣傳壹年,不低于一個(gè)月的首頁公司名稱宣傳。

(6)整機(jī)代理商企業(yè),享受將您經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品及您的聯(lián)系信息免費(fèi)登陸整機(jī)市場(chǎng)欄目。

(7)二手設(shè)備供求商,自動(dòng)獲得在本網(wǎng)二手市場(chǎng)欄目發(fā)布二手設(shè)備供應(yīng)信息的權(quán)利;自動(dòng)成為本網(wǎng)認(rèn)證會(huì)員。

(8)查詢_________網(wǎng)機(jī)械詞典專業(yè)詞匯互譯功能,查詢企業(yè)大全欄目工程機(jī)械企業(yè)的詳細(xì)聯(lián)系方式;

(9)每周二、周五收到_________網(wǎng)電子郵件,郵件內(nèi)容含:工程機(jī)械行業(yè)新聞;有效的工程機(jī)械詢價(jià)單;最新的工程機(jī)械求購(gòu)供求信息;最新的工程機(jī)械求租信息;最新的工程機(jī)械整機(jī)招標(biāo)信息;

1.3 本協(xié)議第1.1條所述的b類信息資源具體包括如下方面的內(nèi)容:

(1)包含a類信息資源所指內(nèi)容;

(2)查詢所有在有效期內(nèi)的詢價(jià)單的詢價(jià)者的資料;查詢所有在有效期內(nèi)的報(bào)價(jià)單報(bào)價(jià)者的報(bào)價(jià)水平及聯(lián)系方式、單位介紹等;

(3)查詢_________網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析欄目所有內(nèi)容;

(4)免費(fèi)制作企業(yè)網(wǎng)站(10個(gè)網(wǎng)頁)、國(guó)際域名、100m網(wǎng)站空間各一個(gè)。

(5)_________網(wǎng)主頁企業(yè)名稱廣告宣傳不低于兩個(gè)月;

(6)_________網(wǎng)首頁圖標(biāo)廣告宣傳一個(gè)月;

(7)_________網(wǎng)兩個(gè)一級(jí)欄目精美圖標(biāo)廣告宣傳壹年。

(8)_________網(wǎng)供應(yīng)商欄目公司簡(jiǎn)介里的關(guān)鍵詞比其它用戶(包括a類會(huì)員)優(yōu)先顯示,可任選三個(gè)關(guān)鍵詞在搜索結(jié)果第一頁顯示。

(9)每周二、周五收到_________網(wǎng)電子郵件,郵件內(nèi)容同上。

1.4 乙方承諾:根據(jù)本協(xié)議,自乙方收到甲方支付的信息服務(wù)費(fèi)后的第二個(gè)工作日起,甲方即有權(quán)根據(jù)乙方向其提供的密碼,登錄_________網(wǎng),并享受為期_________年的有關(guān)服務(wù),其服務(wù)內(nèi)容詳見本協(xié)議第一條的規(guī)定。

第二條 信息服務(wù)費(fèi)

根據(jù)第1.1條的選擇,甲方在合同簽定后兩日內(nèi)一次性向乙方支付服務(wù)費(fèi)。

第三條 甲方的權(quán)利與義務(wù)

3.1 甲方依據(jù)本協(xié)議享有如下權(quán)利:

(1)在其如數(shù)支付了信息服務(wù)費(fèi)后,要求乙方在_________網(wǎng)上向其提供依據(jù)本協(xié)議其所訂購(gòu)的a類或b類信息資源;

(2)在協(xié)議期內(nèi)甲方有權(quán)享受乙方陸續(xù)為a類或b類會(huì)員推出的新服務(wù),享受購(gòu)買_________網(wǎng)其它服務(wù)_________折優(yōu)惠。

3.2 甲方根據(jù)本協(xié)議應(yīng)承擔(dān)如下義務(wù):

(1)未經(jīng)乙方事先書面同意,甲方不得以任何形式復(fù)制、散布、出售、出版、廣播、轉(zhuǎn)播其自乙方得到的信息資源。

(2)乙方向甲方提供的登錄密碼只供甲方使用,甲方承擔(dān)對(duì)密碼保密義務(wù)。

(3)甲方根據(jù)本協(xié)議第1.2(3)款的規(guī)定,在_________網(wǎng)上發(fā)布有關(guān)信息時(shí),甲方不得發(fā)布惡意的、不真實(shí)的、欺詐性的或易引起他人歧義的信息,且甲方應(yīng)對(duì)其所發(fā)布的所有信息的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性承擔(dān)一切責(zé)任。

第四條 乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1 乙方根據(jù)本協(xié)議享受如下權(quán)(本站向您推薦:WWm.hmlawpc.com)利:

(1)根據(jù)本協(xié)議第二條的規(guī)定,向甲方收取信息服務(wù)費(fèi)。

(2)________________________

4.2 乙方根據(jù)本協(xié)議應(yīng)承擔(dān)如下義務(wù):

(1)對(duì)甲方根據(jù)本協(xié)議第1.1條所指定的信息資源進(jìn)行組織、編輯;

(2)根據(jù)本協(xié)議第1.4條,按時(shí)向甲方提供密碼并開放其訂購(gòu)的信息資源。

第五條 協(xié)議的終止及爭(zhēng)議的解決

5.1 本協(xié)議自甲乙雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章之日起生效,有效期為_________年。

5.2 在執(zhí)行本協(xié)議中發(fā)生的與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果不能協(xié)商解決,甲乙雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提出仲裁。仲裁結(jié)果對(duì)雙方具有同等的約束力。

甲方(公章):____________

授權(quán)代表(簽字):________

_________年_______月____日

乙方(公章):____________

授權(quán)代表(簽字):________

_________年_______月____日

第二篇:信息資源訂購(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方:_________

乙方:_________

鑒于:乙方開通并運(yùn)營(yíng)著_________網(wǎng)(_________),并通過該網(wǎng)站向用戶提供有關(guān)_________等方面的信息資源服務(wù);甲方同意依據(jù)本協(xié)議,接受乙方向其提供的專業(yè)有償信息資源訂購(gòu)服務(wù)。為此,甲、乙雙方訂立本協(xié)議如下:

第一條 信息資源訂購(gòu)服務(wù)

1.1 甲方要求乙方提供以下信息資源,信息資源服務(wù)費(fèi)為_________元/年。

1.2 本協(xié)議第1.1條所述的信息資源具體包括如下方面的內(nèi)容:

(1)免費(fèi)加入企業(yè)大全;

(2)查詢_________網(wǎng)_________公司庫(kù)、企業(yè)大全及其它需收費(fèi)查看的內(nèi)容;

(3)將配件供應(yīng)信息發(fā)布到_________網(wǎng)供求信息欄目;

(4)_________網(wǎng)一級(jí)欄目首頁精美圖標(biāo)廣告宣傳。宣傳時(shí)間為_________年,具體內(nèi)容由甲方擬定;具體欄目由甲方指定并與乙方協(xié)商;

(5)定期收到_________網(wǎng)電子郵件,郵件內(nèi)容含:_________行業(yè)新聞;最新的_________信息;最新的_________信息;最新的_________信息。

1.3 乙方承諾:根據(jù)本協(xié)議,自乙方收到甲方支付的信息服務(wù)費(fèi)后的第二個(gè)工作日起,登錄_________網(wǎng),并享受為期壹年的有關(guān)服務(wù),其服務(wù)內(nèi)容詳見本協(xié)議第一條的規(guī)定。

第二條 信息服務(wù)費(fèi)

2.1 根據(jù)第1.1條的選擇,甲方在合同簽定后兩日內(nèi)一次性向乙方支付服務(wù)費(fèi)。

第三條 甲方的權(quán)利與義務(wù)

3.1 甲方依據(jù)本協(xié)議享有如下權(quán)利:在其如數(shù)支付了信息服務(wù)費(fèi)后,要求乙方在_________網(wǎng)上向其提供依據(jù)本協(xié)議其所訂購(gòu)的信息資源;

3.2 甲方根據(jù)本協(xié)議應(yīng)承擔(dān)如下義務(wù):

(1)未經(jīng)乙方事先書面同意,甲方不得以任何形式復(fù)制、散布、出售、出版、廣播、轉(zhuǎn)播其自乙方得到的信息資源。

(2)在_________網(wǎng)上發(fā)布有關(guān)信息時(shí),甲方不得發(fā)布惡意的、不真實(shí)的、欺詐性的或易引起他人歧義的信息,且甲方應(yīng)對(duì)其所發(fā)布的所有信息的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性承擔(dān)一切責(zé)任。

第四條 乙方的權(quán)利與義務(wù)

4.1 乙方根據(jù)本協(xié)議享受如下權(quán)利:根據(jù)本協(xié)議第二條的規(guī)定,向甲方收取信息服務(wù)費(fèi)。

4.2 乙方根據(jù)本協(xié)議應(yīng)承擔(dān)如下義務(wù):對(duì)甲方根據(jù)本協(xié)議第1.1條所指定的信息資源進(jìn)行組織、編輯。

第五條 協(xié)議的終止及爭(zhēng)議的解決

5.1 本協(xié)議自甲乙雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章之日起生效,有效期為_________年。

5.2 在執(zhí)行本協(xié)議中發(fā)生的與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果不能協(xié)商解決,甲乙雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提出仲裁。仲裁結(jié)果對(duì)雙方具有同等的約束力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

授權(quán)代表(簽字):_________ 授權(quán)代表(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第三篇:訂購(gòu)協(xié)議書

訂購(gòu)協(xié)議書

甲方:(下稱甲方)

地址:

聯(lián)系人:聯(lián)系電話:

乙方:(下稱乙方)

地址:

聯(lián)系人:聯(lián)系電話:

甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議條款,供雙方在執(zhí)行中遵守。

一、甲方訂購(gòu)乙方產(chǎn)品,訂購(gòu)產(chǎn)品如下(或附產(chǎn)品詳細(xì)清單): 品名:

單位:

數(shù)量(張):

單價(jià)(元):

金額小寫:元

總金額大寫:元

合計(jì):

二.質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),乙方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限:

1、符合國(guó)家部委辦頒布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證,并與雙方在訂單訂貨時(shí)或簽訂本協(xié)議時(shí)訂立的規(guī)格、質(zhì)量、顏色相同。

2、售后服務(wù)全國(guó)聯(lián)保,嚴(yán)格按照“國(guó)家三包規(guī)定”執(zhí)行。

3、若甲方在驗(yàn)收使用該產(chǎn)品過程當(dāng)中,該產(chǎn)品出現(xiàn)批次性單一質(zhì)量問題時(shí)(問題比率大于總購(gòu)買量的3%),乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行退換貨處理;若甲方使用產(chǎn)品批次性質(zhì)量問題達(dá)到5%以上,乙方應(yīng)就該產(chǎn)品進(jìn)行換貨或退貨處理。

三.履行方式和交貨地點(diǎn):

1、送達(dá)甲方指定收貨地點(diǎn),運(yùn)輸費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

2、甲方收貨時(shí)在交貨地點(diǎn)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定和樣本檢驗(yàn)商品的顏色及質(zhì)量。如果乙方提供的產(chǎn)品確有質(zhì)量問題,甲方有權(quán)利提出要求乙方負(fù)責(zé)給予更換。

3、乙方應(yīng)該提前一天通知甲方收貨人做好接貨準(zhǔn)備。

四、發(fā)票與單據(jù)

1、乙方應(yīng)依據(jù)雙方同意的單價(jià)和數(shù)量開據(jù)發(fā)票,并保證其發(fā)票的真實(shí)合法,并承擔(dān)因此而造成的法律責(zé)任。

2、甲方對(duì)所收的貨物必須出據(jù)收貨憑證,并注明收貨或破損情況,并于三天內(nèi)書面通知乙方。

五、貨款結(jié)算方式

1、雙方簽訂協(xié)議后,甲方預(yù)付人民幣元(¥.00元)作為定金;余款人民幣元正(¥.00元)在甲方收貨及乙方開具的發(fā)票后天付清給乙方。

2、乙方開戶行:用戶名:賬號(hào):

六、違約條款

1、甲乙雙方如有違反上述條款即為違約,違約方向守約方補(bǔ)償,因此而造成的損失由違約方承擔(dān)。

2、任何一方有違約和爭(zhēng)議不影響合同的其他條款執(zhí)行,除有爭(zhēng)議條款外,其他條款仍需執(zhí)行。

3、如雙方因不可抗力影響活動(dòng)執(zhí)行,應(yīng)由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí)向甲方當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾?qǐng)仲裁解決。

七、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽名蓋章后生效。

甲方(蓋章):乙方(蓋章):

代表(簽字):代表(簽字):

日期:日期:

第四篇:信息服務(wù)聯(lián)盟協(xié)議書

舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟協(xié)議書

為了推動(dòng)我市公共圖書館地方文獻(xiàn)工作的交流與合作,加強(qiáng)地方文獻(xiàn)工作隊(duì)伍的建設(shè)與發(fā)展、促進(jìn)地方文獻(xiàn)資源的利用與整合、形成具有我市特色的地方文獻(xiàn)資源共享服務(wù)體系、更便捷地開展全市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)工作,經(jīng)市、縣(區(qū))公共圖書館友好協(xié)商,組建舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟并共同簽定“舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟”協(xié)議書。

具體內(nèi)容如下:

一、遵守《舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟章程》,積極開展圖書館的地方文獻(xiàn)工作。

二、維護(hù)“舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟”的聲譽(yù)和合法權(quán)益;

遵守“舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟”制定的各項(xiàng)技術(shù)和業(yè)務(wù)規(guī)范。

三、發(fā)揮各成員館的館藏優(yōu)勢(shì),積極為其他聯(lián)盟成員館免費(fèi)提供館藏文獻(xiàn)資料,為聯(lián)盟成員館深入開展參考咨詢服務(wù)提供文獻(xiàn)保障。

四、積極推動(dòng)各成員館間地方文獻(xiàn)工作地區(qū)合作,特別是跨區(qū)域課題項(xiàng)目,以節(jié)省各館文獻(xiàn)資源、人力資源投入,具體合作方式由參與方協(xié)定。

五、成員館各自編輯的公益性信息產(chǎn)品,定期進(jìn)行交流與合作,提高二次文獻(xiàn)的利用率。各成員館應(yīng)合理使用信息產(chǎn)品,不得進(jìn)行有償服務(wù)。

六、積極宣傳“舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟”,承接企業(yè)信息服務(wù)項(xiàng)目,成員館自主條件不足可以與其他聯(lián)盟成員館合作,服務(wù)方式、內(nèi)容、收益等由參與合作方協(xié)定。

七、加強(qiáng)聯(lián)盟成員館地方文獻(xiàn)工作業(yè)務(wù)交流和培訓(xùn),交流相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),組織成員單位地方文獻(xiàn)工作人員的定向交流,提高全市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)的專業(yè)水平。

八、各成員館需指定一名專職或兼職地方文獻(xiàn)工作人員,完成“舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟”委托的各項(xiàng)工作及參考咨詢服務(wù);積極參加“舟山市公共圖書館信息服務(wù)聯(lián)盟”組織的各項(xiàng)活動(dòng)。

九、組建舟山市公共圖書館地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟委員會(huì)。設(shè)立主任委員1名,委員若干名。下設(shè)辦公室作為辦事機(jī)構(gòu),設(shè)立辦公室主任1名,成員若干名。辦公室設(shè)在舟山市圖書館,負(fù)責(zé)日常工作。委員會(huì)職責(zé)是:審議和修改聯(lián)盟章程;制定聯(lián)盟發(fā)展的方針、政策和規(guī)劃;審議工作報(bào)告,制定工作計(jì)劃;組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、研討地方文獻(xiàn)服務(wù)聯(lián)盟成員館信息資源的共建共享等工作,并督查成員館履行協(xié)議書情況等。

十、其它事宜

1、本協(xié)議各成員館各執(zhí)一份。

2、本協(xié)議未盡事宜,由聯(lián)盟委員會(huì)協(xié)商決定。

3、本協(xié)議自簽字之日起生效。

簽約單位:

舟山市圖書館定海區(qū)圖書館

普陀區(qū)圖書館岱山縣圖書館

嵊泗縣圖書館

第五篇:信息服務(wù)協(xié)議書

甲方:_________

乙方:_________

一、甲方權(quán)利和義務(wù):

1.甲方在收到乙方支付的款項(xiàng)后(入網(wǎng)費(fèi)大寫:_________/年),為乙方提供瀏覽網(wǎng)站_________類信息,限_________處瀏覽端口。服務(wù)期限從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

2.甲方免費(fèi)為乙方提供以下服務(wù)項(xiàng)目:

(1)免費(fèi)贈(zèng)送網(wǎng)站首頁文字鏈接廣告;

(2)免費(fèi)發(fā)布供求信息;

(3)熱線電話咨詢。

3.甲方如發(fā)現(xiàn)乙方將本網(wǎng)站所提供的用戶名和密碼泄露或?qū)⒈揪W(wǎng)內(nèi)容轉(zhuǎn)載第三方使用時(shí),有權(quán)暫停或終止其服務(wù),并保留追究因此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

4.甲方如認(rèn)為乙方在中國(guó)通用塑料信息網(wǎng)所發(fā)布或發(fā)送的信息,可能會(huì)對(duì)本網(wǎng)及其他用戶或有關(guān)第三方造成不良影響或損失,有權(quán)進(jìn)行修改或刪除。

5.甲方網(wǎng)站提供的各種信息以及會(huì)員資料等,僅供乙方參考和查閱,甲方對(duì)乙方利用網(wǎng)上信息進(jìn)行投資、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不承擔(dān)任何責(zé)任。

6.甲方網(wǎng)站若因自身技術(shù)原因造成乙方不能瀏覽信息時(shí),甲方應(yīng)以其它形式及時(shí)提供相應(yīng)服務(wù)。

二、乙方權(quán)利和義務(wù):

1.乙方應(yīng)向甲方繳納入網(wǎng)費(fèi)(人民幣:_________/年 ),乙方為_________類信息網(wǎng)員,期限從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

2.乙方應(yīng)認(rèn)真保管登錄甲方網(wǎng)站時(shí)需輸入的用戶名、密碼和其他相關(guān)的身份識(shí)別參數(shù),并對(duì)其保密工作負(fù)責(zé)。

3.乙方不得將自己專用的用戶名、密碼和各種機(jī)密資料泄露給第三方使用,如若發(fā)現(xiàn)甲方有權(quán)終止對(duì)乙方的服務(wù)。

4.甲方服務(wù)項(xiàng)目?jī)H供乙方內(nèi)部使用,不得將甲方網(wǎng)站內(nèi)容轉(zhuǎn)載給他人和單位從事以盈利為目的的經(jīng)營(yíng)活動(dòng),如若發(fā)現(xiàn),甲方有權(quán)終止對(duì)乙方的服務(wù)。

5.乙方在查求甲方網(wǎng)站時(shí),因個(gè)人技術(shù)原因所造成的損失甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

6.乙方可在使用期限內(nèi)瀏覽甲方網(wǎng)站內(nèi)容,因乙方自身原因未及時(shí)瀏覽或非人為因素及不可抗拒的自然災(zāi)害等原因造成乙方不能瀏覽,甲方不負(fù)責(zé)任。

三、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。自雙方簽字蓋章之日起生效。

四、附則:

1.合同未盡事宜,在附件補(bǔ)充,經(jīng)雙方簽字備案后與本合同具同等法律效力。因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可以通過經(jīng)濟(jì)仲裁機(jī)構(gòu)裁定。

2.如本合同中的任何條款無論因何種原因完全或部分無效或不具有執(zhí)行力,本協(xié)議的其余條款仍應(yīng)有效并且有約束力。

甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

授權(quán)代表(簽字):_________授權(quán)代表(簽字):_________

地址:_________ 地址:_________

郵編:_________ 郵編:_________

電話:_________ 電話:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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