第一篇：醫(yī)患協(xié)議書(shū)

醫(yī)患協(xié)議書(shū)

甲方：邵大夫精神病癲癇病診所，（黃崾峴村衛(wèi)生所）

乙方：精神病、癲癇病患者家屬：_________時(shí)間_________

尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系， 共同努力徹底成功治愈每一位精神病、癲癇病患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)

健康！

特定如下協(xié)議：

1：本所精神病，癲癇病患者來(lái)自四面八方，患者家屬屬于第一監(jiān)護(hù)人，對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，每位患者在接受治療用藥期間，由于患者家屬監(jiān)護(hù)不到位，若患者出現(xiàn)：逃跑、自傷、他傷、損壞它物等不可預(yù)料的事件發(fā)生，造成一切不良后果本所一概不負(fù)任何責(zé)任 。

2：每位患者在接受治療都需長(zhǎng)期服用抗精神病藥或抗癲癇藥，在正常用藥量范圍內(nèi)，服藥過(guò)程中若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如對(duì)患者肝臟、腎臟、心腦血管、胃，神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的損害，本所一概不承擔(dān)任何責(zé)任。

3：患者在服用藥物治療過(guò)程中，若患有其他疾病的治療時(shí)，要與其服用抗精神病藥抗癲癇病藥，要與其它藥物，先后分開(kāi)時(shí)間服用，每次服用間隔時(shí)間必須在兩小時(shí)以上，堅(jiān)決不能斷服或停服其抗精神病藥，不明白處可打電話(huà)咨詢(xún)本所。咨詢(xún)電話(huà)：13519048521邵大夫

4：在服藥期間每隔三個(gè)月或半年，復(fù)查一次肝腎功能，血常規(guī)心電圖等，必要的化驗(yàn)檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。

5：本所治療的精神病，都屬于慢性病，需要長(zhǎng)期服用藥物治療，服藥期間若患者患有其他疾病，如腦血管疾病或其他與本所無(wú)關(guān)系的疾病，請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院及時(shí)治療，若有心肌梗塞，腦血管以意外或其他造成突然死亡與本所無(wú)關(guān)。 6：患者必需按醫(yī)矚服用每一頓藥物，若監(jiān)護(hù)不到位，不按醫(yī)囑服用藥物，擅自加大藥量或藥品保管不善，使不知情者或小孩服用，或者患者多服或減量服用藥物，隨便停服藥物影響療效，誤服藥物，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。

7：在就診時(shí)患有其它疾�。�慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過(guò)敏性疾病）必須提前申明，以防萬(wàn)一，若不提前申明，隱瞞不說(shuō)者出現(xiàn)問(wèn)題后果自負(fù)。 本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

患者家屬簽字___________

_____ 年___月___日

第二篇：醫(yī)患協(xié)議書(shū)

甲方：_______________

地址：_______________

電話(huà)：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話(huà)：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2．甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專(zhuān)利配方藥”；

3．甲方不定期如實(shí)向乙方說(shuō)明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車(chē)，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線(xiàn)恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。

二．乙方責(zé)任

1．及時(shí)和如實(shí)反映病情；

2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

3．禁止飲用各種酒類(lèi)及使用激素藥物；

4．定時(shí)復(fù)查，合理營(yíng)養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時(shí)間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

第三篇：醫(yī)患和解協(xié)議書(shū)

協(xié)議書(shū)

甲方：張××，男，51歲，泰安市×××公司職工

乙方：××××醫(yī)院

甲方張××201*年3月15日因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物1個(gè)月入住乙方口腔科，診斷鼻咽癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸部腫物摘除術(shù)，并給予放療。后張××出現(xiàn)明顯視力下降、聽(tīng)力下降、頭疼等癥狀，甲方認(rèn)為與乙方放療不當(dāng)有關(guān)，要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。雙方因此發(fā)生爭(zhēng)議。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。

一、乙方支付甲方醫(yī)療費(fèi)（含今后醫(yī)療費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)（含今后護(hù)理費(fèi)）、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等各種損失共計(jì)×××元。 甲方委托×××領(lǐng)取以上款項(xiàng)。（或 乙方將以上款項(xiàng)匯入戶(hù)名為×××，號(hào)碼為×××××××的賬戶(hù)，即履行完以上付款義務(wù)）

二、乙方支付以上款項(xiàng)后，雙方的爭(zhēng)議即處理完畢。甲方自愿放棄該爭(zhēng)議的一切訴訟權(quán)利，雙方的爭(zhēng)議就此終了。）

三、雙方均知悉甲方以后治療與本爭(zhēng)議疾病或者相關(guān)疾病或者狀況的費(fèi)用，可能少于或者多于本協(xié)議確定的數(shù)額，甲方承諾不得因以后實(shí)際支出的費(fèi)用多于本協(xié)議確定的數(shù)額而再向乙方主張任何權(quán)利，乙方承諾不得因甲方實(shí)際支出的費(fèi)用少于本協(xié)議確定的數(shù)額而向甲方主張返還。

四、雙方放棄對(duì)本協(xié)議的撤銷(xiāo)權(quán)和變更權(quán)。

五、本協(xié)議簽訂之日起，雙方及其代理人、親屬、工作人員，不 - 1 -

得向包括新聞媒體在內(nèi)的第三方披露本爭(zhēng)議的內(nèi)容。

六、甲方違反本協(xié)議第二條、第四條、第五條規(guī)定的，無(wú)條件返還乙方依據(jù)本協(xié)議第一條支付的款項(xiàng)。

七、本協(xié)議一式份，雙方各持份。

八、本協(xié)議自雙方簽字或者蓋章生效。

甲方：

- 2 -年月乙方：日

第四篇：醫(yī)患糾紛處理協(xié)議書(shū)

醫(yī)患糾紛處理協(xié)議書(shū)

甲方：臨沭縣南古鎮(zhèn)侯宅子村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)人：吳興濤 乙方：吳書(shū)春，男，59歲，河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人

患者吳書(shū)春，男，59歲，河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人。因身體不適，于201*年6月13日到甲方就診，發(fā)現(xiàn)病人病情嚴(yán)重，值班醫(yī)生建議到上級(jí)醫(yī)院就診，病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療，后病情加重，雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡，雙方發(fā)生糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、因乙方（親屬）拒絕做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，本糾紛性質(zhì)無(wú)法認(rèn)定。甲方本著同情的態(tài)度，一次性補(bǔ)償乙方醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣28000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)捌仟元整），付款時(shí)間201*年6月15日1時(shí)。如此補(bǔ)償高于法定標(biāo)準(zhǔn)視為甲方自愿贈(zèng)予，低于法定標(biāo)準(zhǔn)視為乙方(親屬)主動(dòng)放棄。

二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結(jié)，雙方不得再有任何異議。乙方（親屬）以后不再提出任何無(wú)理要求，否則與甲方無(wú)關(guān)。

三、本協(xié)議雙方簽字后生效。

四、本協(xié)議書(shū)一式四份，甲乙雙方及見(jiàn)證人各執(zhí)一份，衛(wèi)生局存檔一份，具有同等法律效力。

甲方簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

乙方（親屬）簽字：

見(jiàn)證人：

二〇一四年六月十五日

第五篇：醫(yī)患承諾協(xié)議書(shū)

紅寺堡骨科醫(yī)院醫(yī)患承諾協(xié)議書(shū)

為了約束醫(yī)患雙方的行為，糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)要求，制定協(xié)議書(shū)。

患者承諾：

1、自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不給醫(yī)務(wù)人員送“紅包”和禮物，住院期間堡請(qǐng)義務(wù)人員吃飯。

2、服從醫(yī)囑，積極配合治療，尊重醫(yī)護(hù)人員，不向醫(yī)護(hù)人員提堡合理的要求。

3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)義務(wù)人員有索要“紅包”、物品、暗示病人請(qǐng)吃、亂收費(fèi)、亂檢查和亂用藥的，及時(shí)向醫(yī)院競(jìng)相反映和舉報(bào)。

承諾人（簽字）：

年月日

主管醫(yī)師承諾：

1、拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品，對(duì)患者饋贈(zèng)的錢(qián)物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，于24小時(shí)內(nèi)上交院紀(jì)檢小組。

2、介紹病人到其它單位檢查、治療、購(gòu)買(mǎi)藥品或介紹他人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備、器械等拒絕收取回扣或提成。

3、根據(jù)患者病情，合理用藥，合理檢查，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。

4、主動(dòng)向病人介紹病情和治療方案，執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

5、執(zhí)行患者住院“住院費(fèi)用清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，堡自立名目收費(fèi)。

6、禮貌接診、文明(更多請(qǐng)搜索：m.hmlawpc.com)待人、熱情服務(wù)、態(tài)度和藹、不推諉、頂撞和刁難病人。

自愿接受社會(huì)和患者的監(jiān)督。如違反以上承諾，自愿接受醫(yī)院和科室的 處罰。

承諾人（簽字）：

年月日

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