第一篇：手術協(xié)議書

對于斷指再植手術協(xié)議書

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節(jié)融合；

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

對于拇手指再造手術協(xié)議書

1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等

3，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

4，術中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除

7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；

9．術后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

11．術后再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀

對于皮瓣修復的手術協(xié)議書

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經(jīng)等

3，術中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間4，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

5．術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合

7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

對于骨折手法復位外固定協(xié)議書

1. 骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

2. 首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

3. 骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。

4. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。

5. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

6. 骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。

7. 骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

8. 雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

手外科骨腫瘤手術協(xié)議書

1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節(jié)形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發(fā)，需再次手術；

10，腫瘤復發(fā)或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手術協(xié)議書

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術中、術后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據(jù)情況改變手術方案。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷、手術部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。

17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

斷指再植手術

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

6、術后傷口感染。

7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術后手指外觀差。

10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

手外傷清創(chuàng)手術協(xié)議書

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

3、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

4、術后手壞死，需要二期手術切除。

5、術后傷口感染。

6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

7、神經(jīng)損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。

8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

甲床修補手術

1．術中因甲床挫傷嚴重以皮瓣修復創(chuàng)面；２．術后甲床壞死可能．

３．術后發(fā)生甲溝炎．

４．術后指甲生長畸形．

５．化膿性指頭炎可能．

６．手指疼痛可能

第二篇：手術協(xié)議書2

手 術 協(xié) 議 書

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術治療，在手術治療過程中會有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下：

1、 麻醉過敏引起意外死亡。

2、 因無心臟監(jiān)護儀和呼吸機，在麻醉手術過程中動物

突然發(fā)生心臟驟�；蚝粑�衰竭引起死亡。

3、 在術中因術部病變部位組織性質改變，引起的大失

血和其它原因引起的意外死亡。

4、 因病情復雜而遺留術后合并癥和某種后遺癥等。

5、 術后動物蘇醒，手術結束。術后護理由主人自理。 因手術具有極大風險，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會及時采取積極的搶救措施，，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫(yī)院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進行手術治療。

犬 （貓） 主：

獸醫(yī)院（蓋章）

年月日

第三篇：整形美容手術協(xié)議書

整形美容手術協(xié)議書

凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔細閱讀以下文字：

一，根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定，醫(yī)療機構應以“誠信”為原則，全面客觀地將治療的診斷、方案、可能并發(fā)癥及結果告知患者，充分尊重患者的知情同意權利，在者完全理解并同意的前提下施行手術與治療。

二，醫(yī)療機構應視患者為朋友，為患者提供最關心細致的醫(yī)療服務，盡一切力量做好手術和治療，為患者精心設計最適合其本人的最佳治療方案，術前為患者仔細考慮可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施，盡一切努力杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，力爭“做一個，好一個”，但醫(yī)療是具有高風險特征的特殊行業(yè)，因醫(yī)療水平、患者體質反應、未發(fā)現(xiàn)的疾病、感染甚至目前科學水平無法解釋的原因，任何手術、麻醉、特殊檢查、治療操作過程中及以后均可能發(fā)生并發(fā)癥和事先難以預料的情況，甚至危及生命。

三，對整容要有正確的心態(tài)

1 、整形美容手術與治療雖經(jīng)醫(yī)生盡了最大努力，但由于個人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，可能達不到雕塑、電腦制作或圖畫效果，不一定能滿足各自的要求，可能出現(xiàn)不理想和并發(fā)癥。治療的效果不能與別人相比。因為各人的條件是不同的。

2 、有些手術或治療須分期進行方能達到更好的效果，一次手術或治療不一定能解決問題。如乳房過小、不對稱者有時需要再次補充、調(diào)整；重瞼、隆鼻、眼袋、上瞼下垂等其他治療可能有不對稱、偏斜等，需要多次手術修正，并且不一定滿意。單次注射除皺、注射瘦臉本身效果只能維持3-12個月不等，并可能有皮膚發(fā)紅、暫時性眉下垂、表情僵硬、不對稱或其他反應。面部嫩膚、去斑、除皺、脫毛、疤痕不能達到完全糾正且須多次治療，方能達到并維持更好效果。

3 、在現(xiàn)行的醫(yī)療水平下，任何手術或治療均有一定的并發(fā)癥的可能（不是一定會發(fā)生，多數(shù)發(fā)生率很低，有些僅見于文獻報道）。萬一發(fā)生，醫(yī)生與患者應互相配合，努力將并發(fā)癥的后果減到最小。有時為達到更好效果或處理并發(fā)癥會帶來額外的手術、不便和痛苦，患者對此表示理解，并有相應的承受能力。

四、術前

1 、術前患者與醫(yī)生盡可能的溝通，將自己的要求、目的、期望告知醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況設計治療方案，并告知可能達到的效果、并發(fā)癥等。

2 、為了自己的安全，患者術前應告知醫(yī)生所有既往病史。尤其是精神異常（包括家族史）、疤痕體質、出血傾向、眼病、糖尿病、心臟病、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。應告知月經(jīng)期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手術史外傷史以及特殊藥品應用史（包括毒品、搖頭丸、止痛藥、安眠藥）過敏史。以免發(fā)生相應的并發(fā)癥。應取得近親屬的同意或理解，未滿18歲者須取得監(jiān)護人的同意。手術盡可能避開月經(jīng)期。

3 、患者應嚴格遵醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑）執(zhí)行。應按時就診。以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

五、術中

術前所擬治療方案已經(jīng)患者認可，在治療過程中可能視具體情況會有所改變、完善�；颊邔�這些改變理解并同意。

六、術后

1 、任何手術或治療都有恢復期（輕者1-3個月，重者半年以上）并因患者的年齡、體質、手術部位等情況不同而異，也可能兩側同時手術但恢復程度不一。手術后早期的腫脹變形青紫往往令人沮喪。即使早期反應過后也會發(fā)生不同程度的容貌改變�；颊邔Υ藨�有充分的心理準備，可能需一段時間來適應自己的“新容貌”，有信心承受來自他人的評論。只有堅持過這段“丑小鴨”演變的難關，成為天鵝般美麗的喜悅才會到來。

2 、患者手術前后視需要照相。醫(yī)療機構應嚴格保護其隱私。醫(yī)療機構應根據(jù)有關規(guī)定選作學術交流或資料使用。

3 、術后注意：包扎、制動與清潔：眼部手術后一般包扎24小時（可以看見東西），以減少出血與腫脹；腋臭手術后包扎48-72小時換藥；隆乳手術5天不能沾水，隆乳術后不能進行劇烈的胸部運動，如打網(wǎng)球，游泳等。傷口用氯霉素、潔霉素或林可霉素眼藥水清洗，保持潔凈。術后可能有輕度腫脹、傷口出血、青紫淤斑發(fā)黃、不對稱、疼痛不適、流淚、緊繃等現(xiàn)象，隨時間延長會逐漸好轉。如眼部術后2—3天腫脹明顯，以后會逐漸消退。傷口、針眼會有少量出血。術后手術部會有輕度疼痛不適壓迫緊繃牽拉感等，但不會有劇烈的疼痛（一般不需用止痛藥）。術后皮膚青紫、發(fā)黃約12—14天可消退。可能球結膜（眼白）有少量發(fā)紅充血。雙眼皮術后1—2周內(nèi)顯得比較寬，以后會逐漸變窄，約1—6個月即可自然（過早恢復自然，以后雙眼皮可能變得過窄成為內(nèi)雙）。眼袋術后腫脹約5—7天即可消退，下瞼短期內(nèi)可能有輕度外翻，以后會逐漸恢復，拆線后可能有點紅印，以后多會消失。隆鼻術后傷口1—2天內(nèi)有少量出血，腫脹2—3天后開始逐漸消退，術后短期內(nèi)可能顯得偏高，特別是鼻根眉間部，以后逐漸退腫變低，約2—4周基本自然，6—12個月基本定型（此過程已不易察覺）。因各人的體質不同而恢復期會有所不同。手術后最好用冷敷。

七、生活習慣

手術前后最好不抽煙喝酒，抽煙喝酒容易出血，腫脹時間長。飲食上基本不用忌口，不忌醬油等深色食物，但以清談為好，少食辛辣海鮮。頭面部手術睡覺時枕頭墊高一點利于消腫。一般眼鼻手術不要求過度臥床，適度活動有利于恢復。

八、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對策（可能超過以下范圍，不可能一一列舉。）

1 ．出血、血腫、血清腫、積液或出血引起的青紫（會消退）、感染、栓塞等。2 ． 感染。局部或全身性的感染。

3 ．疤痕增生、加長。疤痕多數(shù)會逐漸消退、淡化。因體質不同而不同。有條件或有疤痕傾向者手術后可用抗疤痕藥物作為預防或治療。

4 ．術后外形不理想、不滿意、不對稱，可能達不到想象中的效果或無原因的不喜歡�？赡苡须p眼皮寬度不一樣、眼袋大小不一、鼻假體偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。有的可以修正，有的需要等待一段恢復期穩(wěn)定后再修正，有的不能再修正，雙方對此達成共識。人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不對稱，手術時醫(yī)生將盡力予以矯正，但有時做不到絕對的對稱，患者表示理解。醫(yī)生將根據(jù)情況盡可能滿足患者的要求，不能達到要求時向患者做耐心說明。

5 ．有些治療可能會留下色素沉著現(xiàn)象（皮膚發(fā)暗）。如激光、高頻、射頻、磨削、手術等，絕大多數(shù)可消退。消退期快者1-3個月，慢者6個月以上。因各人體質不同而異。6 ．極少情況下，某些手術可能會造成神經(jīng)肌肉損傷。如眼部上瞼提肌、神經(jīng)損傷、面部面神經(jīng)損傷、感覺神經(jīng)損傷等。造成可能后果有：上瞼睜不開，額部抬不起來，面部不能活動，感覺異常如麻木、疼痛等，乳房手術可能有感覺異常。好在絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉損傷是可以恢復的。

7 ．皮膚壞死，一般不會發(fā)生。少數(shù)皮下剝離、皮瓣、植皮、張力過大時罕見。

8 ．罕見并發(fā)癥和意外，有的僅見于文獻報道，例如眼部、面部手術出現(xiàn)失明，面部手術出現(xiàn)面神經(jīng)、腮腺導管損傷。脂肪抽吸出現(xiàn)脂肪栓塞（有生命危險），脂肪或其他物質注射后失明、生命危險等。缺血或其它原因的皮膚、器官壞死。麻藥或其它藥物過敏或反應等（有生命危險），治療過程中或前后或不明原因出現(xiàn)心、腦、肺、腎、血管意外（有生命危險），以目前的醫(yī)療水平尚無法事先預料。

9 ．腫塊、囊腫、痣、疣、瞼黃瘤、色素、疤痕、腋臭、脫毛、紅血絲、嵌甲、足拇外翻等疾病治療后有復發(fā)或不能根除的可能。

10 ．麻醉意外：患者治療多數(shù)必須在麻醉下進行。目前麻醉多較安全有效，正常麻醉未發(fā)現(xiàn)影響智力、記憶力的情況。局部麻醉在打針時會有疼痛感。極少有人可能出現(xiàn)麻藥過敏、過量而發(fā)生意外甚至生命危險。

11 ．植入物：整形整容有時必須有植入物。如隆鼻、隆下巴、隆太陽穴、隆乳、各種凹陷、皺紋充填。非自體的植入物有可能出現(xiàn)排異反應及其他未知的問題，醫(yī)生與患者都難以預測，因各人體質而異。如若發(fā)生，可能表現(xiàn)為紅腫、滲液、破潰、感染或其他反應，可能造成皮膚壞死、瘢痕、外形改變、不對稱等。可能需經(jīng)多次處理或取出。即便為自體組織移植如脂肪、皮膚、神經(jīng)、骨、軟骨等也可能發(fā)生壞死排出，繼發(fā)感染、畸形等。

12 ．有的并發(fā)癥可引起或包含其它損害，如植入物發(fā)生排出可引起感染、組織壞死、疤痕畸形；骨關節(jié)及周圍手術后關節(jié)動度差、神經(jīng)損傷包含肌肉不能活動、萎縮或感覺異常，而感覺異常又包含感覺缺損、感覺過敏、麻木、刺痛、不適等等等等，在此不可能祥述。13 ．疼痛：手術或治療或多或少會有疼痛，因手術類別、部位及個人的耐受力而異，一般手術的當天最重，以后逐漸減輕。很少的人術后較長時間會有疼痛不適感，尤其是天氣變化或勞累時明顯。

14 ．精神因素在治療中起重要作用，有的人不能承受他人的評論，有的人要求過于完美，有的人要求達到想象中的效果，反復要求修改，有的人想恢復年輕時的樣子，有的人想做成某人的形象，有的人不能等待恢復時間，有的人手術效果達到目的但總感到不理想，甚至沒有原因的不喜歡，要求修改或復原。如前所述，目前美容手術不能達到雕塑、畫圖、電腦制作的效果，有些手術可以復原，有些手術不能恢復，患者術前須有充分地精神準備。防止或減輕并發(fā)癥不僅需要醫(yī)生的努力，患者及陪護者也起很重要的作用。患者及陪護者應嚴格遵守醫(yī)囑，不能擅自去除包扎、不清潔傷口、不按時隨診。應保持良好的生活習慣，術前術后不吸煙、不飲酒、不熬夜。有時同樣的治療有人效果很好，有人出現(xiàn)了并發(fā)癥。選擇正規(guī)的醫(yī)療機構及口碑良好的醫(yī)生是安全整容的重要保障。就吳博士個人經(jīng)驗而言“整容最大的風險在于如何安然度過恢復期”。事實上，在醫(yī)生和患者的共同努力下，真正并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的，有些僅見于文獻報道。即使萬一發(fā)生不良并發(fā)癥，積極予以處理，盡可能減少并發(fā)癥給患者造成的痛苦�；颊咭粤己玫男膽B(tài)配合并發(fā)癥的處理，沒有患者的配合，可能造成后果加重。醫(yī)患雙方對此達成共識，目的一致將并發(fā)癥發(fā)生的可能性或危害減至最少。

第四篇：腹腔鏡手術協(xié)議書

腹腔鏡手術協(xié)議書

科別床號住院號

姓名性別年齡

入院日期手術日期

術前診斷

手術必要性

擬施手術:手術者1．2．3． 麻醉方式 :

術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1.麻醉意外

2.術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1） 術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉開腹。

3． 術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4.術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。

5．其他。

以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關系：

病員簽名：

醫(yī)師簽名： 意見： 意見：

第五篇：動物麻醉手術協(xié)議書

龍川動物醫(yī)院

動物麻醉、手術協(xié)議書

醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院聯(lián)系電話：13750230508以下稱為甲方

患方：寵物主人聯(lián)系方式聯(lián)系地址：身份證號碼以下稱為乙方。

寵物品種寵物名體重性別毛色

年齡免疫情況

以往病史

由于乙方的寵物所患病癥（系初診結論），根

據(jù)治療需要，要進行手術治療，根據(jù)乙方要求及甲方

治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，

手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實

回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫(yī)療費人民幣元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。

五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全

保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置

該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、

出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪

可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經(jīng)主人要求對其進行

相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上

風險！同意手術請您簽字！本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方乙方

年月日年月日

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