第一篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于201*年11月6日在我院做骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于201*年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類(lèi)藥物等治療，于201*年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過(guò)早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)201*年12月7日至201*年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

201*年6月10日

第二篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)格式

1.申請(qǐng)標(biāo)題;

2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;

3.住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

4.提出要求;

5.落款(供參考)。

索賠申請(qǐng)書(shū)范文

保單號(hào)碼：

受文者：保險(xiǎn)股份有限公司

主 旨：向 貴公司投保之進(jìn)/出口貨物發(fā)生損失，敬請(qǐng)惠予理賠。

說(shuō) 明：一‧本公司自 港，進(jìn)/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請(qǐng)依保險(xiǎn)契約惠予理賠。

二‧前項(xiàng)損失共計(jì)損失 元茲計(jì)算如后：

叁‧隨函檢附有關(guān)之索賠文件如(左打 ○ 者 )

(○)保單正本 original policy 乙份

(○)提單正反面影本 bill of lding 乙份

(○)商業(yè)發(fā)票 commercial invoice 乙份

(○)裝箱單packing list 乙份

( )公證報(bào)告 survey report 乙份

(○)事故證明單/異常報(bào)告表 damage report/exception note 份

( )予運(yùn)送人之損失通知函及其回函 coprespondences exchanged m.hmlawpc.com)保險(xiǎn)金責(zé)任：

（一）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類(lèi)似的武裝叛亂期間；

（二）被保險(xiǎn)人從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；

（五）被保險(xiǎn)人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；

（六）被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。

第四篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)

______________________：

201*年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺(tái)運(yùn)輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開(kāi)飄(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在上海收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)陳列柜臺(tái)已經(jīng)破損嚴(yán)重已無(wú)法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運(yùn)，而貴公司沒(méi)按客戶要求產(chǎn)生柜臺(tái)損壞無(wú)法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺(tái)費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

共計(jì):_________

以上是本人的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺(tái)送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復(fù)完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

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201*年12月6日

第五篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)

201*年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號(hào)是a3016）通過(guò)零擔(dān)運(yùn)輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運(yùn)單號(hào)是：38194311。此貨于201*-05-06到達(dá)宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗(yàn)收貨時(shí)發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場(chǎng)拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實(shí)后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時(shí)完好無(wú)缺。經(jīng)貴司核實(shí)后，此現(xiàn)象是由于貴司在運(yùn)輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任�，F(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：a3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價(jià)：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費(fèi)：20元

合計(jì)：555.8元

以上是我司最低要求，請(qǐng)貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買(mǎi)19支（57米）a3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

201*-5-14

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