北京市____________人民法院：

　　委托人： ，性別 ，民族： ，身份證號碼： 工作單位： ，住址： 。

　　委托人： ，性別 ，民族： ，身份證號碼： 工作單位： ，住址： 。

　　受委托人： ，職務： ，工作單位：，電話： ，郵政編碼：。

　　受委托人： ，職務： ，工作單位：電話： 。

　　現(xiàn)委托上列受托人在我與 糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為： 項。

　　1.代為代為一審訴訟、代為調解。

　　2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。

　　3.代為提出申請執(zhí)行、簽收執(zhí)行法律文書。

　　委托人：

　　二〇一四年 月 日

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